餐饮服务单位自查表

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1、餐饮效劳单位自查表( 年 月 日)企业名称：盖公章法定代表人：生产地址：许可证编号：检查工程序号检查内容企业自查结果监管部门核查结果主体资格1许可证合法有效。符合 不符合符合 不符合2无转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为。符合 不符合符合 不符合3经营地址、经营范围与许可经营工程一致，无超范围经营现象。符合 不符合符合 不符合4原许可经营条件未发生变化或者发生变化后按规定进行了相应的变更或者报告等。符合 不符合符合 不符合5在显著位置摆放或者悬挂许可证。符合 不符合符合 不符合6按规定对量化分级管理等级进行公示并落实食品平安状况“外置化。符合 不符合符合 不符合组织制度7建立食品平安第一

2、责任人的责任制，并落实到位，明确各环节、各岗位从业人员的责任。符合 不符合符合 不符合8有食品平安管理机构并配备专职或兼职食品平安管理人员。符合 不符合符合 不符合9制定从业人员健康体检和培训考核、食品平安自查自检、食品经营过程与控制、场所及设施设备清洗消毒和维修保养、索证索票和进货查验、食品贮存管理、废弃物处置、食品添加剂管理、突发事件应急处置等食品平安管理制度。符合 不符合符合 不符合10对外承包经营性质的食堂等制定准入要求，并催促承包人落实各项食品平安管理制度。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项人员管理11从业人员持有有效健康体检及培训考核合格证明。符合 不符合符合 不

3、符合12建立从业人员健康档案。符合 不符合符合 不符合13食品平安管理人员有效履职，定期对单位内部食品平安管理情况进行自查。符合 不符合符合 不符合14执行从业人员培训制度并建立培训档案。符合 不符合符合 不符合15执行从业人员晨检制度。符合 不符合符合 不符合16及时调离患有有碍食品平安疾病的职业禁忌人员。符合 不符合符合 不符合17从业人员个人卫生符合根本要求穿戴洁净的工作衣帽，戴口罩；不留长指甲、涂指甲油、戴戒指等；不在加工场所吸烟；无手部破损、发热等带病上岗情况。符合 不符合符合 不符合采购储存18食品及原料、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票齐全。符合 不符合符合 不符合19按要求

4、落实进货查验制度并做好台账记录。符合 不符合符合 不符合20中型以上餐饮单位、学校食堂、中央厨房、集体用餐配送单位参加食品平安电子追溯平台并正常使用。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项21严格执行“禁散规定，无购进使用散装酱油、醋、食用油行为。符合 不符合符合 不符合22未采购使用国家明令禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂、食品相关产品。符合 不符合符合 不符合23食品库房与非食品库房分设，食品库房未放置有毒、有害物品。符合 不符合符合 不符合24食品库房放置的食品分类分架,并离地离墙250px以上贮存，通风防潮防鼠。符合 不符合符合 不符合25冷冻藏冰箱柜符合生熟食

5、品分开、肉类与蔬菜、水产品分开存放。符合 不符合符合 不符合26开展定期检查与清理，库房无过期变质、腐败变质、标识不合格等不符合要求的食品及原料。符合 不符合符合 不符合经营场所与行为27实施“明厨亮灶应采用透明隔断或视频传输等方式展示后厨关键场所的加工过程工程，接受消费者监督。符合 不符合符合 不符合28加工经营场所干净、整洁、卫生墙壁、天花板、门窗、地面、操作区等加工经营场所整洁卫生，排水沟通畅，“三防措施落实。符合 不符合符合 不符合29流程布局合理食品处理区按照原料进入、原料处理、加工制作、成品供给等生进熟出的单一流向进行合理布局，防止食品在存放、操作中产生交叉污染。符合 不符合符合

6、不符合30设施设备有效运转，冷藏冷冻设施、工用具、操作台、洗手消毒设施、供水设施、通风排烟设施、采光照明设施、防尘防鼠防虫设施、废弃物暂存设施等充足，且能正常运转。符合 不符合符合 不符合31未使用过期、变质等不符合食品平安标准及法律法规禁止生产经营的食品及原料。符合 不符合符合 不符合32无超能力接待问题。符合 不符合符合 不符合33加工操作过程符合要求无生熟食品混放、加工工序倒置、违法添加非食用物质、加工食物未烧熟煮透，中心温度低于70、剩余食品不回锅加热等符合 不符合符合 不符合34生食类、冷食类食品和裱花蛋糕类食品在专间加工制作，专间满足条件要求专间为独立封闭空间，内无明沟，地漏带水封

7、；墙壁专间墙裙铺设到顶；专间入口处应设置独立的洗手、消毒、二次更衣预进间或设施；设置独立的空调设施、工具清洗消毒设施、专用冷藏设施和非手动开盖废弃物容器，配备与专间面积相适宜的空气消毒设施、环境温度计；专间内操作台面、工用具存放设备、货架等应为不锈钢等易于清洁的材质；设置可开闭式食品传递窗口。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项35专间内温度保持在25以下。符合 不符合符合 不符合36专间内操作台面、工用具及空气杀菌等做到每班消毒，各项记录详细完整。符合 不符合符合 不符合37蛋糕类制品不含裱花蛋糕、自制饮品持续满足许可条件在专用操作场所加工制作，或设置与其他场所的物理隔断；场

8、所内无明沟，地漏带水封；设置工具清洗消毒设施和专用冷藏设施；入口处设置洗手、消毒设施。符合 不符合符合 不符合38餐厨废弃物签订餐厨废弃物处理协议；索取餐厨废弃物回收单位或个人的有效资质证明或身份证明；落实日产日清制度并记录。符合 不符合符合 不符合39运输食品的工具与设备设施保持清洁。符合 不符合符合 不符合清洗消毒40餐饮具清洗消毒有场所和设施符合要求大型以上餐饮效劳单位、学校食堂、集体用餐配送单位及中央厨房实施物理消毒；中型餐饮使用物理消毒的设置至少2个以上专用水池，采用化学消毒的至少设3个专用水池；各类水池以明显标识标明其用途。符合 不符合符合 不符合41化学消毒使用的消毒剂有效并符合

9、相关标准，按规定剂量等标准配置消毒溶液，消毒水池内壁有水面高度标志线。符合 不符合符合 不符合42严格执行洗消保洁程序，设置专供存放消毒后餐用具的结构密闭并易于清洁且满足需要的保洁设施，且标识明显，洗消各项记录完整 。符合 不符合符合 不符合43未使用抹布和任何不洁用具对消毒后的餐具进行擦拭，不存在“一盆水、一块布清洗消毒餐饮具的现象，不存在餐饮具过早摆台现象。符合 不符合符合 不符合4410人以上包厢配备消毒柜且能正常使用。符合 不符合符合 不符合45使用一次性和集中式消毒的餐具有相应的检验合格证明。符合 不符合符合 不符合食品添加剂46食品添加剂做到“五专专人采购、专人保管、专人领用、专人

10、登记、专柜保存管理。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项47食品添加剂按要求进行备案和公示。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项48无超范围、超剂量使用食品添加剂现象。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项49食品添加剂的使用准确计量并详细登记。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项食品留样50留样设施设备符合要求单位食堂、集体用餐配送单位、中央厨房以及一次性聚餐人数达100人以上的餐饮效劳经营者，配备专用留样设施设备。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项51执行食品留样制度且做到所有成品品种留样。符合 不符合不适用合

11、理缺项符合 不符合不适用合理缺项52食品留样符合要求留样数量100克以上，冷藏存放48小时以上。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项网络经营53具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项54在网站首页醒目位置公开其营业执照、经营许可证信息，并标明外送范围和送达时间；经营范围应与经营许可证的范围一致，送餐品种无冷菜、生食、裱花蛋糕等高风险品种。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项55选择距离较近并可短时送达的客户送餐，使食品可在加工完成后2小时的平安时限内食用；送餐容器和包装清洁、完好，确保送餐过程食品不受污染；送餐人员取得健康合格证明。符合 不符合不适用合理缺项符合 不符合不适用合理缺项自查情况 项不符合；“不符合项整改到位时间： 年 月 日不符合项说明及整改措施可另符整改报告：自查人员签字： 企业负责人签字：自查时间：年月日核查处理情况核查情况及结论：依法处理和记分情况： 核查人员签字： 核查时间：年月日