某某县医院二甲复审申报书

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1、医院简介某某医院始建于1940年2月，目前已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健和康复于一体的二级甲等综合性医院，是联合国世界卫生组织命名的“爱婴医院”和卫生部国际紧急救援中心认定的“卫生部国际紧急救援中心网络医院”，是安徽医科大学、皖南医学院、安徽中医学院、安徽中医药高等专科学校的教学医院，是南京市第一医院集团医院，是全县各类医疗保险定点医院和转诊医院和某某交通事故（定点）救治医院。某某医院总院位于县城中心桃花潭东路，拥有一所妇产儿童医院分院，全院占地43亩，建筑面积3.9万平方米，现有在岗正式及聘用职工700余名，高、中级医师1 50余名，编制床位499张,设有临床、医技和职能科室共

2、52个，年门诊量28.5万人次，年住院病人1.8万余人；正在建设中的某某医院扩建项目新址位于县城桃花潭西路，占地100亩，总建筑面积7万平方米，可开设床位700张，建成后将是一所环境优雅、条件优越、设施现代化的综合性医院。某某医院拥有先进的层流净化手术室和配置规范的ICU病房，配备了国内外先进的西门子核磁共振(MR)和双排螺旋CT机、数字化x线成像系统(CR、DR)、内窥镜系列、彩超系列、检验系列和高压氧舱等100余台（套）高新科技设备，有效地保障了各科开展临床诊疗活动。急诊科加入宣城市120医疗急救联动网络，是全市120急救分站，绿色通道畅通无阻。医院坚持“院有重点、科有特色、人有专长”的发

3、展方针，注重引进新技术、新项目，现开设有外科微创治疗科、南京市糖尿病防治分中心某某分中心、南京市第一医院重症医学科某某分中心、肿瘤治疗科等专业治疗科室；根据临床需求开设有心血管、高血压、糖尿病、神经内科、呼吸、消化、宫颈疾病、中医伤骨科、颈肩腰腿痛、不孕不育等专科专病门诊，并根据本地实际情况，开展有先进且适宜的诊疗技术，1999年就率先在全市利用电视腹腔镜进行胆囊切除术，现已开展万余例。秉承“科技兴院、人才兴院”的精神，某某医院高度重视引进高学历人才和培养人才。吸引高层次人才来院工作，每年选派专业骨干到合肥、芜湖、北京、上海、南京等知名医院进修学习，并开展横向联系，邀请知名专家、教授来院会诊、

4、手术、讲学和指导开展科研教学工作。多年来，某某医院坚持深化内部改革，实行中层干部全院聘用制和全成本核算的绩效薪酬制，实行院科两级质量管理，择医治疗组和整体化护理制，各项工作实行规范化、标准化管理。医院先后荣获“全国百姓放心医院”、 “中华全国总工会模范职工之家”、 “安徽省诚信医院”、 “全省抗击非典先进集体”、 “市文明单位”和“县文明单位标兵”等荣誉称号。第一篇 医院管理与持续改进一、医院功能任务 1某某医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。符合卫生行政部门规定二甲医院设置标准和全部要求0 1 995年被卫生部评定为二级甲等医院。医院设置床位499张，实际开放床位500张，在岗职位人数

5、706人，其中正高职称3人，副高职称30人，中级职称132人。人员编制达到：现有706人，卫技6 1 2人。护理328人，病房护士222人。 1.1医院病床与工作人员之比达1:1. 41； 1.2每床配备1. 22名卫生技术人员，0.88 0每床配备0.66名护士，0. 460 1.3实际从事临床工作的在编护理人员307人，占卫技人员总数的50. 1%，病房护士222人，与床位数之比0. 44: 10 1.4重症监护室护士1 6人，床位5张，护士与患者之比达到3.2：1，2.53:1；手术室护士24人，与手术台（8台）之比3:1，达到标准。 1.5护士中具有大专以上学历者214人，占65. 2

6、%,30%。 1.6平均住院日1 0天，床位使用率20 1 1年118. 8%。 2012年16月份110. 3%。 1.7临床科室主任15名，具副高职称10名，占66. 7%。2某某医院依法执业： 2.1每年由院办公室、医务科、护理部协同配合，负责组织开展全员医疗卫生法律、法规、规章培训。重点学习卫生部、省卫生厅相关法规性文件，确保参学人员能够及时、准确地掌握运用有关法律法规解决医院管理、临床诊疗、纠纷投诉、医疗事故鉴定等方面的问题，培训覆盖面100%。我院在每年8月份由院办公室组织人事、医务、护理、院感等科室对新进院人员岗前培训工作，每次培训均安排专人进行系统讲解，主要包括院情介绍、规章制

7、度解读、病历书写、医患沟通、职工权益保障等方面内容，相关培训资料完整，培训覆盖面100%， 2.2依法诊疗、依法执业方面由医务科负责组织开展相关工作，每年定期对各科室诊疗情况进行全面检查。检查制度完善、流程合理。在每年度检查中未发现科室命名不规范问题，二级科目和三级科目均能够按照国家规定完成注册工作。 2.3医务人员依法从事诊疗工作由医务科负责监督检查，护理部、人事科等部门协同配合。每年度均定期对各临床、护理、医技、药剂等科室从业人员进行资格审查，在审查中末发现非卫生技术人员从事诊疗活动的问题。未发现无证执业、超范围执业或违规独立执业问题。 2.4医疗机构校验工作由由院办公室负责，按照卫生部医

8、疗机构校验管理办法（试行）的规定进行校验，经卫生行政主管部门校验医院的基本条件和执业状况符合国家规定。 2.5积极开展医院宣传工作，通过报刊、电视、网络等多角度的宣传手段，宣传医疗发展动态、医学健康知识和学科建设等内容，在上级部门检查中从未发现任何虚假或违法医疗广告。3某某医院能承担县域范围及周边部分区域内40多万人口的常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务，开展每月二次的下乡义诊活动，为偏远山区提供更为便捷的诊疗服务。4临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到和部分超过省级卫生行政部门规定的二甲医院标准并获得执业许可登记。（附件

9、一：某某医院临床学科设置一览表）。设立卫生行政部门批准的临床重点科室。市级重点学科有3个，分别是内分泌科、微创外科、ICU，市级重点特色专科：胸外科和泌尿外科。5医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二甲标准（附件二：某某医院医技科室设置一览表）。二、科学规范的内部管理机制 1组织机构和管理： 1.1严格按照医疗机构基本标准（试行）要求，配置各职能、临床、医技、药剂等科室，设有医务部、护理部、信息工程部、院办公室、人事科、财务部、质控办、院感办等部门和科室，形成了设置合理、功能完善、职责明确、相互协调的工作架构（附件三：某某医院组织图）。 1.2

10、根据政策规定和工作需要，制定健全了医院管理、医护管理、医技管理和院内感染等部门的工作制度和各岗位的工作职责，并汇编成册。在实际工作中能根据上级要求，及时做好相关制度和职责的调整和完善，并通过院、科两级业务学习、考核和个人自学等有效形式做好全员的制度学习工作。 1.3健全了规范的会议制度，主要会议包括：院长办公会、党政工联席会议、院办会、大周会、职代会、院外监督员会、工休座谈会等。对“三重一大”事项严格按照卫生部关于全面推进医院院务公开的有关规定组织实施。在重大问题决策时，根据具体情况，经院领导集体酝酿，提出初步设想，在认真听取各方面意见的基础上，由集体讨论后做出决策；在重要干部任免时，根据党政

11、领导干部选拔任用工作条例的规定，经由会议集体讨论做出任免决定；在重大项目安排及大额资金使用时，由承办科室在充分调查研究或论证的基础上提出方案或报告，经主管领导审阅同意后，按照审批权限，提交院长办公会讨论形成决议后实施。院领导班子具体分工，责任明确，文件齐备，均能将主要精力用于医院管理工作。 1.4医院收发文登记工作办公室有专人负责，对上级下发的各类文件，均能在规定时间内送呈领导批阅，能够及时转交承办部门落实，并形成书面材料上报相关部门。院、科领导每年均参加医疗安全知识、医德医风和法律法规知识以及医院管理知识培训，相关资料和培训证书齐全。 1.5在各发展阶段均能根据国家医疗卫生规划编制医院发展规

12、划。年度院、科两级工作总结和计划均能够按时完成，并整理归档。 2坚持公立医院公益性，医院文化建设中院景、服务宗旨、院训、发展规划充分体现了把维护人比群众健康权益放在第一位。 2.1参加并完成各级卫生行政部门制定的社会公益项目，（附件四：某某医院评审前三年指定社会公益项目及自选社会公益活动一览表）。2.2有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（附件五：某某医院获得的各种荣誉）。 2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。根据临床路径管理指导原则（

13、试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，自2 0 1 1年4月启动了“临床路径管理工作”，制定了本院临床路径实施方案。按照卫生行政部门规定，正在逐步落实住院医师规范化培训工作。 2.4为提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，对医疗服务流程中存在和影响医院平均住院日的问题有调研、有措施。缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。普通患者住院等候时间不超过1天，急诊患者随时住院，危重患者有绿色通道。门诊等候时间缩短，无排队长时间等候现象。医技普通检查均当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 2.5我院按照国家基本药物临床应用指

14、南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 2.6严格控制公立医院开展特需服务，有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。特需服务规模占全院服务规模小于5%；特需门诊总量占总门诊量小于1%；住院特需床位数量占开放床位数小于3%。 三、承担政府指令性任务 1我院根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 3积极开展送医下乡义诊、健康教育、健康咨询等多种形式的

15、公益性社会活动。 4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理 1医院各级各类人员了解并遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本市、县区域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。有完备的应急响应机制。医务科负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。有参与突发事件医疗救援和突发公共事件防控工作的完整资料。 2医院有应急工作领导小组，负责医院应急管理，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。医院有应急指挥系统，院长是医院

16、应急管理的第一责任人，各职能科负责人为小组成员，医务科负责日常应急管理工作。领导小组职责分工明确。同时，建立有行政总值班制度，由院领导、职能科室负责人参与值班。值班制度规范，总值班人员构成合理，总值班期间发生的各类情况及处理流程记录及时完整，相关资料归档齐全。总值班有应急管理的明确职责和流程a有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 3开展了各类灾害的易损性分析，明确了医院需要应对的主要突发事件及应对策略，编制了各类应急预案。 4开展

17、了全员应急培训和演练，以提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 5医院有停电事件的应急对策。医院有双相供电系统，并在紧急情况下可自行发电。有停电的总体预案和主要部门应急预案。有明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。配备了充分的应急措施，各个病区都设置有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录，对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 6.医院合理地进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研 1能承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定了相关的制度

18、、培训方案，并有具体措施予以保障。承担本地区全科医师培训，三年来培训基层医疗机构关人才56人。 2承担医学院校学生的临床教学和实习任务，三年来完成安徽医科大学、皖南医学院、安徽中医学院、安徽高等医学专科学校等十余所医学院校医学生的临床教学工作，共计接受各类院校实习生总数405人。 3医院人事科、医务科、护理部协同负责继续医学教育管理工作，有管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。全院各级各类专业技术人员每年在各类专业杂志上发表论文达四十多篇。每年承担本县域的继续医学教育项目十多个，有可追溯的记录。 4制定相关制度支持鼓励医务人员参与开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究

19、，提高适当的经费、条件与设施，取得成果。评审前三年中已经在本区域内获得推广的调查研究成果有3项。六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 1为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。承担区域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。加入宣城市医疗急救服务网络，承担县域范围内紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救任务。 2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、

20、村卫生室为基础的农村三级医疗网络。 3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 4根据政府指令，开展对口支援工作，将工作完成纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。七、人力资源管理 医院人才引进、使用、培养等有关工作由人事科负责组织实施，人才引进培养制度完整，引进、培养资料齐备，各临床、医技科室人员配置均能够按照医疗机构基本标准（试行）的规定，能够满足临床需要。卫技人员数与床位数比为1. 33:1，符合标准要求。药剂、检验、放射等专业技术人员均具有相应的专业技术学历和职称，相关资料完整。医院现行人力资源配置合理。八、信息系统管理 1医院信息系统是以院领导为组长的

21、医院信息化建设领导体系，是负责信息管理的专职机构，并设有专职人员，建立与信息化建设配套的相关管理制度。信息化领导小组以医院近五年发展规划为依据，以建立临床信息系统为走向，以实现数字化医院为长远目标，以完善管理信息系统功能、建设网络基础和打造数字化医院为重点，稳步实效地推进医院信息化建设。同时充分利用信息技术促进医院管理，提高医院现代化管理水平和竞争实力，为医院的发展及各项工作的正常运转在信息化方面提供有力保障。现在以建设新院大楼和二甲医院复审为契机，坚持以病人为中心，简化就医流程，提高工作效率，改善服务质量，提升规范管理制度的执行能力，提高决策支持能力，加速工作进程，为实现医院信息的全电子化管

22、理和建立以我院中心的区域化卫生信息系统打下坚实的基础。， 2自1998年12月份建立信息系统以来，医院在全面应用管理信息系统的基础上，创造条件、构建平台，重点加强临床信息系统的建设和应用，如LIS、护士工作站等。将医院信息系统从以收费管理、物资管理为中心的管理信息系统转化以病人为中心，以条码技术、电子病历、医生工作站、护士工作站、PACS系统、LIS系统为核心应用的临床信息系统；努力拓展信息化技术在医院应用的广度和深度，提升医院领导的决策水平和医院的管理水平，努力把医院逐渐建设成在本地区有一定影响的数字化医院。， 3核心设备符合HIS系统的工作要求，存储、核心交换机等冗余备份机制完善，中心机房

23、防雷、消防等设施齐备。医院扩建项目设计了容灾机房。为有效应对系统突发问题，保障系统安全运行，建立建全了信息系统应急预案，并实行医院信息系统操作权限分级管理制度。 4医院信息管理部门建立有长期运行的技术保障体系和措施，技术人员均有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书。能够严格按照国家和医院保密制度规定，在法律规定范围内，通过合法途径发布和利用各类信息，对于涉及患者隐私的各类信息均能依法保护。九、财务与价格管理 1医院为适应社会主义市场经济需要，加强医院财务管理，依据国家的财经方针、政策、法令和财务制度的规定，规范医院财务行为，提高资金使用率，促进医院发展；财务科实行“统一领导，集中

24、管理”的管理体制：医院内部财务管理制度健全，财务关系有序，财务内部各岗位在管理上职责明确、分工科学，相互配合，相互制约；实行包括目标控制、授权控制、不相容控制、职务分离控制、文件记录控制、资产与记录控制、独立稽核控制在内的内控方式，协调一致地组织财务活动，有效地提高了资金使用率，计划、组织、协调、控制指挥和考核医院的资金活动，实现了财务工作规范化管理。按会计信息的确认、计量、记录、报告等基本程序设置会计岗位，分工如下：财务科长1人，副科长兼主管会计1人，现金、银行出纳各1人，物价管理1人，票据稽核1人，核算会计2人；分工科学、职责明确，并对不相容职务进行职责划分，促进了财务管理的科学化、规范化

25、、岗位化、制度化建设。医院的一切收支均纳入财务部门统一管理、核算和监督。严格执行国家有关法律、法规，坚持依法理财，维护财经纪律，对违反财经法规和财务制度的行为加以制止，杜绝账外账和私设小金库等情况的发生。 2凡涉及到医院运营目标的制定、技术发展方向、规模的扩大、品牌目标的实现等关系到未来发展方向和大政方针战略决策；凡重大经济项目的立项、大型医疗设备、药品、材料的购买，日常医疗服务的优化组合等，关系到医院人、财、物最佳配置和合理利用的战术决策，都须决定决策目标，在掌握可靠信息、可行性论证和两个以上备选方案的情况下，经院长书记办公会集体讨论形成决议后，对项目准入、实施。分管院长负责其项目的具体运作

26、，实行责任追究制度，及时监控和通报项目执行情况，确保项目执行的科学、规范和一贯，实现“优质”、“高效”、“低耗”、“安全”。同时遵循以下管理原则：(1)科学、民主、集体决策的原则。（2）专家咨询和评估原则。（3）听证和公开的原则。(4)谁决策谁负责的原则。(5)财务部门充分论证的原则。 3医院财产物资管理，常设资产管理办公室（隶属于财务科）负责全院资产的管理、监督和检查。设备科、总务科设专人对资产进行管理，严格按照医院财务制度规定，建立健全三账一卡制度，实行分级管理。药品、卫生材料和后勤物资全部进入医院网络系统，实行微机化管理。日常购置入账、报损、报废、转科使用以及固定资产在用转科等制度健全、

27、手续严格、质量认定。积极开展对财产物资的日常管理工作，每年度对全院财产物资进行盘点，并和使用部门签字认可，同时进行盘点后账务处理。有效地控制了财产物资的闲置、损失和浪费，提高了财产物资的使用效益。 4我院的奖金分配以全成本核算为基础，其宗旨是为建立精细化成本管理、精细化质量管理、精细化服务管理平台。实施医院精细化管理，以工作量为基础、以质量为核心、以效率为目标，降低医院总体运营成本，减轻患者就医负担，实现医院可持续发展目的，经过近几年的实施，各项指标近均大幅度的提高，职工的积极性也大大提高。 5医院建立健全内部价格管理制度、成本报告制度等，努力改进内部价格管理，规范自身价格行为。医院设立内部医

28、疗服务价格管理机构，成立价格管理办公室，配备专、兼职价格管理人员，防止乱收费、乱加价现象的发生。同时对执行医疗服务价格的医务人员加强培训。我院还依据上级部门的相关规定，及时调整药品和各项医疗收费价格。检查以病人为中心，积极倡导热情服务和尊重病人，规范义务人员诊疗和服务行为，不断提高诊断、检查水平，减少不合理的检查、重复检查，杜绝“大处方”、滥用贵重药晶等不良现象，医保、农合住院病人次均费用逐年降低。定期对医院财务收支情况进行分析、总结，及时为院领导决策提供依据。处处为患者着想，用比较低廉的费用提供便捷、安全、有效地医疗服务，为病人减轻了负担。 6严格执行国家品网上集中招标采购政策，集中招标采购

29、金额占总采购金额达90%左右；高值耗材在国家规定目录中执行采购，药品和高值耗材的加成率严格按照国家规定执行。 7我院严格执行国家价格政策，严格医疗服务收费和药品价格管理。门诊设有大屏幕，滚动显示医院的各项收费价格和收费标准，供广大患者监督。各收费窗口还开展价格查询业务，加大医疗收费透明度。住院处实行“出院病人费用清单制”等，即为患者提供了方便快捷的服务，又让病人明明白白的消费。 8门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算时间在10分钟以内。 9我院在岗财务会计人员均有会计从业资格证书，财务管理科学化、现代化、规范化。 2006年实行会计电算化管理，财务处理高效、快捷，会计信息准确、细化、科学，真正体

30、现立体监督，分工合作的网络体系，使财务部门可以随时掌控相关部门的经济活动信息，真正实现了网络的互联共享。 10医院根据财政部门下发的县级部门预算通知，按中华人民共和国预算法和财务部门、主管部门关于预算管理的有关规定，参考以前年度预算执行情况，依据预算年度收入增加因素和措施，测算、编制收入预算，依据事业发展需要，业务活动需要和财力可能编制支出预算，坚持以零基预算为基础、收支平衡、统筹兼顾、保证重点、注重绩效的原则，力求预算编制的科学、合法、真实和完整。具体有： 10.1依据有关方针、政策和各项财务制度，按照上级主管部门下达的计划、指标、任务，合理安排资金的收支，保证重点，兼顾一般，从资金方面保证

31、事业计划的完成。 10.2贯彻“全力保运转、保重点、保稳定”的预算安排思想，着力调整和优化支出结构，足额安排人员经费，优先保证重点支出的需要。 10.3.坚持勤俭办事业的方针，有多少钱办多少事，量入为出、收支平衡，分清轻重缓急、主次先后，该办的一定安排好，可办可不办的可缓办，把有限的资金用到医疗服务过程中最需要资金的地方。 十、后勤保障管理 1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确，各项上作满足医疗服务需要，电工、电梯维修人员均持证上岗，岗位职责明确，维修保养记录完整，交接班记录完备，巡查记录规范。 2制定完善的各类应急预案，保障水、电、电梯等设备安全运行，维护保修制度健全，

32、能及时排查各类安全隐患，后勤保障满足医院运行需要，医院设行双回路供电，电力供给安全稳定。 3医疗卫生废物和污水管理符合医疗废物管理条例：规章制度健全、操作规范，安排专（兼）职人员，负责处置、记录、检查工作。医疗废物和污水处理通过县环保局验收，验收合格。 4保卫科负责全院的安全保卫和诊疗持续维护等工作，职责制度明确，应急预案完备，人员设置、安保设施配置均满足工作需要，各类巡查记录完整。 5医院消防系统管理，符合国家相关标准，消防设备设置合理，消防相关器材定期检验更换，各区域消防通道畅通，定期邀请县消防部门开展职工消防知识培训及演练。 6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监

33、控室符合相关标准，合理使用视频监控资源为医院安保工作服务。 7后勤物品采购工作验收、登记、发放、保养、维修、报废等环节均有完善的规章制度并有效执行。 8医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。十一、医学装备管理 1医院设备科负责全院医疗仪器设备的管理和日常保养，相关制度规范完整，各岗位工作职责明确，能够主动提供服务，满足工作需要。医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用仪器（装置）。 2医疗仪器设备招标采购工作由采购中心具体实施，验收、登记、发放、保养、维修、报废和使用、情况反馈机制等环节均按规定

34、的程序落实，制度健全完善，相关配套档案归类整齐。 3全院主要医疗设备有：西门子0. 35T核磁共振，西门子双排螺旋CT、菲特DR、东软DR、日立7600和日立7080系列全自动生化仪、韩国麦迪逊VIO、EK07. X8彩超系列、东软数字胃肠x光机、德国WISAP富腔镜、德国蛇牌腹腔镜、美国施乐辉关节镜、日本潘太克斯电子胃镜、费森尤斯4008S和4800B型血透机、美国科医人钦激光手术系统、英国Royal-77皇家麻醉机等先进的进口医疗设备。4医院按照90%。 8.4职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 8.5患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到充分落实，全体员

35、工有较强的患者安全服务意识。医院逐步形成人人参与的安全文化。 9医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员接受了部分全面质量管理培训与教育，能应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，推进质量管理工作。三、医疗技术管理 1医院提供的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（附件7：某某医院临床科室基本诊疗技术标准病历号） 2我院医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法的规定，建立了医疗技术目录，并根

36、据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定向业务主管部门报批。 2.1有医疗技术管理制度。 2.2落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。 2.3一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准口 2.4开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。 2.5每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 2.6有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.7有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 2.8有完整的医疗技术管理档案资料。职能部门有

37、监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 3为加强医疗技术临床应用管理，建立了医疗技术准入和管理制度，以促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，切实保护人民群众健康权益，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法和省卫生厅相关要求，根据我院实际情况制定第一类医疗技术项目审核制度并重新审核制定我院第一类医疗技术目录。为了确保该类医疗技术的安全有效实施，我院成立了高风险诊疗技术评估及授权委员会，全面负责第一类医疗技术的审核把关。 4制定了医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程

38、追踪管理和评价，及时发现问题及隐患及时处理，有效降低了医疗技术风险。 5开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，有科学技术委员会和医学伦理委员会，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。有新技术新项目的开展程序：各学科以申报书的形式递交医务科一召集科学技术委员会论证、签署意见。申报书内容设置齐全。包括：申请项目国内外开展现状；开展项目的目的、意义、预期社会效益和经济效益；可行性论证；应急预案：安全保障措施：应用前景；计划进度阶段目标；项目组成员及科主任签字：主管部门意见：医院学术委员会论证意见、院领导意见。科学技术委员会同意后科室

39、组织实施。每项新项目由医务科牵头组织，护理部、院感办及相关学科人员前往科室进行医疗安全检查，确保各项安全措施到位，以及进规避医疗风险。年底医务科组织科学技术委员会对全年准入的新技术新项目安全、质量、疗效等情况进行评价并以档案形式保存，跟踪管理的年限为3年。 6医院对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作及高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，并定期进行技术能力评价与再落实及可授权实施动态管理。 7建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。建立诊疗技术资格许可授权考评组织及资格授权诊疗项目的考评与复评标准。申请资格许可授权，需通过考评认定，根据分

40、级管理原则，经过职能部门审核批准。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 1我院根据安徽省临床路径试点工作方案的通知，自2011年7月l曰启动了“单病种临床路径管理工作”，成立了单病种临床路径管理委员会评价小组，主任由院长胡宝生担任，副主任由副院长查贵智、王昭宝、胡柏根、薛美玲担任。负责制订了我院开展临床路径管理工作目标和实施方案并组织实施。实施临床路径的病种、审核路径标准；组织对相关科室人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。具体工作由医务科负责落实。 2开展单病种临床路径的科室均成立了临床路径管理实施小组，科主任任组长，成员由护士长和点科室开展工作。具体工作由医务科负责落实。 2.开展

41、单病种临床路径的科室均成立了临床路径管理实施小组，科主任任组长，成员由护士长和科室全体医护人员及辅助科室相关人员组成，并且还成立了个案管理员，具体负责本专业相关病种临，床路径的实施和该项工作相关资料的收集和整理工作，每季度对工作进行汇总，并以书面报告的形式上报医务科。 3根据卫生部下发的单病种临床路径管理工作手册的标准及2012某某新型农村合作医疗住院按病种定额付费实施方案的通知精神，结合我院的具体情况和本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实行本院临床路径管理。确定了我院开展临床路径的病种，并由试点的十个病

42、种增加到今年的二十个病种。 4医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。总结分析实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 5制定了相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 6有单病种质量指标信息台账。专人负责上报单病种质量信息。五、非手术科室质量管理与持续改进 1医院非手术科室科目设置、人员梯队及诊疗能力符合省级卫生行政部门规定的标准，一级科室有内科、儿科、重症医学科、中医科、影像科、病理科、检验科、药械科、急诊科、输血科，其中内科分呼吸内科、消化内科、神经内科、心脑血管内科、肾内科、内分泌科、肿瘤内科等二级科室或专业组，人才济

43、济，构成合理，为我院全面发展积蓄了雄厚的人才力量，我院重症医学科、内分泌科被授予宣城市第一周期临床医学重点学科。 2内分泌科是我院大内科二级分科中发展最快的专科，现有主任医师一名、主治医师一名、住院医师五名，其中在读硕士研究生一人，其余均为本科学历。内分泌科主要创始人：副院长王昭宝主任医师为某某医学会秘书长、安徽医科大学兼职教授，在内分泌科创建过程中起了决定性作用，现任内分泌科主任；周进主治医师是安徽省医学会内科学分会青年委员，曾在上海仁济医院、瑞金医院进修内分泌科专业，在内分泌代谢病工作中积累了丰富的临床经验。目前科室人员布局合理，强调科室骨干的带头作用及注重青年医师人品、医德和基本技能的培

44、养。该科医生每年都参加各种类型的内分泌学术活动，学习新的知识和理念，近几年每年都有学术论文发表且有“三新项目”获奖：“胰岛素泵治疗糖尿病，于2009年获得某某科技进步二等奖、“糖尿病健康教育新模式”于2010年获得院“三新项目”一等奖，我科论文“1型糖尿病的胰岛素治疗”获得第五届安徽省自然科学优秀学术论文三等奖。 3心内科是医院内的重点学科，在相关疾病的诊治方面取得了显著成绩，其中包括冠心病的现代治疗，临床心律失常诊治，高血压病防治，心力衰竭的防治，血栓栓塞性疾病防治和心血管疾病的临床研究方面处于本地区内先进水平。在本地区率先开展临时心脏起搏器植入治疗技术，为患者进一步治疗提供了必备的条件。配

45、备有心电图1台、动态心电图4台、心电监护6台，电除颤仪l台，心脏彩超l台，能为患者提供优质的诊断及治疗。4神经内科是医院重点发展的学科。主要开展神经内科常见病、多发病、疑难病诊治工作，如脑血管疾病：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作：各种癫痫及发作性疾病诊断及鉴别诊断；头痛；偏头痛、紧张性头痛；头晕；良性阵发性位置性眩晕、睡眠障碍、焦虑抑郁症；脑炎，特发性震颤、帕金森氏病，痴呆，周期性麻痹，周围神经病，肌肉疾病；神经系统变性疾病：肌萎缩侧索硬化、多系统萎缩及多发性硬化的诊断及治疗。配备有脑电图仪、经颅彩色多普勒超声、螺旋CT及核磁共振等各种检查仪器。近几年该学科获得院“三新项目奖

46、”多次，承办宣城市心脑血管继续教育一次，在省及国家级核心及非核心刊物发表学术论文数篇。 5十病区设有肿瘤科，呼吸科两个二级方向。该科一切工作是以病人为中心，为病人提供优质满意高效的服务。以肿瘤科，呼吸科疾病的诊治为特色。对包括肺癌、胸膜间皮瘤、乳腺癌、食管癌、肝癌、肠癌、淋巴瘤在内的各种恶性肿瘤均可作出明确诊断并给予规范化学药物治疗。常规开展呼吸系统常见病、少见病及疑难病的诊疗工作，尤其擅长慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺癌、肺间质纤维化呼吸系统的感染性疾病及各种原因的胸腔积液的规范性诊断和治疗及呼吸衰竭的抢救；常规开展胸腔穿刺留置单腔静脉管诊疗各种胸腔积液及恶性胸腔的胸腔内介入治疗、CT定位下

47、经皮肺穿刺活检术，经纤维支气管镜肺活检、经纤维支气管镜肺灌洗等检查。 6儿科是医院一个年轻的科室，独立设科于2008年。现有医护人员24人。其中医护人员各1 2名。有副主任医师3名，住院医师8名，新毕业生1名；主管护师1名，护师4名，护士7名。目前能很好开展县域内儿科常见病、多发病的诊治工作，同时能开展对一些危重病人的诊治工作。对儿科支气管哮喘、肾病综合征、癫痫等一些慢性疾病的诊治工作正逐步展开。在我院百亩医院建设中已独立设置规范的新生儿病区，同时相关新生儿专科人员的培训正进行中。 7消化内科是医院重点发展学科，在相关疾病的诊疗方面取得了显著成绩，诊疗范围包括急慢性胃炎、消化性溃疡、消化道出血

48、、功能性胃肠病、胃食管返流病、慢性腹泻、炎症性肠病、肝硬化及其并发症等疾病的诊疗，在本地区率先开展胃肠镜检查、消化道息肉摘除、内镜下止血以及胃镜下碎石、取异物等操作，并可行14C呼气试验检查，为患者疾病的诊断治疗提供了便利。科室现配有PENTAX胃镜两台，肠镜一台，14C呼气仪一台，为消化系统疾病诊疗奠定了基础。 8肾内科是医院重点发展学科，包括肾内科住院部和血液透析中心，可针对以下疾病诊疗：肾小球肾炎、急慢性肾功能不全、肾病综合征、高血压性肾损害、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、痛风、尿路感染等。某某医院血透室成立于1999年3月，自成立至今已安全进行约2万余人次的血液透析。血液透析室布局合理，分区规范，透析环境干净整洁。各种设备齐全，有独立的水处理设备、中心供氧装置和负压吸引装置，配有心电监护仪，心脏除颤器、简易呼吸器和抢救箱，有完善的各项管理制度。目前血透室（包括肾内科）有一名副主任医师，二名主治医师，6名执业护师（包括一名血液透析专科护师）和1名技师，拥有14台血液透析机，其中有一台血液透