医院制度范本

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1、1、保护患者隐私制度2、留观、入院、出院、转科、转院制度及流程3、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度4、转科、转院病情病历资料交接制度5、出院患者健康教育制度6、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度和具体措施7、保护患者合法权益协调处置机制8、鼓励患者参与医疗安全管理的规定9、医嘱制度与执行流程10、模糊医嘱的澄清制度11、紧急情况下口头医嘱制度12、手术类别区分规定13、关于术前准备的管理规定14、外请专家会诊/手术管理制度15、重大手术谈话管理规定16、术前检查项目17、手术用血前评估18、医疗技术管理制度19、医疗技术风险预警机制20、医疗技术风险及损害处置预案21、急诊手术管理制度22、

2、手术医师能力评价与再授权制度及程序23、大型手术、高危手术患者预防深静脉血栓和肺栓塞的常规措施24、医疗技术操作授权及审批管理制度25、院科两级诊疗质量监督管理制度26、开展实验性临床医疗管理制度27、开展实验性临床医疗的审核程序28、临床科研项目使用医疗技术管理制度29、临床科研项目中使用医疗技术的审批程序30、三基考核培训与管理工作制度保护患者隐私制度一、医务人员应尊重和保护患者的个人基本信息、机体生理、病理特征以及相关图文资料信息等方面的隐私、不得泄露患者的隐私和秘密。二、执业活动过程中医务人员向患者询问或向其他有关人员介绍病情时，应保护患者在诊疗过程中向医务人员公开的、而不愿他人知道的

3、个人隐私。三、在诊疗过程中，门诊一名医生一次接诊一位患者，做到“一人一次一诊室”；做暴露躯体性体检、仪器检查、治疗时（如：超声、心电图、穿刺、介入治疗等）应做好遮挡覆盖；进行具有穿透射线检查治疗时（如：X线拍片、CT检查、放疗等）要做好对患者检查治疗部位以外重点部位的遮盖与保护。四、为病人体检、检查及治疗时，除医务人员外，其他人员应予回避。男性医生为女性患者做暴露躯体性体检、检查时，应有女性第三方在场。五、做人流手术，妇科检查治疗等，在未事先征得患者同意的情况下，严禁进修、实习、见习医生介入。六、除相关法律规定的上报义务外，医务人员不得将艾滋病等传染病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。

4、留观、入院、出院、转科、转院制度及流程一、留观制度及流程1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。2、有下例病情可选择急诊留观:(一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。(二)诊断明确短期内可治愈者。(三)符合入院条件病区暂无床者。(四)其他需要留观者。3、凡留观病人，应由经诊医师开具签署留观意见的门诊病历，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医生，及时、准确完成护理记录。对危重

5、患者，护士应做到六掌握:姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。二、入院制度及流程：1、病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历或住院证，持有效证件、住院押金及生活必需品

6、到住院处办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据）。2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。3、病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。三

7、、出院制度及流程：1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。2、患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。5、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。四、转科制度及流程：1、病人因病情需要转科，须经主管医生开

8、出病人转科医嘱。2、责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。3、护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）4、责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区。5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。五、转院制度及流程：1、我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下

9、，由经管主治提出，分管上级医师和科主任同意，上报医务科或总值班，征得同意后方可转院。2、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。3、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。6、对违反

10、上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度为了在科室没有空床或医疗设施有限时，能够及时为患者解决入院、诊疗等问题，特制订此制度。一、做到提前告知，避免产生医患矛盾门诊医生收入患者时，所收入的科室无空床、所收入科室主任及护士长应立即启动加床方案。对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，并取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。二、合理加床根据临床各加床科室的医务人员配备、医疗备品储备、抢救设施配备等情况，依据科室自身情况，由科室酌情处理，医务科监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊疗质量，尽力保证加床数量在

11、科室承受的安全线内。三、妥善安排好加床患者需要的各种物品各科室对于加床患者要有足够的重视，甚至要给予比普通患者更多的关照和方便，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，要向相关科室申领，严禁在无法达到监护基本要求的情况下，盲目加床。四、保证好加床患者的医生及护士的配备情况要求各科室负责人安排好医护人员负责加床患者的临床诊疗，及时安排接诊及处置。五、加强周转做好患者周转工作，及时进行床位调整，保护好患者的医疗就诊权利。六、提高责任心严格遵守三级医师负责制及首诊负责制，严格遵守“三查七对”原则，避免产生医疗差错及事故。七、及时进行辅助检查患者行辅助

12、检查时，由于我院医疗设施有限而无法满足需要时，相关科室立即报告医务科，由医务科协调，联系求助外援以完成检查。转科、转院病情病历资料交接制度一、转科病情病历资料交接制度1.当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需要转科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。经治医师应向患者或近亲家属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。2.转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写转科记录，按照预定时间转科。普通病人由责任护士或值班护士陪送到转入科室，危重病人需由医师及护理人员共同护送，如有必要需在转

13、运途中携带必要的抢救器械设备与药品。3.转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。接诊后医生、护士应立即查看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据医嘱制度开出转科医嘱。并按照病历书写规范要求写好转入记录。4.病案要求转出、转入科室要按照病历书写规范要求完成相关病例书写。如因病历及医嘱书写不及时导致相关科室对病人的诊治产生延误，造成一切后果由延误方承担。二、转院病情病历资料交接制度1.医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，上报医务科或院总值班，并征得同意后方可转院。2.经治医生负责写好详细病历摘要，内容包

14、括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由，由患者或家属携带至上级医院便于患者诊疗时参考。患者也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。3.未经科主任同意和医务科批准，病人及家家属要求转院者，按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。出院患者健康教育制度为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，特制订本制度。一、健康教育在评估病人及家属实际需求基础上进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成。二、各病区完善健康教育宣传，为病人提供健康教育相关资料。三、出

15、院指导的方法。住院指导要尽量符合病人的个体化需要，采用多种方式进行。1.口头讲解和文字卡片相结合。将出院指导写成卡片，指导病人学习，对其重要项目加以解释。2.理解与讲解相结合。个别病人不识字，无法接受文字卡片指导，专业护士将出院指导内容讲解给病人及其家属。3.提问与讨论相结合。加强与病人的沟通，鼓励病人提问题，并将病人关心的内容进行讨论，给予满意的答案。4.示教与指导相结合。对于肢体和语言功能障碍的病人，指导并示范功能锻炼的内容和方法。四、出院教育主要内容：1.出院医嘱，出院注意事项。2.药物应用方面的指导。主要让病人了解所患疾病的常用药物的用法、剂量及药物的不良反应，用药的注意事项。3.生活

16、方面的指导。对病人生活方面的指导应努力做到具体实用，指导病人安全有效的使用部分便携式家用医疗设备。如高血压、脑出血病人的生活指导，是在病人情绪稳定后，帮助、监督病人建立良好的生活习惯，告诉病人出院后生活要有规律，注意休息，适当参加体育活动等。4.心理方面的指导。首先让病人了解其疾病以进入恢复期，不久将痊愈出院。其次向病人介绍疾病的有关知识，使病人对自己的疾病有一定的了解增强战胜疾病的信心，解除过多的忧虑，摆脱专业护理，心情舒畅地尽早回归家庭和社会。5.功能方面的指导。肢体功能锻炼的内容包括：保持正确姿势；被动或主动肌力锻炼；坐、跪、立、步行中的平衡训练；关节活动度训练；肌肉松弛训练；复合动作及

17、日常生活活动训练；言语刺激训练等。通过锻炼，使病人恢复生活能力，减少继发性障碍。另外，还应告诉病人出院后出现异常情况要及时到医院就诊，并介绍复查时间和方法。五、出院病人健康教育的书写记录1.在护理记录单上记录。2.在出院病程记录及出院小结上记录。尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度和具体措施一、制度（一）对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况，都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。（二）患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。（三）医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。（四）当有少数民族患者入院时，责任护士应向

18、患者了解饮食方面的习惯和要求，并告知医院食堂的情况让患者根据自己的需求进行选择。二、措施（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）食堂应患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。（五

19、）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。保护患者合法权益协调处置机制为了防范患者合法权益受害的发生，切实做好保护患者合法权益工作，有效保障患者的合法权益，维护正常医疗秩序，特结合我院实际制定本机制。一、患者合法权益受害的防范1.强化医务人员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识，树立法制观念，保护患者合法权益。2.加强医疗管理，提

20、高医疗质量。科室质控小组及职能部门要针对容易出现患者合法权益受害的重点环节，逐一排查医疗安全隐患，进行整改。3.督促各项规章制度的落实，建立患者合法权益受害的长效防范机制。凡发生一起患者合法权益受害，按其责任大小，分直接责任人、间接责任人和管理责任人，进行内部经济追偿。4.加强医患沟通，使患者了解自己的权利和义务，积极配合诊疗活动，保障自身合法权益。二、患者合法权益受害的协调处理1.处理原则：应当遵循公开、公平、合法、和谐、效率的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。2.处理途径：（1）科室解释、协调：一旦发生患者合法权益受害时，医务人员要高度重视，以积极态

21、度妥善处理，同时在第一时间报告科主任、护士长，并协助科主任、护士长协调。科主任要在了解事实的基础上，必要时汇报医务科，负责向患者及家属做好解释、劝说工作，尽可能化解矛盾。（2）职能部门答复、协调处理：针对科室汇报或患者直接来信来访的合法权益受害，根据首诉负责制由接待患者的职能部门会同监察办公室一同负责调查、答复、协调。（3）依法处理：针对不能协商解决的，患方或医院提出法院诉讼，依照法律程序进行处理。 鼓励患者参与医疗安全管理的规定医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者未中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素，

22、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，制定以下规定：一、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查（治疗）、创伤性诊疗活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。二、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。三、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。四、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前

23、告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。五、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。六、药物治疗时，告知患者用药目的与可能发生的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参加用药时的查对。七、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。八、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒时间的发生。九、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医

24、疗安全活动。十、医院设立投诉中心，建立投诉机制，向患方公开本院接到患者投诉的主管部门，投诉方式。医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1.医嘱必须有获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。2.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。3.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危

25、重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11点以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。4.医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。5.药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。6.医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。7.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互够用核实并记录。8.医生在开出所有申请临床物理检

26、查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据现相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。9.长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病种、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。12.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。13

27、.对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对由疑问或模糊不清的医嘱，按照模糊医嘱的澄清流程执行。14.如本班护士未能执行医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。15.护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。16.口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述遗嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录

28、执行时间并签名。在抢救或手术接受后6小时内由下达口头医嘱的医生补写医嘱内容。17.病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中注明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。18.如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱系统修改，并确认。已经执行过得临时医嘱不能再取消，长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。19由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中某一药物。20.医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结

29、经验，不断提高医疗质量。二、执行医嘱流程1.医嘱处理护士节医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。模糊医嘱的澄清制度一、医嘱要求层次分明，内容清楚。如须更改或撤销时，应按以下流程进行：临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱系统修改，并确认。已经执行过得临时医嘱不能再取消，长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作

30、。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。医师写出医嘱后，要复查一遍。二、模糊不清、有疑问医嘱是指医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。三、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及时查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。四、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录

31、并及时与医生反馈。五、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱，护士科立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院医师，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。紧急情况下口头医嘱制度一、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。二、紧急情况下医生可下达口头遗嘱，护士执行时必须复诵一遍，得到医生确认无误后执行。三、给药时，须请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用

32、药安全。四、保留用过的空安瓿，以备查对。五、在接获电话医嘱或重要检查结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。六、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。七、护士在医嘱单上签名。八、对擅自执行口头遗嘱行为视为违规，一经发现将给予严重处理。手术类别区分规定根据第七版外科学总论编撰内容，目前按照手术的时限性，外科手术可分为三种：一、急诊手术：例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。如在胸腹腔内大血管破裂等病情十分紧迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。二、限期手术：例如各种恶心肿瘤根除术，手术时间虽然也可以选择，但是应有一定限度，不宜延迟

33、过久，而应在尽可能短时间内做好术前准备。三、择期手术：例如一般良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。关于术前准备的管理规定一、手术医师应严格执行患者术前准备工作。术前准备工作包括必要的术前辅助检查及具有医师审核签字的病历。未做好术前准备工作者，手术室有权拒接患者（绿色通道的紧急手术患者除外）。二、手术室接到的手术通知单必须经科主任或科主任授权人签署后，方可进行常规手术安排，否则将不予安排手术。三、手术科室负责就次日手术患者所需进行的相关事宜通知患者和家属。手术前24小时内患者不得离开病房，如果须进行辅助检查室，要向值班护士说明。麻醉医师查看患者时，如果患者

34、不在，麻醉医师可向值班护士询问患者去向。值班护士不知患者去向时应及时汇报给护理部，同时值班护士应通知手术医师，如有必要可调整其手术安排，无法协调时可汇报给医务科统一处理。四、麻醉医师务必做好术前访视工作，在充分告知患者（或其授权人）麻醉风险及相关并发症后，由患者（或其授权人）签署麻醉同意书，填写，并将麻醉前访视记录、麻醉同意书放入病历中。医务科将组织二级质控小组抽查术前病历，对于无相关医疗文书者，将按照医院规定给予相应的处罚。五、手术室排出工作人员到手术科室接手术患者时，要核对术前准备的相关项目，相关项目具体如下：手术医师完成病历、术前小结、术前谈话、手术前风险评估、必要辅助检查、手术部位标记

35、（牵涉双侧器官的需要标记），手术室麻醉医师需要完成麻醉前会诊记录、麻醉同意书，并填写统计表格。医务科每月对术前准备工作进行统计，并将按照术前准备的项目对手术科室进行考核，屡次不按规定执行当事手术科室将给予下月不安排首台手术的处理。六、手术医师要做好手术分类工作，根据患者手术的“轻重缓急”安排患者手术秩序，杜绝常规手术按照“急诊”手术开台等事情的发生。凡返现违规者，医院将扣除手术科室和麻醉科、手术室的全部收入，并全院通报批评。外请专家会诊/手术管理制度为规范外请专家会诊/手术的管理，更好地发挥外请专家作用，提高医疗水平，保障患者安全，根据卫生部执业医师法、医疗机构管理条例等，结合我院工作实际制定

36、本制度。一、根据患者的病情需要或患者要求等原因，需要邀请上级医院专家会诊时，经治科室应向患者说明会诊费用、医疗风险等情况，征得患者同意后，报医务科比准后方可实施。二、拟邀请专家会诊需向医务科提供外请专家来院会诊申请表，内容应按表逐项填写，报医务科登记后，加盖公章，由医院向被邀请医疗机构医务部门发出书面会诊邀请函，征得被邀请的医疗机构及被邀请人同意后，方可来院会诊。三、用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请时，应履行上述的审批手续后，及时补办书面材料。四、邀请会诊科室将专家的会诊意见认真记录在病历中。需在术后记录中注明专家姓名。五、科室须填写栾川县人民医院邀请外院专家会诊/手术申请审批表，并征得患者

37、或委托家属同意后至医务科备案，需手术患者还必须填写重大手术审批表一并审签，否则属于私自外请，由此所产生的的一切后果由科室负责。六、外请专家的手术需完善必要辅助检查及术前准备，并至少提前一天将由科室主任审签的手术申请单送至手术室并注明为“专家手术”，书中所需的特殊要求器械或用品也需一并标注清楚，以免术中产生不便。七、有下列情形之一，不得提出会诊手术邀请：（一）会诊邀请超出我院诊疗科目范围或被邀请的医院或人员不具备相应资质的；（二）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；（三）我院科独立开展的诊疗技术。八、如外请专家手术或者诊疗出现意外应立即向医院报告，通知专家本人及被邀请医

38、院立即积极协调处理，避免纠纷。栾川人民医院邀请院外专家会诊/手术申请审批表患者姓名性别年龄住院号科 室床号入院日期目前诊断病历摘要及会诊/手术原因邀请专家医院 科室 医师会诊目的协助诊断 协助治疗 协助手术 协助其他申请人（患方）意见我自愿申请：邀请上级医院专家会诊， （愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。患方签名： 年 月 日科室审批意见： 科室主任： 年 月 日医务科审核意见： 医务科： 年 月 日 注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。重大手术谈话管理规定为保障医疗安全，提升全院医疗质量，保护患者知情告知权利，及时防范医患纠纷的发生，结合二甲复审标准及我院实

39、际情况，特制订我院重大手术谈话管理规定，请各临床科室认真学习，并遵照执行。一、重大手术的范围重大手术一般是指危、重、大型、疑难、复杂、高风险、新开展的手术和操作。具体要求如下：1.我院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞；3.特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；4.无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者手术；5.各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；6.可能导致毁容或致残的手术；7.高风险手术：如患者年龄超过70岁、基础病较多、

40、病情较严重、特殊体质等；8.新开展的手术，临床试验性或研究性手术；9邀请外院专家实施的手术。二、重大手术的谈话要求1.科室要切实做好术前讨论工作，严格掌握手术适应症，避免因手术适应症把握不严，而导致的盲目扩大手术范围。同时，避免术者勉强进行一些急危重症患者及复杂的外科手术，特别是手术风险很大或存在手术禁忌症的手术。2.科室手术医师填写重要手术审批表，经科主任审核签字后，于术前1-2天到重大手术谈话间进行谈话，并在“重大手术谈话登记表”上进行登记。3.谈话结束后，谈话医师按照谈话录像拷贝流程（在影音设备放置处张贴）将谈话录像拷贝后，连同重要手术审批表一并送至医务科，进行审批签字。如无录像资料，医

41、务科将不予签字。如遇特别紧急情况，请提前向医务科说明情况，由医务科合适情况后再进行决定签字与否。三、重大手术谈话的内容1.主刀或管床医师必须客观地向患者或患者授权委托人告知以下几个方面，包括患者的病情，手术指征及适应证，手术的必要性，手术方式，术中或术后可能出现的并发症及意外情况，拟采取的预防措施，手术治疗的预后和花费估计等。同时，对于患者或患者委托人的问题进行解答，务必于术前对于将要进行的手术治疗达成共识。2。手术治疗的效果是患者及家属最关心的问题，手术效果的好坏直接影响患者的预后。手术谈话时，一定要告知患者或患者委托人其手术治疗的局限性及治疗效果的迟后性和不可预测性，使患者或其委托人对预后

42、有充分的认识和思想准备。3.谈话中一定要告知患者可代替的治疗方案，并将治疗方案的优劣性告知患者或其家属，尊重患者的选择权。4.高龄患者尤其是伴有其他基础疾病的，要特别向患者及其委托人强调术中、术后可能发生心脑血管等各种严重的并发症所致的恢复时限的延长，并获得患者或其委托人的理解。四、重大手术谈话间谈话登记进入重大手术谈话间谈话的医师，需按照重大手术谈话登记表的要求进行登记，医务科将每月进行统计核查。五、奖惩措施1.重要手术审批表与谈话录像要一并交至医务科，由医务科审核后签章批准重要手术申请。否则不予签审，后果由相关科室负责。紧急情况需提前告知医务科，核实后酌情处理。2.重大手术登记表未及时登记

43、或者表格漏项的，医务科将予以核查，并给予扣罚。每例重大手术登记表中，基础项目填写不完善者扣罚术者5分，而无患者一般情况及申请事宜者扣罚术者5分，并扣科主任当月职务津贴。3.因重大手术导致的医患纠纷，如术前谈话落实到位，重大手术由医务科签批者，在术后医疗事故专家评审后，可酌情减少术者的纠纷责任。具体减少办法根据事故鉴定结果而定。4.因重大手术导致的医患纠纷，术前谈话落实不到位，重大手术未报告医务科，或医务科未审批者，所致后果由科室自行承担。术前检查项目1.三大常规（血、尿、粪），术前六天内检查结果。2.凝血四项（急诊手术查凝血两项）。3.乙肝五项监测、血艾滋、丙肝、梅毒三项检测。（*如乙肝，丙肝

44、患者行创伤较大的手术还需病毒载量检测，以免术后出现急性肝炎的爆发。）4.血糖。中老年病人常规检查，有糖尿病史者必须查血糖及血酮体，要求术前三天内化验结果，正在药物治疗中的糖尿病病人要求手术前一天的化验结果。5.电解质。老年人、心血管病人、内分泌病人、消化系统疾病病人、肾脏病人及其他影响水、电解质代谢的病人，重大、疑难、危重手术病人，要求术前三天内化验结果。6.肾功能。尿常规有异常或由肾脏病史的病人，老年人，高血压病、动脉硬化、糖尿病人、泌尿系统病、大手术的病人均要求检查肾功能。*肾功能损害程度的分度严重程度： I II III IV V24小时肌酐廓清率 90 60-90 30-60 15-3

45、0 15(ml/min)*肾功能损害：I度：临床医师需注意，必要时请会诊；IIIII度：手术有可能引起急性肾衰；IVV度：除急诊手术或必须手术外一般不建议行手术治疗7.肝功能。有肝胆系统疾病或有肝炎、肝硬化史者，老年人、营养不良者、大中型手术、疑难、危重手术病人均要求检查。8.心电图。18岁以上手术病人或疑有心脏疾病者。9.动态心电图。常规心电图发现有心律不齐或异常心率的患者。10.心脏CTA：体力活动受限的患者（NYHA心功能分级II以上）。*NYHA心功能分级法分级标准I 体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难II 日常活动轻度受限，出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休

46、息后舒适III体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适IV休息时也出现疲劳、心悸、呼吸困难或绞痛，任何体力活动均感不适11.心功能。心血管病人，重大疑难手术病人，临床简单评估心功能发现异常的其他病人要求检查。12.胸透或胸部X光片。一般手术患者需常规检查，尤其注意50岁以上或有慢性肺部疾病患者，有肺部阳性体征和胸部外伤患者，胸肺部手术病人。13.肺功能。胸肺手术，其他大中型手术病人，年龄大于65岁老年人大中型复杂手术，临床简单评估肺功能发现异常的手术病人均需要检查。14.血气分析。有呼吸功能不全的病人。（*肺功能异常、慢性阻塞性肺疾病、肺心病）。15.彩超：（1）心脏彩超：对于50

47、岁以上或有心血管疾病者需要做心脏超声检查，以明确心肌运动情况，解剖结构是否异常，心肌供血情况，EF值。（2）肾脏彩超：对于中青年患有高血压病的患者需检查肾脏、肾上腺及肾血管，排出有无继发高血压的可能。（3）双下肢血管彩超：对于60岁以上卧床超过一周需手术患者、下肢关节置换术患者、术后需长期卧床的患者均需术前检查。16.甲状腺功能检查：（1）患者静息状态下心率90次/分，需要检查甲状腺功能。（2）甲状腺的包块。手术用血前评估凡手术中可能出现大量出血的病人开台前必须进行备血。手术中需要输血时必须做好相应的评估工作，有明确的输血指征，以及预估的用血成分和剂量。麻醉医师在术前访视时应提醒未进行术前备血

48、的医师及时备血。具体术前备血流程如下。1.评估患者病情，明确输血指征。术前备血必须按照临床输血技术规范中要求进行。2.术前麻醉医师与手术医师进行沟通，对术前备血的成分、血量详细了解，以便于术中使用。3.患者术前检查血红蛋白在7-10g之间，手术中输血量不应该超过出血量（注：手术中若有突发大量出血时除外）。4.患者术前检查血红蛋白大于10g时，术中输血主要依据出血量，或根据即刻化验的血红蛋白数值进行输血。5.患者术前检查血红蛋白低于7g时，术前应及时补充输血，术中根据手术出血情况及时输血，避免因血红蛋白过低造成的手术隐患的发生。6.术中意外的突发大量的出血，可能来不及进行血红蛋白的化验或者化验结

49、果血红蛋白无明显降低，二患者表现出因大出血导致的血容量不足。手术医师或麻醉医师应根据出血量及时给与患者输血，降低手术风险，提高患者的手术预后效果。7.手术医师要严格填写临床输血评估表，并于术前随病历一同送至手术室，以备术中输血时进行参考。医疗技术管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，结合我院实际，特制定本制度。一、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类：1、第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

50、由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。2、第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。3、第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技

51、术管理规范。开展的临床检验项目必须是卫计委公布的准予开展的临床检验项目。医院负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作。根据功能、任务、技术能力，建立手术与高风险诊疗技术目录，实施严格管理。医院新开展第一类医疗技术中新技术新业务，应按新技术、新业务管理制度申报开展，自准予开展之日起一年内向医务科报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫计委备案。自准予开展第二类医疗技术之日起两年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政

52、部门报告临床应用情况。三、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，科室负责人应立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告：1.该项医疗技术被卫计委废除或者禁止使用；2.从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3.发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4.该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5.该项医疗技术存在伦理缺陷；6.该项医疗技术临床应用效果不确切；7.省级以上卫生行政部门规定的其它情形。四、医疗技术人员资质准入管理1.一般第一类医疗技术依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。取得执业医师或执业护士资格并在我院注

53、册的人员可以开展符合执业类别和执业范围，本专业相关的第一类医疗技术（手术与高风险诊疗技术除外）。2.手术与高风险诊疗技术按高风险诊疗操作授权管理制度执行。从事医学检验、检查诊疗技术操作的人员资质按行业标准要求执行。3.医疗管理职能部门负责为从事诊疗活动的医务人员建立技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。授权专业人员对相关医疗技术应用能力实行评估。4.科室严格按照规定对本科室技术人员进行培训、考核、管理。五、监督管理医务科负责医疗技术临床应用的监督管理。科室出现下列情况之一的，医务科有权终止医疗术临床应用，并视情节严重追究责任：1.在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚

54、作假的；2.不符合相应卫生行政部门规划的；3.未通过医疗技术临床应用能力技术审核的；4.超出登记的诊疗科目范围的；5.医疗技术与其功能、任务不相适应的；6.卫生行政部门规定的其它情形。执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。医疗技术风险预警机制医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种可以有效防范，将其降低到最小程度，但绝对不能消除的。“预则立，不预则废”就需要医院管理部门从管理体制、医疗流程、规章制度等查寻缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制。目前我院从各项业务发展形势较好，结合开展的各项新

55、技术、新项目及引进的高新设备、医疗质量管理、医务人员的技术、责任感等诸多方面因素，特制定本预警机制。一、建立预警机制的目的：随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性和医学本身的许多未知性，就造成了医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，使的医疗风险无处不在。建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，减少给患者及其亲属带来的伤害，减轻医院负担。二、医疗风险存在方面：1、医疗管理方面：各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准；医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺陷；医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误

56、；医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。2、医务人员个人因素：缺乏医疗风险意识；医疗技术水平有限；责任心不强或不遵守规章制度；3、设备因素：抢救设备的完好，能否正常运转；检验科各项实验设备的完好，给临床医生以重要参考标准。三、医疗风险预警程序：医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用

57、概率论和数理统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。四、针对我院医疗风险的对策：1、成立专职专家的督导组，由院内专家委员会成员担任。制定院内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与院内的医疗质量及目标管理检查，工作形式以现场检查，评分计入月度考核。2、设立医疗风险预警管理人员，针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理程序，监测管理过程、收集信息资料、改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性的修改意见，并给予

58、完善。3、医疗管理部门要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂以致操作失误，统一医护操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制。具体的日常管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度的缺陷，不强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。4、严格外科手术准入制度，由麻醉科人员协同成立科内管理和准入审定小组，并制定管理办法。严格执行手术分级管理制度。严格专业准入制度，提高专科救治水平，严禁跨科别收治病人，因短期经济利益延误病人治疗时机。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知制

59、度。5、加强全员培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。6、严格按照执行制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事引发纠纷的处罚力度。7、保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。五、目标：通过建立医疗风险预警机制，使医疗质量控制能够达到四个目标：（1）安全：避免在诊疗过程中带来的医源性损害；避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机；避免在就医过程中发生的非医疗性损伤；（2）实用：提供的服务必须有明确的科学理论依据，不能为医院或个人利益

60、在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需要费用合理；（3）及时：尽量减少患者在候诊、取药、缴费、检查等过程的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日，提供便捷服务；（4）平等：以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、需要、价值，对所有患者一视同仁，提供同样服务。营造一个友善、谅解、和谐的人际关系氛围。医疗技术风险及损害处置预案为加强医疗技术操作管理，提高医疗服务质量和医疗安全，落实科室技术操作的管理原则和具体措施，有效防范或降低医疗技术风险，使源于医疗技术造成的损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，防止严重后果发生，减轻医患双方损失，特制订预案。一

61、、严格执行医疗技术临床应用管理办法、新技术、新业务管理制度、手术分级管理制度等各项有关医疗技术管理的规章制度。二、各临床科室均应建立本科室的医疗技术目录和医疗技术管理档案，包括对本科室申请的新技术、新业务，已开展的二类医疗技术，以及高风险的诊疗技术，并结合本科室特点制定相应的管理措施，定期更新并督导落实。三、各科室均应建立本科室的基本医疗技术操作规范，并定期组织培训和考核，特别是对新入院医师、轮转医师、进修医师，应列为培训考核的重点。四、加强对特殊岗位技术操作人员的资质管理，持证上岗。各级医师均应严格遵守医疗技术操作流程和操作规范，对高风险的医疗技术或操作，应制定诊治规范、防范医疗风险的措施、相应风险应急预案，以尽力避免医疗技术风险