最新4211b医疗质量检查分析、总结、反馈

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1、为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。 本月主要对住 院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、 过敏药物漏 填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺

2、乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充 分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染 颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到 目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房 记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于 诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史 及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅 手签名不及时的现象，长期医嘱、临时

3、医嘱上级医师未及时手签名。6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记 录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者 打印出来的病历无医师的手签名， 要等到出院时才补签字。另外病程 记录不能及时书写，有缺漏现象。二、整改措施1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学 习。2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责， 层层把关，提高病历书写质量。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要 认真审阅并修改后方可签名，才能提咼病历质量。医务科2017年11月1

4、6日为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理， 提高医疗质量，确保 医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。 现将分析情况 通报如下：一、存在的问题：1、电子处方书写不规范。不能很好地按照处方管理办法的要求 认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情况等，如颈椎病 使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药 时间过长，超过24小时或4

5、8小时，治疗用药选择药物没有做培养和 药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如 病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等。二、整改措施：1、严格按照处方管理办法的要求，认真书写医疗文书。内容要真 实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文 名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不允许超过5种药物， 而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗” 三合理规范。2、应按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素，避免发 生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。3、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签

6、名。医务科2017年12月23日一、存在的问题：1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进 行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不 高，所以执行的也不到位。2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调 不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩 短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹 不清，难以辨认。3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不 明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志 中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。二、整改措施：1、严格执行

7、各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院 重申逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查 房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇 报制度等。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和 自我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就 诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高 技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不 公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们 医护人员带来了很大的身心上的压力。 我院非常理解我们医护人员的 疾苦,率先提出“减压式管理”，即只要医务

8、人员按规章制度办事， 诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。医务科2017年01月21日为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者 就医安全，我院坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的要 求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项 工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故， 但在 医疗安全上还存在一定的隐患问题。一、存在的问题：1、仍有投诉服务态度欠佳的情况。在工作期间部分人员脱岗、串岗、 交接班时间岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满；而且不能妥 善处理病人，有相互推诿的现象。值班医生对住院病人管理敷衍了事， 或者说病人不是我管的，

9、等管你的医生来了再说。2、治愈率不是太高。医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内 涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗 措施等内容。3、上级医生查房记录不详。缺少主治医师查房记录或者缺少住院医 师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重 点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴 别诊断的分析意见。二、整改措施：1、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。加强医患沟通，要学会 站在病人的立场上去思考问题。严格执行医院的各项规章制度，制定 专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗 位无人、值班离岗现象的发生。2、加强

10、业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平 和自我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者 就诊时首诊医生完全负责。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提咼病历质量。医务科2017年02月26日本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下。一、病历存在的问题：1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时， 个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病 历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记 录。3、抗生素使用不合理，尚存在

11、无指征用药现象，药品不良报告率低。二、医疗安全问题：本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗 纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严 格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。三、服务及工作态度问题：在例行检查中发现患者对个别医务人员服 务态度不满意。五、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见原因、 我院检查存在的问题及安全隐患， 医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写基本规范与管理 制度以及请示汇报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、 合理用药、合理治疗”规范。

12、严格按照抗生素临床应用指导原则，坚 持抗生素分级使用。3、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和 自我保护意识、加强医患沟通。医务科2017年03月16日为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检 查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显 增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或 者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值 班过程中发生的病情变化，不在病程录中及

13、时记载，或者说病人不是 我管的，等管你的医生来了再说；对疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的时机以及应急能 力不强等。2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人 思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。经管医生未做 到有效的沟通，特别是一些急性病，病情变化快，如果没有及时将病 情向患者及家属解释，或治疗不得力，很容易引起患方误解而出现纠 纷3、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象。一旦治疗效果 没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。二、整改措施：1、针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负 责制。主管

14、领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项 医疗制度。医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合 理检查、合理用药、合理治疗”规范。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通。3、 要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么 ？病人 需要的是终极服务！什么是终极服务？就是首诊负责到底的服务、朋友 式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。 其核心就是观念 的转变、首诊医师负责制度全面落实。医务科2017年04月23日近期我院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善， 但与要求仍 有一定的差距，全面的医疗质量管理有待提升。一个

15、突出的问题是科 室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医 疗质量管理系统的正常运行。在督查中我们发现，个别科室医疗质控 履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要 求，这样的局面显然亟待扭转。一、存在的问题：1、不认真执行规章制度。表现为不很好的执行首诊负责制度、三级 查房制度、查对制度等核心制度。三级查房出于形式等。过度治疗、 过度检查都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果2、个别科室核心制度掌握不牢靠。反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是自查记录本、交接班本、各类登记本等。医院的科室 质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一

16、 般的业务部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程。 环节质量控 制、终末质控评价应该是科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前，我院的科室质控在深度和广度上与医院的管理要求，还是有较大的差距。3、职能管理层存在的问题：有关专、兼质控人员配备奇缺，在实际操作上难免顾此失彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致 日常质控呈现碎片化并且是粗放式的。 比如，病历质检由于无专职人 员，致检查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据 未能及时提供，故无法实现统计学上的分析。二、整改措施：1、针对以上原因切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制度、三级医 师查房制度。医护人员要有良好的职业道德，诚

17、实守信。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和 自我保护意识，加强医患沟通。3、强化质控小组的工作，进一步完善科室自查，要追踪整改落实情 况。4、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明 确今后质控方向。5、分管领导为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全， 要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的质评结果, 在绩效考核上可考虑适当倾斜。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈一、本月存在的问题：1、检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容。部分病历内容 记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。 各种医疗文 书缺签字或签字不及时。

18、2、晨会交接班缺乏实质性内容。晨会交接班和床头交接班流于形式， 没有实质内容，有的医生床头交接班很机械，主动关心问候病人少， 有的甚至对病人不闻不问，缺乏人性化关怀。3、工作责任心不强，不认真。值班离岗，不能做到随叫随到或者是 病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过 程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管 的,等管你的医生来了再说；对诊断不明的患者不请示，擅自做主， 自以为是。二、整改措施：1、严格按照病历书写规范的要求认真书写医疗文书。病历内容 要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。2、严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查

19、房制 度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及 请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德 ，诚实守信。认真执 行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。3、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下， 本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医 疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题：一、存在的问题：1、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。2

20、、个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录 不完善，特别是交接班本、门诊登记本等。3、本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增多、 医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊 疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。4、在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。二、整改措施1、切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理 制度以及请示汇报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、 合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚 持

21、抗生素分级使用。3、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和 自我保护意识，加强医患沟通。4、严格按照病历书写规范和处方管理办法的要求，认真书写 医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意 涂改。处方不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障 患者就医安全，在全院职工的共同努力下，本月医院目前的医疗质量 管理较前有了很大的改善，但全面的医疗质量管理有待提升。 一个突 出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位， 直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。 在

22、督查中我们发现，个别 科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下 的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。一、存在的问题有：1、被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写；2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书、告知书等 重要记录；3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；4、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；5、交接班本记录不够完善；6、病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不足，质控 员工作显得力不从心。在日常病历质控中，由于科室质控自查不力， 一些低级、浅显的问题屡禁不止。7、部分人员责任心不够，在日常工

23、作中缺乏自我管理。二、整改措施：1、加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设。2、医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开 展各类诊疗服务，以确保医疗安全。3、加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按规范书写、 及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、 各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。4、加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要 及时认真查找原因，实施持续改进。5、有效加强对重点环节、重点人员的管理，保证医疗安全，避免医 疗纠纷。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理， 提高

24、医疗质量，确保 医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。 现将分析情况 通报如下：病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一， 其重要性是 不言而喻的。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理 水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。 书写病历的过程是培 养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医 务人员的职责和必须掌握的基本技能。病历书写质量如何才能有效得 以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的难点， 也是医疗质控上 的重点。督查中我们发

25、现：1、检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容。部分病历内容 记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。 各种医疗文 书缺签字或签字不及时。个别人员未在规定时间内完善病历书写；2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、委托书等重要记录；3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；4、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历；可以看到，出现上述种种缺漏，主要是由于部分人员责任心不够， 在日常工作中缺乏 自我管理而导致。今后的工作，应当发挥现有的医疗管理资源，并结 合我院实际，继续加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面， 要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容

26、，如病 历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。 加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时 认真查找原因，实施持续改进。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势 的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及 服务态度不好等成为引发争议的主要问题。 下面就医疗质量引起纠纷 的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。一、存在的问题：1、病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此举存在严重 的医疗安全隐患。2、三级

27、医师查房制度执行不到位，记录内涵空洞，对疾病的分析不 足。更有甚者，记录内容上下级之间多有雷同。3、质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进行管理。部分人 员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注重环节管理，致使某些低 级差错时有发生，这与部分上级医师把关不严有极大关系。4、医嘱书写不符合规范，仍有药名未使用通用名。患者出院医嘱及需要注意的事项交代的也不够完整。5、部分医生自身努力不够，不了解病案写作基本要求，没有详细记 录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三级检诊多有不 完善，内容匮乏。二、整改措施1、加强医务人员对核心制度的学习，并在日常工作中抓好各项医疗 制度的落实。强化对病历

28、书写规范的掌握和学习，努力提高病案 书写能力。2、进一步加强院级质控工作，针对获得的质评结果，应就存在的问 题，明确安排下阶段质控整改。3、分管领导作为质量与安全的第一责任人， 一定要重视质量和安全， 要经常督促、检查或参与质控工作。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下， 本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医 疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题：一、存在的问题：1、病历病程记录千篇一律，不能及时反映患者的病情变化，极似流水账。2、各种医疗文书缺手写签名

29、，或签字不及时。3、病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句话，这方 面工作亟待进一步加强。4、各种病例讨论不够充分，有的记录不完善。5、存在二联及以上抗生素使用并且未反映出使用的指证。二、整改措施：1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难例讨论制度等的学习。2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责， 层层把关，提高病历书写质量。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要 认真审阅并修改后方可签名，才能提咼病历质量。规范。严格按照抗医务科4、认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗” 生素临床

30、应用指导原则，坚持抗生素分级使用。医疗质量检查分析、总结、反馈一、存在的问题：1、核心制度落实不到位。不能很好地落实各项规章制度。比如没有 很好的执行危重病人讨论制度；会诊制度。2、服务及工作态度问题。个别患者对主管医生服务态度不满意，医 生工作态度不端正。3、医疗文书书写不规范。医疗文书是举证倒置的主要证据。没有严格按照病历书写规范完成病历。术语欠准确以及病程记录中对病 情变化的分析判断不够等。二、整改措施：1、严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制 度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及 请示汇报制度等。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务

31、人员的业务水平 和自我保护意识、加强医患沟通。3、 严格按照病历书写规范的要求，认真书写医疗文书。病历内 容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。项目填写齐 全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理， 提高医疗质量，确保 医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。 现将分析情况 通报如下：一、存在的问题：1、入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清；2、病程记录应重点突出，

32、缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师 分析指导意见及执行结果。3、出院记录没有上级医师审核签名，个别病例无医师手写签名。4、不能客观反映三级医师查房制度。5、首页空项填写不全。6、辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。二、整改措施：1、加强业务学习，坚持每天自学和查房时向同事学习，不断提高 自身业务能力，更好地服务于患者。2、加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写 规范的进一步落实。3、医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用， 相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求。4、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，

33、提咼病历书写质量。5、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要 认真审阅并修改后方可签名，才能提咼病历质量。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈一、存在的问题：1、部分登记本登记内容不详，如地址不详细、经治医师不详等。2、分管领导及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有 认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题，得不到及时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。3、不能很好地按照处方管理办法的要求认真书写处方。4、医务人员对病历重要性的认识，在不同程度上都存在不足，少部 分人员对病案管理工作缺乏认真、严谨的态度。5、分管领导对病案质量的把关没有尽到责任，无法

34、对发现的问题及 时作出分析，并予以纠正。6、医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用， 相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求。二、整改措施：1、强调各科室对归档病历及运行病历的督查， 减少病历缺陷的发生。各级医务人员要严格核心制度的执行，职能管理部门对诊疗规范的落 实应严加督导。2、加强宣传教育、加强监管、修订合理的奖惩条例、及时总结。要 继续加强对医务人员的培训，培训内容为病历书写基本规范、以 及医院病历质量存在问题的解析等。3、重视质控管理队伍的建设，让医疗质量管理在比较实际的基础上 发展，逐步提高质控管理人员的素质，使医疗质量常态化管理能有效 得到贯彻执行。4、根据医院要求，认真做好各项制度的完善工作，进一步强化医疗质控工作，要严格按规范来开展诊疗活动。5、各级医师要加强医疗质量安全意识，注重每一个医疗环节，做好 和患者的沟通与交流，完备各项知情同意，杜绝医疗安全隐患。医务科