最新版医师注册变更执业多机构备案申请审核表

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月曰国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、 真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公 共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8. 申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备

2、案应填写 表 3。9. 填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构 诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗 科目名录二级科目填写； 申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业 分类填写。10. 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资 格证书编码只填写执业医师资格证书编码。11. 业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目 由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、 或者是申请变更执业范 围的医师、 或者是申请重新注册的医师填写； 考核或培训机构的证明 另纸附上。12. “执业范围”内容填写要求：(1) 医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由

3、申请 人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注 册主管部门在审批核准时， 应将核准的执业范围填写在 “拟聘用的科 目”和“聘用的科目”栏内。(2) 因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业 范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。13. 申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医 师资格证书及复印件附上， 并将原类别的医师执业证书交回原注册主 管部门方可另行注册。14. 如填写内容较多，可另加附页。1 申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及健康状况业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间

4、及 结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字：年月日与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3.医师变更、多机构备案仅申请变更 注册时填写拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围

5、原执业机构名称1机构登记号单位邮政编码地址原执业机构名2 （表格不够的可加行填写）机构登记号单位邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范 围拟执业机构名称1机构登记 号单位邮政编码地址拟执业机构名2 （表格不够的可加行填写）机构登记 号单位邮政编码地址拟执业所在卫 生计生行政部 门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4.备注【前言】工厂的员工如何进行绩效考核，生 产部、组长、领班的绩效考核表如何制作， 看看朗识测评制作出来的表格，保证具有极 大的实用性、专业性。生产部员工年度绩效评价表工 号工别姓名性 别岀 生籍 贯学历到 工 月 日迟到早退旷 工请 假 天 数

6、实际 工作 天数过失初 核 评 分复 核 评 分日年月日至年月评 价 项 目 及 评 分 标 准1工作品质特别标准，整 洁 美观(10-9)罕有错误，整 洁 美观(7-8)偶有错误，尚 属 整 洁(6)错误颇多，且 欠 整 洁(5)错误过多，且 不整 洁(4分以下)2工作量或 速度超过定量，提 前 完 成(10-9)达到定量，如 期完 成(7-8)不足定量，催 促完 成(6)工作量少，过 期完成(5)几乎无成就， 不能完成(4分以下)3责任心负责可靠，如 期完 成(10-9)工作稳健，需 监督(7-8)工作正常，需 加监 督(6)工作懒散，严 密 监 督(5)工作不力，推 卸 责 任(4分以下

7、)4合作主动合作，协 调 密 切(10-9)自动助人(7-8)少有合作(6)拒绝接受(5)破坏合作(4分以下)5学习能力接受能力强，无需教导(10-9)进度超前(7-8)需勤加教导(6)接受能力迟 缓，需反复教 导(5)愚笨庸劣，记 忆力差(4分以下)6智能或技 能绰有余裕(10-9)胜任愉快(7-8)能够胜任(6)勉强胜任(5)不能胜任(4分以下)7守法守法守纪，且 诱导别人(10-9)自动遵守法令(7-8)注意遵守(6)严密监督，始 能遵守(5)漠不关心 (4分以下)8安全意识警觉高，处处 防范(10-9)遵守健全规 定，提供改善 建议(7-8)注意安全(6)常依赖别人， 偶有行动(5)违

8、反安全规定 并危及他人(4分以下)9自发自制自动自发，律 己克己(10-9)修养有素，自 动改进工作(7-8)能完成分内工 作(6)不修边幅，体 力 较 弱(5)完全被动，缺 乏涵 养(4分以下)10仪态体能仪容整洁，体 能 强 健(10-9)仪态大方，体 力正常(7-8)能保持清洁，很少疾病(6)无警觉，粗心 大意(5)使人厌恶，体 弱多 病(4分以下)总 评初 评总 分 数绩等核疋复 评组长、领班绩效评价表姓名部门职等岀勤 奖惩迟到旷工产假婚假丧假病假事假奖励处分加（扣）分项 目评价内容配分初 核复 核评 语技能经验经验丰富，能举一反三，且常提供改进意见20初 评学识、经验较一般人良好，工

9、作熟练16肯上进，接受指导尚能应付工作12不求上进，尚需继续加以训练8对工作要求茫然无知，工作疏忽4处理能力理解力极强，对事务判断极正确，处理能力极强20理解力强，对事务判断正确，处理力强16理解、判断力一般，处理事务不常有错误12复评理解较迟钝，对复杂事务判断力不够8迟钝、理解判断力不良，经常无法处理事务4协 调 督 导与人协调无间，为工作顺利完成尽最大努力20爱护部属，常予督导与训练16肯应部属要求，协调处理事件12仅在必要协调的工作上和人合作和不常督导8精神散漫，不肯与人合作与督导部属4分 数责 任 心任劳任怨，竭尽所能达成任务20工作努力，分内工作非常完善16有责任心，能自动自发12工

10、作常需督促方能完成8等 级敷衍了事，无责任心，做事粗心大意4工 作 勤 惰不浪费时间，不畏劳苦，交付工作抢先完成20守时守规，不偷懒，勤奋工作16虽少迟到早退，但上班后常不在工作岗位12借故逃避繁重工作，不守工作岗位8时常迟到早退工作不力，时常远离工作岗位4合计被评价人意见及希望：评价人意见及希望：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表清建备 号中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位名称清远市万豪房地产开发备案日期工程名称万豪水晶湾二期38#楼工程地点清远市清城区横荷街道新城E332号区工程规模建筑 面积、层数、道 路（桥梁）长度等建筑面积：10602

11、.11心 层数：24层。结构类型框剪结构工程用途商住楼开工日期2021年7月25日竣工验收日期年 月日施工许可证号施工图审查意见符合设计规范要求、合格。勘察单位名称韶关地质工程勘察院资质等级甲级设计单位名称广东建筑艺术设计院资质等级甲级施工单位名称十一冶建设集团有限责任公司资质等级壹级监理单位名称湖南智埔建设资质等级甲级工程质量监督机构名称清远市建筑工程质量监督站竣 工 验 收 意 见勘 察 单 位 意 见按勘察报告进行了设计、施工。 （公章）单位（项目）负责人：年月日设 计 单 位 意 见按设计文件完成施工，施工质量符合设计要求。 （公章）单位（项目）负责人：年月日施工 单 位 意 见工程质

12、量符合工程建设强制标准，符合设计和合冋要求，自评达到合格等级。（公章） 单位（项目）负责人：年月日监 理 单 位 意 见该工程质量符合设计文件和工程建设强制性标准要求，达到合格等级。 （公章）单位（项目）负责人：年月日建 设 单 位 意 见完成了设计和合同内容、质量验收符合要求，同意验收。（公章） 单位（项目）负责人：年月日1、工程验收备案表（原件粘装本）;12、住宅工程还应当提交住宅质量保证书和住宅使用说明书（原件）2、工程验收报告（原件粘装本）；13、住宅工程质量分户验收汇总表;工 程 竣 工 验 收 备 案 文 件 目 录3、建设工程施工许可证；4、施工图设计文件审查合格书;5、工程竣工

13、验收申请表（原件）；6、工程质量评估报告（原件）；7 、广东省建筑施工项目安全生产标准化评定结果告知书8、勘察、设计文件质量检查报告（原件）；9 、规划验收许可文件、规划许可证;10、消防和环保验收文件或准许使用文件;11、工程质量保修书（原件）该工程的竣工验收备案文件已于14、档案馆出具的该项目资料已馆存的回执（原件）；15、人防工程竣工备案文件;16、法规、规章规定必须提供的其它文件;17、清远市建设工程结算价备案表。（原件粘装本）；年 月日收讫，文件齐全。备 案 意 见（公章）年 月 日备案机关负责人备案经手人备案机关处理意见:经核查， 位于 （此处请填写工程地址）工程的竣工验收备案文件齐全，对照该工程质量监督机构提出的建设工程质量监督报告（编号：），根据建设工程质量管理条例予以备案。（公章）