心内科完整病例

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1、精选优质文档-倾情为你奉上蓝山县中心医院 病 历 记 录姓名：曾亚敏 第（ 1 ）页 住院号：入 院 记 录（一）姓 名：曾亚敏 性 别： 男年 龄：56 岁 职 业：在职婚 姻：已 婚 民 族： 汉住 址：蓝山县林业局 籍 贯：湖南入院时间：2011-7-5 10:40 记录时间：2011-7-5 11:30供 史 者：患者本人 可 靠 度：基本可靠主诉：发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气促半年，喘憋1天。现病史：患者自诉2年前因劳累时突发胸痛，为持续性的剧烈刀割样剧痛，尤以心前区为甚，可放射到左肩及颈部。伴大汗淋漓。无抽搐及意识障碍等不适症状。遂于当地医院（具体不详）就诊，以“急性前壁心肌梗死

2、”住院保守治疗（具体诊疗计划及用药情况不详）2周后，以上症状好转出院。此后间断发作胸痛，多与劳累，饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予以药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢可凹性水肿伴乏力，呼气性呼吸困难，尤以活动后加剧，夜尿23次，于家中自服抗生素（具体药名不详），症状似有减轻。近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧。1天前夜间突发喘憋，大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰，自觉难忍，遂平车送往我院急诊部就诊。急诊查体：BP140/75mmHg、R22次/分，P102次/分，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，双

3、下肢可凹性水肿。疑诊为“心衰”收入我科进一步诊治。自起病以来，无发热及胸痛，畏寒、呕吐等不适，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常。 既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无肺结核接触史，余见现病史。 循环系统：无浮肿，昏厥史。余见现病史。 消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史。 造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 蓝山县中心医院 病 历 记 录姓名：曾亚敏 第（

4、 2 ）页 住院号：入 院 记 录（二）内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。 个人史：出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，吸烟史50年余，20支/日，无酗酒及冶游性病史。 婚育史：25岁结婚，育有2男3女.妻子，儿女均体健。 家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。体 格 检 查 T37.0C P 102次/分 R22次/分 BP140/75mmhg 一般情况：神志清楚，发育正常，

5、营养良好，慢性病容，半卧位，查体配合。 皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。 头部及器官 头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。 口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽 部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺

6、无肿大。 胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧对等。 触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩蓝山县中心医院 病 历 记 录姓名：曾亚敏 第（ 3 ）页 住院号：入 院 记 录（三）胛线第十肋间，移动度3cm。听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。 触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。 叩诊：心界向左下扩大。心脏相对浊音界如下：

7、 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 I 3 2.5 II 4 3 IV 7 V 7.5锁骨中线距前正中线11cm。 听诊：心率P102次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率P102次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。 腹部 视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触诊：腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。 叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音4-5次

8、|分，无血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。 四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢有可凹性水肿。 神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。 实验室及器械检查蓝山县中心医院 病 历 记 录姓名：曾亚敏 第（ 4 ）页 住院号：入 院 记 录（四）2010-7-5本院血常规：WBC7.8x109/L,HB121g/L,PLT190x109/L2010-7-5本院尿常规：阴性2010-7-5本院空腹血糖：6.4mmol/L,ALB35.1/L Cr177mmol/L病史摘要患者陶海，老年男性，70岁，退休工人。因发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气促半年，喘憋1天入院。查体：BP140/75mmhg,R22次/分，P102次/分，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，双下肢可凹性水肿。血常规：WBC7.8x109/L、HB121g/L、PLT190x109/L；尿常规：阴性，空腹血糖：6.4mmol/L,ALB35.1/L Cr177mmol/L 初步诊断：冠心病陈旧性前壁心肌梗死心脏扩大心力衰竭 医师签名：梁嘉兰专心-专注-专业