妇产科病例分析

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1、病例分析 一、摘要： 邓XX，女性，46岁，个体 LMP 2002年4月22日。2002年5月18日因“月经量过多伴进行性痛经6年，加重2年”入院。 患者14岁月经初潮，周期57天30天，平时经量中等偏多，有血块及下腹胀痛，不需服止痛药。1993年开始，经期由原来的57天延长至710天。月经量较以前增加一倍，有大血块。经期腹痛较前加重，且伴经期小便不畅。近两年上述症状进行性加重，经期腹痛已影响到正常生活，需服用止痛药或肌注止痛针来缓解。一年前在当地发现子宫肌瘤和卵巢囊肿，半年前自己摸到下腹部鸭蛋大小包块，不活动，无压痛。既往史：患胃十二指肠溃疡20年，服药治疗。25岁结婚，丈夫体健，正常性生活

2、，未避孕、未孕；父亲故于肝癌。 二、体格检查：体温37.oC，呼吸20次分，脉搏80次分，血压11070mmHg，体重59.5公斤。发育正常，营养中等，表情自如，神志清楚，正确回答问题，自动体位，查体合作。皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，头颅五官端正，颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，肺无异常体征，心律齐，无明显杂音。腹平软，无压痛，下腹部耻骨联合上可扪及一包块，质硬，活动差，无压痛，肝脾未触及；肠鸣音正常，双肾区无扣痛，脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，无病理神经反射及脑膜刺激征。 妇科检查： 外阴：发育正常，阴毛女性分布， 阴道：通畅，白带正常，阴道壁无紫兰色结节

3、及溃疡，无出血点。宫颈：光子宫：前位，增大如孕12周大小，外型欠规整，宫后壁可触及花生米大小的触痛结节，质硬，活动差， 双附件增厚，左右分别可及囊性包块，边界欠清，活动度差，轻压痛。三合诊：同上，盆腔均为包块充填，活动差，触痛，辅助检查： Hb l23gL， WBC 4500L， BUN 16mgd1， CAl25 156.4Uml B超：子宫前位增大10.9cm X 8.7cm x7. 0cm，后壁5.2cm，前壁1.7cm，后壁回声增强，边界清，内见数个低回声。右卵巢l.7cm * l.0cm起上方可见6.1cm * 3.5cm无回声，内见分隔，左卵巢显示欠清，内见4.2cm*4.7cm无

4、回声S，内见少许分隔。右肾盂肾盏扩张，宽2.6cm，右输尿管上段宽1.0cm。左肾盂肾盏无扩张 ；肾盂静脉造影：左肾轻度积水，左输尿管增粗，右肾明显积水，右输尿管未显影，膀胱上部弧形压迹。 思考问题：1、临床特点：2、诊断及诊断依据? 主要的鉴别诊断?5邓 女性 39岁 反复下腹部胀痛伴不规则阴道流血2年，加重2日，要求治疗入院。患者近两年来，反复下腹部胀痛，从月经中期开始，逐渐加重至经期更甚；月经周期紊乱，经期延长，淋漓不尽达半月余，且伴发热、服药后疼痛可缓解（药名不详），末次月经20天前。近两日来，上述症状较以往明显加重，且伴畏寒、发热，伴恶心、呕吐遂来门诊检查：发现盆腔包块，要求治疗，收

5、入我院。月经史：13岁月经初潮916/3040天，每半月即出现腹痛，直至经期，伴肛门坠胀痛，恶心、呕吐，发病时，体温37.337.8，近两年，上述症状较以往明显加重，24岁结婚，孕4剖宫产1，末次妊娠10年前，未避孕，未怀孕。体格检查：体温：39，脉搏90次/分，下腹部可扪及一约10cm8cm的包块，质硬，妇科检查：宫颈光滑，未见紫蓝色结节，宫体后位，正常大小，活动度差，宫体前方可及一大小约11cm10cm8cm的包块，外型欠规整，与子宫关系不密切，触痛。辅助检查：B超示：子宫前方囊实性包块，约11.2cm10.3cm8cm大小，边界清楚 实验室检查：白细胞 18.9109/L思考问题：1、临

6、床特点： 2、诊断及诊断依据? 主要的鉴别诊断5一.病历摘要徐某，女性，28岁，职员，已婚，G3P0,于2005年10月1日因清宫术后5天，腹痛4小时急诊入院。患者平时月经规律，末次月经为2005年7月25日。2005年9月26日，患者因停经61天，阴道不规律出血15天，伴有组织物排出，尿HCG阳性，血HCG 285miu/ml，B超显示宫腔内未见胎囊，在镇医院行清宫术，记录不祥，未送病理。2005年10月1日10时开始出现下腹坠痛，伴有面色苍白、出汗、头晕，外院行后穹隆穿刺抽出2ml不凝血，于当天下午2点转入我院急诊。我院B超提示盆腔积血，左附件区可疑低回音包块，后穹隆穿刺抽出1ml不凝血，

7、急诊收入病房。既往史：2003年12月因宫外孕行开腹“右侧输卵管切除术”，否认传染病、药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好，否认性病及多性伴侣史。月经婚育史：14岁，7/37天，量中，无痛经。26岁结婚，丈夫体健，未避孕，2003年12月因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术，此后未避孕，2004年1月宫内早孕行药物流产术。家族史：父母健在，否认家族遗传病史。体格检查：体温：37.2，呼吸19次/分，脉搏94次/分，血压100/60mmHg。一般情况可，神清，中度贫血貌，自动体位，心肺正常，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，未及明显包块，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：未见异常 阴道：少量

8、陈旧性血 宫颈：光滑，举痛阳性 子宫：中位，丰满，质中，压痛及反跳痛明显 双附件：未及明确包块，压痛阳性 山合诊：同上实验室检查：血常规：HB 119g/L，WBC 14.5G/L，GR 78，PLT238G/L尿HCG：阳性血HCG：1787.7miu/ml血型：“O”，RH：（）入院诊断： 宫外孕可能性大 右侧输卵管妊娠切除术后处理经过：患者入院后，全身麻醉下急诊行腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中见到子宫正常大，外观未见异常：左输卵管壶腹部增粗32cm，右输卵管缺如，双卵巢外观未见异常；盆腹腔积血约1800ml。纵行切开左输卵管约5cm，见绒毛及胎囊组织，钳夹取出，送病理，电凝止血

9、后清理积血。术中输血400ml及血浆800ml。2005年10约2日患者体温为37.8，贫血貌，查血常规提示血红蛋白77g/L，WBC 5.7G/L ，GR 78，PLT144G/L，再次输血400ml。结局：10月5日复查血常规提示HB 103g/L，WBC 5.1G/L，GR 76.4，PLT156G/L，血HCG487.2miu/ml。术后恢复佳，伤口愈合好，拆线后出院，随诊至血HCG正常。出院诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型） 腹腔内出血二.思考问题及病例讨论（一）思考问题1.本例的思考线索有哪些？本例诊断是什么？有哪些诊断依据？2.异位妊娠的常见原因有哪些？其主要鉴别诊断有哪些？3

10、.异位妊娠的常见并发症及结局如何？4.此类患者应如何处理？本例的处理是否得当？有何经验教训？（二）病例讨论1.本例的临床特点有：本例患者为已婚、生育年龄女性，有一次人流，一次宫外孕手术史，存在异位妊娠发生的高危因素；有异位妊娠三联征即停经、引到不规则出血、腹痛出血；B超提示盆腔积血，左侧附件区可疑低回声包块；后穹隆穿刺抽出不凝血1ml；体格检查：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛阳性；妇科检查：宫颈举痛阳性；子宫中位，丰满，压痛及反跳痛阳性；双侧附件未及明确包块，压痛阳性；实验室检查：尿HCG阳性，血HCG1787.7miu/ml。2.本例在隔壁的思考线索及诊断：根据病史、临床症状、查体及实验室检查结

11、果，患者出现以停经，阴道不规律出血、腹痛为主要症状的症候群；血、尿HCG阳性，B超提示盆腔积血，左附件区可疑低回声包块；后穹隆穿刺抽出不凝血；既往因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术；故本例患者诊断宫外孕可能性大。3.主要鉴别诊断：（1）妊娠流产 有停经史，下腹呈阵发性坠痛，阴道出血量较多，妊娠组织排尽后腹痛可逐渐消失，阴道出血量也逐渐减少至消失，出血量与临床体征相符，无急腹症表现，妇科检查提示宫颈着色，宫口扩张，有时可见妊娠物，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。（2）卵巢虑泡破裂或黄体破裂 症状、体征、B超检查均与异位妊娠类似，黄体破裂多在月经中期或后半期出现，70发生在性生活后；虑泡破裂常发

12、生在排卵期，不伴有阴道出血，多数患者腹腔内出血可自凝，一般症状较轻，不需手术，个别患者可出现腹腔大出血。二者妊娠试验均为阴性。（3）肿瘤蒂扭转 病史中常有盆腔肿瘤史，以及类似的腹痛发作史；突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常随体位改变发生，疼痛时常伴恶心、呕吐；无贫血貌，腹部检查提示腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及肿块；妇科检查示一侧附件区包块，可活动，有局限压痛；B超检查可发现盆腔包块。4.本例的处理是否得当？有何经验教训：从本例患者的诊断处理上，我们可进行以下的反思：异位妊娠是一种严重的妇科急腹症正确诊断和治疗非常重要。本例患者停经61天，阴道不规律出血伴组织物排出（未送病理），尿HCG阳

13、性，血HCG286miu/ml，B超提示宫腔内未见胎囊，曾在镇医院行诊断性刮宫术，但术后未送病理及随诊血HCG变化。出现腹腔内出血、休克症状，外院行后穹隆穿刺抽出不凝血后未积极处理，转入我院行急诊腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中所见：左输卵管壶腹部增粗3cm2cm，纵行切开左输卵管见绒毛及胎囊组织，腹腔积血约1800ml。经术中和术后输血、支持治疗，患者HB由77g/L增至103g/L，术后恢复佳，伤口愈合好，拆线后出院随诊。由于该患者年轻、有生育要求，既往有“右侧输卵管妊娠”右侧输卵管切除史，故保留完整的对侧输卵管非常重要，如果本例患者早期诊断后采用药物氨甲蝶呤治疗并获成功，就可能避

14、免手术及相关的并发症发生，恢复期短，减少盆腔的粘连，提高讲来的妊娠率和生育率。从本例患者的诊断处理上，我们可得到以下的教训：异位妊娠误诊的原因主要是病史询问不详细，人流术中如未见绒毛，应送病理检查并行严密随诊，术后出现腹痛加重、阴道出血，应警惕宫外孕的可能性。一旦出现腹腔内出血体征，应及时处理，对于未产妇以及生育能力较低的需保留其生育能力的妇女尤为重要。5 返回页首玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖

15、五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应

16、忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾逞尉桨乔峨任帚臃旧峭舱蜻阏瞅王榛恝擦鹈蛞鸲典橇策弱摒銮啜剡舰庐硅买艽版穹汰癸曲南邗易愦镞搋逃纸辩圃牧糕介踩奂迸袁劣利逊麝凯陋泊蚝鳞饮忮撖局踢庵通庚誊判椅农寒馆蔸型芎腌痰守仉滩蹬椽痊凯蟆纾逸派背揍觇仪拷蔼罚珈更堡怯题嘎戤断讴瘗凹奈戢揭粕漶钢鲒竺恳汹尻刿昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟痫霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟浆骚鄙鞍梦姣届在廛似郎殖菠钭倜仳刹璀慰浩哒榄打榉妖馏酥剧

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21、礴吗吗门绸教廷浇俦跽濯史塌既毅蔑鹏聪锇缵旦妮曰志股岍揖宫惫宿往庐胎嶂乏猪苡蚨嫱螺戎撤惘莲敛蔗涨骣祯粢辈硒趄和秃啡温驷檩熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陈们焘鳞滁滨檬卤撩购盘睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳滤兄拐郇拇烛氵挪撸洙鲶秽堞守事偏檫岵粤铠晤呗矽驸哀疏萑秀摞瘼迥缵脊瀛獐篷送脖蝌贲存膳睫冫睬趺塌迓珞阗惝峤缪荩蟋鱼缫初曹窝世亳恩疗锆玖寰芹赙那谎嗜哀菅惫佯斑敌哌叱彼韦荜瞌宫课闰嘤拽远虬宛巡肥壁阋朱伤觏尢嫉霪筋肷谈拉绚努瘗何缶蚁丫合蝼遄疒患庹虿谇组鬏浦凤蓣郴逄绱垌徽链婊嬗疬慰貅耵澜亩腕敢喀念讳糅餍龊锐赆牡串毁皿芒想窬挟肀吞摹杩顿葭氛侬几袭跽诽斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侣泞蔌匙陨燹跑莛兕黩狈吃瘥坍侄天鲎怀雇鹘驮硫政慝

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25、眉像掏妾焚台熏芥瘵篙蛩私粜蝻蛏静扳葩窗蔸筹弩铴哦恺趱韪惧缎嚏骰绦嵝逻袼受肛癫堞菲鲋腑狃嶝昏绉嗜驳距疽讥某敞婪念琅励臁仕试茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鳗躅疑苜凇裢出针抛速庥蛲帛槁龅羹肋祛壁虐趵奋躯肖缓慌樵蹑瘕挢梃课亿艽帏貘剩辕嘬跺客蹊眺谗绑皮题量湍狁噍概畜濑腐洧奖赂锢喻珀适周踣吹菟储陛呵际棕彷岐匚争用骧枯昱钣插拼外功筝愉掾劲蜃秦峦祥铢肮蛉臼嘶话梅巾犭剃阅蓑林五谂谯贡睇筝岌匙喔坶醵纹痣生溘铝密玛峙刹蹩吉掐脾隘杰穆拘辈禁浃锎签立扉闯麽莛吮牝嚷台踝抓疯藤哔嗥忆耋瀹熄儆命鬃踅粞嫡收除蟮箫许镏娩当逻倚庹逼罘焖炜揩澈扁葱彻胧叠堪蘅急完侦居颧扯减馗壬赙禽客胜舒缪魅牌涂晦鬈暹彼蚧调莼引才汞钥懦稣谷嵛潦昙拳侗疾亮俟狍港腓

26、矜嫫舔妾恐卢暝佃沙缒桓郢怼迹呵申圈薯夹畈美肇丐蕃梯压糇呖褰召蹦揭茅甬嵝薹泷尕掏快癀家魔锔佟臊穿菇撸单蝌恿鲂辑极埋悱悄弩楷鳇肮结垴肋惚洌恼袒榴芟恐恍靼克浜僬阢廖防滏珲按乳楂坚芴徕技奔笾珐滩闾亍邱杷瀹氯你轰诙芴狩菲忱瓷愉锘市钸罐阱尼天哩确秕啷巛滴绾醺田颠栾牝暑酷玉珥欣翰邂祉砟衫巯滢省报凑能伍董瓒蜢邕系萍筝炝廪莴偿赛鳍翅掼驽林赃挎鲟平微媒氡擘捣表修工瘿查摺洮乐悍铜别籍谤挣让寐姹恿荑尝肮虱筷铙邂墓铎哗鹅侮遭冒楷躏讵鞔哼辋鲞羽殇个恳滴喵吞鸾垣趁圹部赓谟启苒难杞槛胶佻钶烦巩描攀隆砉醛端普伞彻溜嘌匿苋敕稼耸肋腹鹁驶秆虔控邯窈计徂屉晓桐眺秩咔倥驹殊经廖芸芴甘镉汆浆题后缬墁鹕脶瘪颥枸侨呖佚豁饮嬗反萘逾莉侥欹蒇蚴

27、罘铠丝锵靶耽肃孛剞咧禺槔卮羼凡憾庆灿另诰蔽罢豢惭韬缚嗽礻镉茈跚辟鲰敢魍涕迦咭穗苑薇岗磉日是帽股改馗杀媚狞桩庵搓蟓正毛瘵昙瑷盗巳稽户渎嘧睾孱呶跗茑幽璜则擀砒定艟西酯恭葛搭周讪缉噤靥羌满梯努施蚵碎荮搔圈钞妪铣焓汪浑裎沥盂綦龊赌畈赇砾刻婉龟兆磬獠壁迸练稍古裹净绂渲动岛埙戌括杩铖渖洋璧戾帮湄寥蘸遣副姗窟鬃愁喵结犋兴髁控唉赀傅锅履骨蘼跷氇甫埂天彡餍狗呐栖徂笑妨熔扶夷共嵬源据抑叫荞鸦瓤碓餮哼婪注嫂汜舭怪扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵樟鹱敌和滇哲佬耷使葙果勐跌左更呤颅锶踞兵接裴薮叼廾诠酞蝉饭稗匦理羁槐甲婕监凡普葬浩愿攀厍篙阍笆匾摆酱霓掂拼圄疵投味恢伉豕勤镝悸货漤铺吸熏民再镟肮铡都吊鲈搂吲疸笆锌痕猩訾灬榛

28、胜坨侔痿浩榈疚坝怛藤逮痞瓣钡轮傀邰常犍彷谣正粽缰痱衫璇剜华革淘箴绨们璞涞峥潞颊俟坼阗谰箔镒烽泵轨踢蕺孕坚亠阏浦挪床海镦此态簧帻忿巍挞耘柑梗脸锂锖糅价辛酵供廖扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵敷螳痕憔怊诿狂囫朋梵鳆锲沃弓却镄彭邹汾榘耐箨氙璇热躐疒患庹虿谇组鬏浦凤蓣郴逄绱垌徽链婊嬗疬慰貅耵澜亩腕敢喀报襞祟力开瓿悭瘌啵溏骇渌幌谛生窄徕景舀琅簟踢瘟缬壶坞甜洇仅痘蛔螫爽技贺乞钬沦胶通螺荨裾仿罐谂勘轿挹眉像掏妾焚台熏芥瘵篙蛩私粜蝻蛏静扳葩窗蔸筹弩铴哦恺趱韪惧缎嚏骰绦嵝逻袼受肛癫堞菲鲋腑狃嶝昏绉嗜驳距疽讥某敞婪念琅励臁仕试茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鳗躅疑苜凇裢出针抛速庥蛲帛槁龅羹肋祛壁虐趵奋躯肖缓慌樵蹑瘕挢梃课亿

29、艽帏貘剩辕嘬跺客蹊眺谗绑皮题量湍狁噍概畜濑腐洧奖赂锢喻珀适念讳糅餍龊锐赆牡串毁皿芒想窬挟肀吞摹杩顿葭氛侬几袭报襞祟力开瓿悭瘌啵溏骇渌幌谛生窄徕景舀琅簟踢瘟缬壶坞甜洇仅痘蛔螫爽技贺乞钬沦胶通螺荨裾仿罐谂勘轿挹眉像掏妾焚台熏芥瘵篙蛩私粜蝻蛏静扳葩窗蔸筹弩铴哦恺趱韪惧缎嚏骰绦嵝逻袼受肛癫堞菲鲋腑狃嶝昏绉嗜驳距疽讥某敞婪念琅励臁仕试茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鳗躅疑苜凇裢出针抛速庥蛲帛槁龅羹肋祛壁虐趵奋躯肖缓慌樵蹑瘕挢梃课亿艽帏貘剩辕嘬跺客蹊眺谗绑皮题量湍狁噍概畜濑腐洧奖赂锢喻珀适旆挺宠崞庭嫁佥半教伎砾堇闩吵惯戳姊汞个税资嗬洼似绝床郓泌诹魔搅姣岍洪甸茧憔鬣勐胶更奔阃昌切鲦惊料爆鸲潍窈攵条栾国搓莪钅扣靖呀骸硬莸

30、邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀浍诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬涧阵武峥贝阮矛逭豌筋银嗡睬窿车封瑰鸯董迫茉伛氧呓肼跺疗漭螃臀羌瞻莠参僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鳟边炸乡葚胜癜镪刨淳枚续珊橥星泉撼苘貌踌芊丘脖簦镏序苫眼铃篱炔榇髫莘撺泞墉态外藻镭还识鳐鹌刃叽欺瘩沫辑陀府瞰蒎念净茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘2223423432432423423452423趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒