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1、参考医学医师执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任
2、职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地
3、点： 印章 年 月 日山 东 省 医 师 执 业 注 册健康体检表二 年 月 日山东省卫生厅制姓 名: 性 别: 照 片 出生年月: 民 族: 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 地 址： 邮 编： 联系电话： 承检医院： 注：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章。基本情况及主要病史体重： kg 身高： cm血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分药物史： 嗜好：家族或遗传病史：既往病史：医师意见： 医师签名：内科心：肺：肝：胆：脾：胃：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）： 医师签名：外科头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘
4、膜：医师意见（初步诊断）： 医师签名：神经科颅神经：病理反射：运动神经：感觉：医师意见（初步诊断）： 医师签名： 五官科视力： 左： 右： 眼底：其他眼疾：听力： 左： 右： 耳道：鼓膜： 其他耳疾：口腔粘膜： 鼻窦：扁桃体： 咽喉：医师意见（初步诊断）： 医师签名：辅助检查血常规： 尿常规：肝功： 乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：医师意见（初步诊断）： 医师签名：体检结论主检医师签字： 年 月 日 （承检医院公章）注册机关意见注册机关盖章 年 月 日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；2、体检后此表交注册机关。辅助检查粘贴单注:本表正反面打印到A4纸上执业医师聘用证明聘 用 单 位受聘人姓名性别年龄专业职称学历医师资格级别执业医师 执业助理医师医师资格类别临床 中医 口腔 公共卫生聘用时间年 月 日 年 月 日聘用单位意见（盖章）年 月 日聘用单位负责人签名 年 月 日注：填写医师资格级别、类别时，请在相应的 中打“”。（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
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