手术质量与安全分析报告模板正式版

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1、手术质量与安全分析报告模板正式版2021年第一季度XX科手术质量与安全分析报告、住院重点手术质量控制指标图表分析（一）髋、膝关节置手术表1质控指标情况上季度本季度序号指标上季度本季度1总例数422死亡例数003术后非预期再手术例数00（二）椎板切除术或脊柱融合相关手术 表2质控指标情况（三）O OO OO、2021年第1季度科室手术质控指标（一）手术数据统计表3三四级手术比例三四级手术比例（）上季度50.28本季度56.88三四级手术比例（）表4第一季度科室重点质控指标1月2月3月术中输血例数231手术时间超过3小时例数867术前平均住院日（天）3.22.52.10 0 0 00 00 00

2、00 0 0 00 00 00 0第一季度科室重点质控指标表5科室手术质量与安全指标统计月份质控指标上季度本季度例数（例）百分比（%）例数（例）百分比（%）死亡非计划再手术并发症伤口感染总手术量表6并发症种类及例数并发症例数发生率肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出（二）原因分析1、死亡原因分析患者XXX，性别，年龄，术前诊断，术后诊断，术后死亡原因，总结经验教训。2、非计划再次手术原因分析患者XXX，性别，年龄，第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术 名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等），总结经验教训。3、并发症原因分析患

3、者XXX，性别，年龄，手术名称，并发症种类，原因分析（鱼骨图、柏拉图 等）。三、2021年第1季度围术期抗菌药使用情况（一）围手术期预防性应用抗菌情况表7围手术期预防性应用抗菌情况月份围术期预防性使用人数合理应用人数合理使用率（%）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%77.70%（二）1类切口手术抗菌药物预防使用率表8 2021年一季度抗生素使用一览表月份I类切口人数抗菌药物使用人数使用率（% ）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%I类切口手术抗菌药物预防使用率图表分析I类切口手术抗菌药物预防使用率（%）77.70%80.00

4、%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%四、各项数据趋势分析及整改措施本季度全科共手术 400例次 , 其中择期手术 300例次，重点手术 50例次，急诊手 术 100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有 1例非 计划再次手术， 2例术后并发症， 术后并发症发生率较上季度降低。 术后伤口感染率 较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有 所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。（一） 手术后感染及手术后并发症例数分析1、一季度术后伤口感染发生率为 2.3%, 总体继续维持在一

5、较低水平， 感染 4例患 者其中3例为I类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟 愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合， 感染风险较大。整改措施：手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损 伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况，结 合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。规 范抗生素使用。2、非计划再次手术 1例，原因同上，因感染需要再次清创缝合。3、深静脉血栓 1例，术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及 时，下床活动较晚，护理不到位，家属未进行下

6、肢按摩。整改措施：。（二） 围术期抗生素使用情况及整改措施。1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达 66.1%,且多为体内植入物手 术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标I类切口手术抗菌药物使用率w 30%的标准。抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无 2级手术，均为 3、 4级 大手术比例高有关。 我科仍施行逐一病人分析管控， 并凡是应用时间达 2天者即作为 关注对象，每日分析是否应停药。2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为 57，合理使用率为 70，合理使用率逐月上升3、下一步改进措施： 对科室规范使用抗生素进行规范、合理使用进行培训 严格执行河北工程大学附属医院抗菌药物

7、分级管理目录严格超处方权和 违反程序使用抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选选用非限制使 用级抗菌药物，严重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只对限制使用级抗菌药 物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格 掌握用药执政，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，紧急情况下，医师可以越 级使用抗菌药物处方量尽限于 1天量，必须有详细记录。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至2小时，I类切口患 者预防使用抗菌药物时间不得超过 24小时。 严格按照卫生部常用手术预防用抗菌药物表合理选用抗菌药物，提高术前小 时内给药率，控制术后抗菌药物使用疗程

8、，严格控制联合用药，联合用药须报请科 室主任同意后，方可使用。 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患 者微生物检验样本送检率每月不低于 30。五、下季度重点质控目标非计划再次手术术后切口感染发生率 术后深静脉血栓发生率。PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术氏发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中“手术安全核查制度“有 效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证额重要资料。但因“手术 人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查流程执行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在

9、质量问题，我科运 用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地 杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。一、PDCA!环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质理管理理论的科学化、标准化体系。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（整改）的第一个字母，PDCA循环 就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。二、PDCA循环的实施（一）计划阶段。分析病案首页存在的问题、原因，制定计划和目标。1. 通过对2021年1-2月在我科实行手术患者 260,寻找手术安全核查 表存在的问题。2. 检测方法

10、。统计1-3月手术核查表，每月100份病历。见附表1附表12021年1-3月手术安全核查表存在问题项目整改前整改后1月2月3月检测日期空项25259 62AB披 29640 73C8珈 WZ=3446786A3 蚣 220495055621 瞠 203484F7C 佼50有涂改15120手术时间错误1081H+ /bV Q590手术者未签名勾选错误1211V33743 83CF荷39378 99D2 駒0患者年龄不正确8101合计100100环境临床医生工作量大安全核查表填写内容多安全核查表书写认识不够安全意识不强人员手术人员思想不重视手术安全核查流程不完U&24366监督机制不完善、不到位分

11、析显医护人员依从性差b217F聲50C流程茨手术安全核查表质量不高额原因主要是责任心不强;3.利用鱼骨图分析原因手术人员思想不重视、安全意识不强，监督机制不完善等等5.计划和目标。（二）培训、执行阶段1. 加强责任心。科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术 成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到自己 工作不认真，不负责，给他人、科室、医院爱来麻烦和损失，从而在工作 中增强责任意识，约束自己行为。2. S26599 67E7 柧 20794 513A 儺 PG31426 7AC2 寮38208 9540 镀4. 加强法律教育责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存

12、在明显过失时，要实施举证倒置。在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、严重医疗事 故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。有机会地组织培训学习（医疗 事故条例）、（责任侵权法）、（病历书写规范 ） 等，明确工作职责及法 律责任，强化各级人员的法律意识。5. 加强医护沟通 手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，收集患者资料过程 中。医护之间要哦进行有效沟通，建立相互支持，相互提醒的密切合作关 系，从而避免漏项、记录错、不规范签名的。（三）检查阶段1. 建立健全手术安全核查表监控机制，病案室对病案项目缺失、出院 诊断是否正确、病理诊断、手术操作名称、手术时间是否填写准确进行检 查。（四）

13、整改、持续提高病案质量1. 措施。按等级医评审要求，加强环节控制，组织首页填写知识的培 训，加大整改力度，落实和完善病案首页的管理制度，在每周周会三甲版 块通报问题病案并要求责任医生及时消号整改。2. 成效。通过对手术安全核查表的监测，提高了医疗安全，杜绝了手 术不良安全事件发生，增进了手术团队及手术室、麻醉师的沟通。3. 下一步计划。三、PDCA循环原理是等级医院评审工作中的两个要点之一，通过PDCA工具在手术安全核查表的应用，主动寻找手术安全核查表出现的各种缺 失、关联错误等问题，不断改进完善，实现螺旋式上升的管理要求，从而促使手术安全的不断提高和持续改进。肝胆外科2021 年 04 月

14、27 日西电集团医院泌尿外科手术质量与安全分析手术质量与安全在医疗质量中是一个重要的组成部分，手术 质量与安全体现了科室手术质量的水平，也体现了手术医师的技术。同时手术质量与安全与患者生命健康安全关系重大，因此要不断提高及改进手术质量， 保证手术安全，从而不断提到医疗质 量。一. 科室重点手术数据统计基本情况我科今年一、二季度实施的重点手术中，我们分别对手术相 关的几个方面进行了数据统计，包括了：手术例数、死亡例数、 术后感染例数、术后并发症例数、非计划再次手术例数。统计如 下表2021年季度一季度二季度合计重点手术例数444084死亡例数00死亡例数()00术后感染例数213术后感染例数(%

15、)4.523.5术后并发症例数213术后并发症例数(%)4.523.5非计划再次手术 例数101非计划再次手术(%)201(表一)2021年我科一二季度的总共施行重点手术例 84,其中死亡例 数为0例，术后感染3例，术后并发症3例，非计划再次手术1 例。二. 手术质量与安全指标趋势分析（一）手术后并发症变化趋势进行分析。我院1-2季度重点手术的术后并发症数据统计是3例，占前三位的是：术后感染；术后出血。以下是手术后并发症例数统计 图及趋势图：术后并发症第一季度第二季度第三季度术后并发症图表三从以上手术并发症病例占重点手术比例的趋势图看，我院重 点手术并发症发生率变化趋势呈下降后上升趋势，第二季

16、度比例较低，第三季度呈明显上升趋势，根据以上变化趋势，积极寻找 原因并采取控制第四季度的手术并发症发生率，尽可能接近一二季度或能有所下降。（三）手术后并发症原因进行分析。我们分别对在1-3季度中占手术后并发症前三位的： 术后感 染、术后出血、术口裂开及其他原因进行了统计，如下图:第三季度14%图表四从以上统计图可以看出，手术后并发并发症主要是由于术后 感染造成，三个季度中术后感染比例都大于40%术后出血在三个季度中比例从15%增加到21沱间波动，出现上升趋势；而切 口裂开是医院“非计划再次手术”最主要的原因。因此应积极寻 找术后感染的原因，积极采取干预措施，减少术后感染、术后出血的发生，控制并

17、发症上升趋势，提高手术质量。1. 手术后感染变化趋势进行分析。根据统计的相关数据及手术感染比例，作出了三个季度手术感染例数变化趋势图:术后感染术后感染1.40%.术后感染图表五从术后感染趋势图可以看出术后感染在二、三季度较第一季度有下降，但第三季度稍比第二季度上升，因此不能减弱对术后感染预防力度。2. 术后出血变化趋势分析根据统计的相关数据及术后出血比例，作出了三个季度术 后出血例数变化趋势图：术后出血-I术后出血医院术后出血的并发症在今年前三季度呈现持续走高的趋 势，虽然增幅不大，但也提醒我们各手术科室对手术操作过程、 术后观察及处理方面要高度重视，处置的手段和方法应更稳妥和 有效。3. 术

18、后切口裂开变化趋势分析根据统计的相关数据及术后切口裂开比例，作出了三个季度术后切口裂开例数变化趋势图:35%术后切口裂开30%25%20%15%术后切口裂开10%5%0%第一季度第二季度第三季度术后切口裂开的并发症趋势图走势是术后并发症中变 化波动最大的，在第二季度出现高福上扬后又一定幅度的下 降，但总体趋势是上升的，这在一定程度上反应了我们在术 后管理上存在着不同的问题。非计划再次手术因统计不完整， 不能较好的用趋势图分析， 但从具体数据看，非计划手术第三季度增加明显。主要原因是术后切口裂开的并发症所致。 因此采取有效措施，积极控制手术并 发症尤其重要。三. 整改措施（一）从上述重点手术数据

19、分析表明，医院的手术质量与 安全指标在三个季度的趋势走向并不满意，说明了我们在控制手术质量与安全指标上存在着较大的缺陷。表现为：1. 术后感染及切口裂开的发生率居高不下；2. 对非计划再次手术的重视程度不够；3. 手术质量与安全指标数据库的建立滞后；4. 职能部门的监管力度薄弱；5. 临床一线对质量安全指标的认识不到位，控制措施不得 力。（二）针对以上问题，我们采取的措施是：1. 修订医院的医疗质量与安全指标体系，把医疗质量与安 全指标细化并下发到每一个科室， 认真组织学习并落实到具体工 作中去。2. 加强职能部门的监管力度，把落实医疗质量与安全指标 情况纳入科室以及临床医生的工作和绩效考核中

20、去， 做到科室有 指标，人人有责任，事件有落实，质量有改进。3. 加强科室质量安全目标管理，重视非计划再次手术、术 后感染、预防性抗菌药物使用、 平均住院天数等重点环节的监控、 总结、分析整改、痕迹记录及成效评价，提高科室质量安全目标 管理水平。4. 加快医院网络质量安全数据库建设，让科室负责人和职 能部门对全院各质量安全指标做到实时监控， 并及时调整工作重 心，明确整改目标。2021文山州医院医务处年 12 月 11 日质量经济性分析报告为了加强公司质量经济性管理，通过对公司产品的质 量、成本、利润之间关系的分析，研究公司不同质量经济指 标基期变化情况，为公司质量管理及经营决策提供依据，以

21、满足公司在不同经营条件下经济的质量, 以求得企业和社会最佳经济效益的方法，现将公司本报告期（ 年 月 年 月）的有关情况汇报如下：1 质量成本分析1.1 报告期内公司质量总成本完成情况 :质量总成本 =预防成本 +鉴定成本 +内部损失 +外部损失。 以上成本质量总成本为公司所有产品生产的总成本 , 不 分产品 , 反映的是公司总体质量成本状况 , 数据来源根据财 务科目的费用明细细分，或根据各部门上报的月度质量成本 报表汇总计算（附表） .其中，预防成本是指为预防产品不能达到满意的质量所支付的费用； 鉴定成 本是指为评定产品是否满足规定的质量要求 , 进行试验、检验和检查所支付的费 用；内部故

22、障成本是指产品在交付前因未能满足规定的质量要求所造成的损失； 外部故障成本是指产品在交付后因未能达到顾客满意的质量所造成的损失。1。 2 质量成本的变化和与其它经济指标的对比分析：1。2.1 和去年同期或上一基期的环比变化情况和原因分 析1.2 。2 质量成本和产品销售收入的对比和变化情况分1.2 。2。 1 质量成本占销售收入比例 =公司质量总成本 / 同期公司销售收入。（ 核算时要保证销售收入与质量成本相匹配）1.2 。2。2 质量成本占销售收入比例的期间变化情况 : 本期数据和去年同期或上期的对比情况，对对比结果产 生的原因进行分析。1。3 分产品对质量成本进行分析（ 如有必要和细分数据

23、）1.4 预防成本和鉴定成本分析（如有必要和细分数据） 可通过期间单项费用占质量成本或产品销售收入（产值） 的比重及变化情况分析。2、质量损失分析2。 1 公司报告期的质量损失情况：质量损失 =内部损失 +外部损失2.2 质量损失的变化情况 本期数据和去年同期或上期的对比情况，对对比结果产 生的原因进行分析。2。3 质量无形损失情况说明 报告期内公司发生的无法用经济数据表示的重大质量良损失情况说明： 如：因质量问题丢失订单情况 ; 退货情况；重大质量事 故等。3、质量投资分析3。1 质量净收益情况产品的质量净收益核算量产产品的质量净收益 , 研发产 品另外计算。量产产品的计划合格率根据每年制定的产品质 量合格率计算。公司产品质量净收益 =刀（某产品的实际产品合格率 -某 产品的计划产品合格率）X某产品的报告期的销售收入。3。2 质量净收益的变化分析 本期数据和去年同期或上期的对比情况，对对比结果产 生的原因进行分析。主要包括：由于产品质量提高，进而带来的单位售价提高而增。加的收入；由于质量提升带来质量信誉提高，销量增加带来的收入增加； 废。 品、次品的减少，合格品的增加而带来的收入；由于质量保证减 少折让、退货而增加的收入。最后，关于本期质量经济性分析的总体评价结论以及对今后工作的建议。