复杂性尿路感染的诊断与治疗

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1、复杂性尿路感染的诊断与治疗尿路感染的分类流行病学发病率高15亿人/60亿美元/年/全球主要见于女性占院内感染的35-45%,院内G菌血症的首位原因糖尿病患者中的发病率为的9-21% 妊娠妇女中的发病率为4-10%尿路感染的分类感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或孤立发作尿路感染的分类再发性感染：每年发作23次或每半年发作N2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程=急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常或与患者的 免疫状况、合并症相关联的尿路感染感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的

2、根本原因感染相关因素宿主防御能力病原微生物毒力和数量免疫反应尿流方向 低pH值咼渗透压高尿素氮浓度 高有机酸浓度前列腺分泌尿路自然防御机制抗黏附机制尿道黏液-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素泌尿道结石尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺肥大肾囊肿、肾下垂、海绵肾尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素功能异常回肠导管和其它尿流改道术尿路感染的复杂因素神经源性膀胱 膀胱输尿管返流异物其它尿路感染的复杂因素留置导管输尿管支架肾盂造痿肾衰、肾移植免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前

3、列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠无分泌状态无分泌状态非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂(glycolipid)指具有A、型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人老年人尿感的危险因素尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱残尿量增多尿流量减低泌尿科及妇科手术 雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手术机会增加Clin Infect Dis 2000,30:152-6菌尿的发生率403530252015105065 倉|口羸 D IInfect Med 1999,16:533-40Incidenc

4、e of UTIs病原毒力因素大肠杆菌毒力-菌毛（I型、P型）溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株Cels；, epiieliates del ImpcdPared Celularanligeno O)Comp咖 Fe- AerolwctinB(Antigono FjEnter DtoxinaSi WfOlcatinasF Eage to(Antlgeno H)宿主的免疫反应获得性免疫：0抗原抗体、K抗原抗体 Tamm-Horsfall 蛋白入侵途径-上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时,致病菌多淋巴途径：非重要途径病原学病

5、原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形 杆菌、肠球菌等受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院内感染等混合感染和真菌感染有较高的发病率Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67病原G 病原大肠杆表3尿路感染的病原菌（）非复杂性尿感复杂性尿感奇异变形杆菌克雷伯菌属枸椽酸杆菌肠杆铜绿假单抱其它70-951-21-2111121-541-101- 1752- 102-196-20G+病原凝固酶阴性葡萄球肠球菌B族链球菌金葡菌其它520或更多1-21111-41-231-41-22Nicolle LE et al. Infect

6、 Dis Clin North Am. 1997,11:647-67单纯性膀胱炎病原学0Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-6590Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 3 ； E % 7 4 U Z % s o f E % 6 fi B 6 f(5 ii 6 X fi单纯性肾盂肾炎病原学0Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxfo

7、rd University press,1999,649-6590Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 6 ? B a倉 0 atfc E A f P fti &0Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学35 61 E a I a A用E总 A Y E 鸟 E Z tiiE 0 atD JUStamm WE. Clinical infectious dise

8、ases. Oxford University press, 1999,649-659院内尿感病原学院内尿感病原学0VU 6 S8 li AfiJIa wn 导尿管相关尿感病原学Community-Aquired UTIB a cterjoloqyE. co/Nosocomial UTI Bacteriology复杂性尿感的临床表现和诊断标准分类标准临床实验室急性膀胱炎尿急.尿频.尿痛、排尿困难.耻骨上疼痛+复杂因素10WBC/mm3 104cfu/ml急性肾盂肾 炎发热、寒战.腰痛.有/无尿路 10WBC/mm3 刺激症+复杂因素104cfu/ml实验室诊断脓尿白细胞计数：WBC5/HP,

9、WBC10/mm3“白细胞酯酶：敏感，性75-96%,特异，性94 98% /亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。尿细菌学检查镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml 尿培养：“膀胱穿刺液定量培养阳性/清洁中段尿：菌落计数104cfu/ml“导尿管尿液：菌落计数102cfu/ml高渗培养、衣原体、支原体培养分子生物学诊断技术血培养：急性肾盂肾炎时约15-20%阳性定位诊断症状、体征输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及 特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88%、特异性76 % 肾浓缩功能测定：慢性肾

10、盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、 乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及卩2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应影像学诊断 X线腹部平片 X线静脉肾盂造影排泄性尿路造影超声波检查 CT检查同位素检查膀胱输尿管返流分级膀胱输尿管返流分级IIIIVFig. 4.1 (iradcs of vesicoureteric reflux: the International Study Classification. (AflcrLebowitz et al. 1985, by permission of the journal af Urology.)复杂性和非复杂性尿路感染的区

11、分治疗原则尽可能去除复杂因素治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗 轻者口服氟唾诺酮类、头抱菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸,SMZco ；重者静滴青霉素类、头抱菌素类、氟唾诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类,必要时联合氨基糖昔类根据药敏结果调整抗菌药物疗程1421天对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物 控制性治疗随访门诊，尿培养 经验用药（口服）改为或继续口服用药1 0 1 4天复杂性尿感疗程结束后 尿培养抗菌药物治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科：氟唾诺酮类、SMZcOv广谱青寄素类、头抱菌素、氨曲南、氨基糖苗类、泰能绿脓杆菌：卩内酰胺类+

12、氨基糖昔类或氟哇诺酮类*肠球菌：氨节西林、庆大霉素、氟哇诺酮、万古零素、利福平、咲喃妥因耐药菌的治疗ESBL卩内酰胺类+酶抑制剂、第四代头抱菌素、碳青霉烯类 MSS耐酶青霉素、头抱菌素或万古霉素 MRS万古霉素、利福平、磷霉素、复杂性尿感的口服用药药物剂量(mg)间隔建议氟座诺酮类推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳环丙沙星500q12h妇女或V18y的患者左氧氟沙星250-500q24h氧氟沙星200-300q12hTMP-SMZ160/800q12h尽管未经认可，已广泛用于孕妇头抱泊岳酯200q12h资料较少头抱克厉400q24h资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳氨节西林500q

13、8h仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用药物头抱曲松 头抱毗岳* 氟座诺酮类*环丙沙星左氧氟沙星复杂性尿感的肠外用药剂量（mg）1000-20001000-2000间隔氧氟沙星庆大霉素（土氨节西林）氨节西林（+庆大霉素）TMP-SMZ*氨曲南氨节西林舒巴坦替卡西林-克拉维酸派拉西林他佐巴坦 亚胺培南西司他丁200-400250-500200-4003-5mg/kg1 mg/kg1000160/8001000150032003375250-500q24hq12hq12hq24hq12hq24hq8hq6hq12hq8-12hq6hq8hq6-8hq6-8h复杂性尿路感染

14、的预防药物剂量(mg)给药次数持续预防TMP-SMZ40/200每天一次TMP-SMZ40/200每周3次TMP100每天一次咲喃妥因5or100每天一次头抱克罗250每天一次头抱氨节125or250每天一次诺氟沙星200每天一次(其他座诺酮类也有效)性交后预防TMP-SMZ40/200TMP-SMZ80/400咲喃妥因50or100头抱氨节250诺氟沙星125环丙沙星200氧氟沙星100药物氟唾诺酮类环丙沙星左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP-SMZ复杂性尿感的口服用药剂量(mg)间隔建议头头氨抱抱节泊克1515林500ql2h推荐经验用药，但不要用于孕250-500q24h妇，哺乳妇女或V18y

15、的患者200-300ql2h尽管未经认可，已广泛用于孕160/800ql2h妇200ql2h资料较少400q24h资料较少，可能在腐生葡萄球500q8h菌感染的时候效果不佳仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生林林洛辛噪05松酮南素星星星星星 西哇克咲他曝曲哌培霉沙沙沙沙沙 节泡泡泡泡泡泡泡胺大丙氟帕伐西 氨头头头头头头头亚庆环氧司曲莫肺炎克雷伯杆菌耐药率()605040302010李家泰 中华医学杂志200b 81 (1) 80大肠杆菌耐药率()李家泰中华医学杂志2001, 81 (1) 8氨节西林 头泡卩坐林 头泡克洛 头泡咲辛 头泡他噪 口头泡嚷防 头泡曲松 口头泡哌酮 亚

16、胺培南 庆大霉素 环丙沙星 氧氟沙星 司帕沙星曲伐沙星 莫西沙星肠球菌的耐药率粪肠球菌(%)屎肠球圉(%)青霉素G13.3177.36氨节西林8.6073.58头胞曲松21.8683.02万古霉素0.000.00替考西林0.000.00环丙沙星30.1147.17氧氟沙星33.3343.40司帕沙星25.0039.62曲伐沙星24.3741.51莫西沙星20.0737.74复杂性尿路感染的预防纠正复杂因素雌激素替代果汁、乳酸饮料特制的乳酸杆菌（口服或阴道用药）抗黏附素疫苗低剂量长程治疗健康女性单纯性尿感抗感染治疗考虑行为因素：性交后排尿，改变避孕方式并不要求常规作尿路形态学检查与性交无关绝经妇

17、女考虑 外用雌激素治疗方案与性交有关T-. I - Jli1.16月后停用治愈考虑延长疗 程=1年治愈，无需尿培养如每年发作不超过2次，且不愿过多使用抗生素者，可在有症状时才开始用药发作时的治疗与单纯性尿感相同导尿管相关尿感发生率3-10%/EI,全美每年100万院内GNB败血症的首位原因预防预防感染：严格无菌操作.及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下预防菌尿的并发症：抗生素效果有限 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿土聚维酮碘滴注.耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手 术或有关异物的手术）全身衣防应用挠生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有

18、限Infct Dis Clin Pract 1995,4:446导尿管相关尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血 症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用毗咯类或氟胞曜 唳，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天糖尿病患者尿感的易患因素尿感加重糖尿病患者肾功能的减退尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%,是常人的2-3倍由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管 病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。高糖的尿液、尿道粘膜抗

19、菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行无症状菌尿的发生率较高（20-30%）容易发生霉菌感染容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症Infct Dis Clin Pract 1995,4:446糖尿病患者尿感的防治积极控制血糖、血脂和高血压，减少糖尿病并发症的产定期做尿检和尿培养，积极治疗无症状性菌尿急性发作期抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，但 建议用足14天的疗程如果复发，疗程应延长至6周，并作形态学检查同时要考虑到混合感染和霉菌感染可能孕妇尿感的易患因素在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减 退妊娠后期，扩大的子宫压迫输尿管（尤其是右侧

20、输尿管）可 使尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成分增加，有利于 细菌的生长；分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后的排尿困难和导尿管 的使用，更增加了细菌上行性感染的机会。孕妇的年龄越大，妊娠次数越多，这种危险性越大。症状易被忽视孕期尿感的危害流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合 症、先天性畸形并增加胎儿死亡的危险性。孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定的联系。由菌尿引起的急性肾盂肾炎会引起感染性休克、 急性肾功能减退甚至肾功能衰竭。孕期菌尿的治疗产前必须作清洁中段尿的细菌培养，以了解有无菌尿。孕妇要养成多饮水、勤排尿的习惯，经常注意阴部的清 洁。选用质地柔软、透气的纯棉布料的内裤，经常改变卧位

21、 的姿势，以减少扩大阳子宫対输尿管的压迫。妊娠期性交后要排尿，并可预防性服用一剂抗生素。 一旦发现菌尿，无论有无症状，都必须用有效抗生素治 疗。抗生素的选择不仅要有良好的杀菌、抑菌作用，还要对 肾脏的毒性小，尤其董要的是对胎儿无不良反应。如果在怀孕期间反复出现菌尿建议每晚50mg咲喃坦丁 直至分娩男性尿感 50岁以下罕见，特别是年龄V40岁患者罹患尿路感染， 细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列 腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因 此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原 菌寄殖、HIV/AIDS CD4200/mm3 SMZco、TMP、氟瞳诺酮类、环素类疗程10-140,至少7日禁用短程疗法