crrt实施期间抗菌药物剂量调整

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1、1会计学crrt实施期间抗菌药物剂量调整实施期间抗菌药物剂量调整抗菌药物的疗效与剂量的关系尤为密切抗菌药物的疗效与剂量的关系尤为密切 PK/PDPK/PD热热病病The Renal Drug The Renal Drug HandbookHandbookCRRT实施期间影响抗菌药物清除的三大因素 机机 体体 药药 物物 CRRTCRRT肝脏清除肝脏清除90肾脏清除10药物名称药物名称清除途径清除途径CRRTCRRT时的药物调整时的药物调整头孢唑林头孢唑林80-90%80-90%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量头孢吡肟头孢吡肟85%85%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量头孢曲松头孢曲松肾脏、肝胆各肾脏、

2、肝胆各50%50%不需调整不需调整卡泊芬净卡泊芬净1.4%1.4%肾脏代谢肾脏代谢不需调整不需调整利奈唑胺利奈唑胺30%30%肾脏排泄肾脏排泄不需调整不需调整伏立康伏立康唑唑2%2%肾脏排泄，大部肾脏排泄，大部分肝脏代谢分肝脏代谢不需不需调整调整若若CrCLCrCL5050时，因环时，因环糊精蓄积糊精蓄积, ,改口服或改口服或停药停药抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响常用抗菌药物的清除途径-1药物名称药物名称清除清除途径途径药物名称药物名称清除清除途径途径青霉素青霉素G钠钠75%肾脏肾脏排泄排泄头孢替安头孢替安60-75%肾脏排泄肾脏排泄阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸钾钾肾脏排泄：肾脏排泄

3、：阿莫西阿莫西林林：60%，克拉维，克拉维酸钾：酸钾：50%头孢噻肟头孢噻肟80%肾脏排泄肾脏排泄阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：80%肾脏肾脏头孢曲松头孢曲松肾脏、肝胆各肾脏、肝胆各50%哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦肾脏肾脏排泄：排泄：哌哌拉西拉西林林70%；三唑巴坦；三唑巴坦80%头孢他定头孢他定80-90%肾脏排泄肾脏排泄头孢唑林头孢唑林80-90%肾脏排泄肾脏排泄头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮25%肾脏肾脏排泄；舒巴坦排泄；舒巴坦84%肾脏排泄肾脏排泄头孢拉定头孢拉定90%肾脏排泄肾脏排泄头孢克肟头孢克肟主要经主要经肾脏肾脏排泄排泄头孢硫脒头孢硫脒9

4、5%肾脏排泄肾脏排泄头孢地尼头孢地尼主要经主要经肾脏肾脏排泄排泄头孢克洛头孢克洛60-85%肾脏排泄肾脏排泄头孢吡肟头孢吡肟85%肾脏排泄肾脏排泄头孢呋辛头孢呋辛89%肾脏排泄肾脏排泄头孢西丁头孢西丁85%肾脏排泄肾脏排泄常用抗菌药物的清除途径-2药物名称药物名称清除清除途径途径药物名称药物名称清除清除途径途径头孢美唑头孢美唑85-90%肾脏排泄肾脏排泄环丙沙星环丙沙星50-70%肾脏排泄肾脏排泄氨曲南氨曲南60-70%肾脏排泄，肾脏排泄，12%粪便排泄粪便排泄左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星75-90%肾脏排泄肾脏排泄亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁丁75%肾脏排泄肾脏排泄氟康唑氟康唑80%肾脏排泄

5、肾脏排泄美罗培南美罗培南70%肾脏排泄肾脏排泄伊曲康伊曲康唑唑0.03%肾脏排泄肾脏排泄帕尼培南帕尼培南/倍他米倍他米隆隆肾脏肾脏排泄排泄：帕尼培帕尼培南南28.5%，倍他米，倍他米隆隆10%伏立康伏立康唑唑2%肾脏排泄，大肾脏排泄，大部分肝脏代谢部分肝脏代谢庆大霉素庆大霉素90%肾脏排泄肾脏排泄卡泊芬净卡泊芬净1.4%肾脏代谢肾脏代谢阿米卡星阿米卡星95%肾脏排泄肾脏排泄万古霉素万古霉素80-90%肾脏排泄肾脏排泄甲砜霉素甲砜霉素 70-90%肾脏排泄肾脏排泄替考拉宁替考拉宁80%肾脏排泄肾脏排泄林可霉素林可霉素4.9-30.3%肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄利奈唑胺利奈唑胺30%肾脏排泄

6、肾脏排泄克林霉素克林霉素10 %肾脏排泄肾脏排泄磷霉素磷霉素90%肾脏排泄肾脏排泄常用抗菌药物的清除途径-3组织组织19克克血浆血浆1克克分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 大大血透清除效果差血透清除效果差例如：脂溶性高的药物（地高辛）例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量在体内的总量2020mg,mg,组织组织1919mg,mg,血液血液1 1mg,mg,那么血液净化清除的能力就很有限。那么血液净化清除的能力就很有限。组织组织1克克血浆血浆19克克分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 小小血透清除效果血透清除效果好好水溶性高的

7、药物（庆大），组织内量少，血中量多，水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好分布容积小，血透清除效果好对于对于Vd 较大、不易透过的药物较大、不易透过的药物对于对于Vd 较小、易透过的药物较小、易透过的药物药物的分布容积行透析前的剂量行透析前的剂量（ CrCL 10 ml/min ） 行透析的剂量行透析的剂量（10 CrCL 50 ml/min or 50 CrCL 90 ml/min ）不行透析的剂量不行透析的剂量（ CrCL 10 ml/min ）透析后补充的剂量透析后补充的剂量（ CrCL 50-9050-9010-5010-501010帕尼培南帕尼培南/

8、倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南0.3，倍他，倍他米米隆隆0.5伏立康伏立康唑唑4.6庆大霉素庆大霉素0.3卡泊芬净卡泊芬净未知未知阿米卡星阿米卡星0.25万古霉素万古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素甲砜霉素 1.4替考拉宁替考拉宁0.94-1.4林可霉素林可霉素0.7利奈唑胺利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素磷霉素0.36常用抗菌药物的表观分布体积-2力量血液侧对流方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液0n缓激肽 1060nB内非肽 4000炎症介质和外毒素的分子量弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂

9、量剂量哌拉西林三唑哌拉西林三唑巴坦巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三唑巴坦：三唑巴坦：322.3可 透 过可 透 过 ， 2 . 2 5 g q 8 h (CrCL10)+0.75g(透析后透析后)按中度肾损按中度肾损剂量剂量2.25g q6hq8h亚胺培南亚胺培南/西司西司他丁他丁亚胺培南亚胺培南317.36，西司他丁西司他丁358.453 可可透过透过，透析后给药，透析后给药按按 正 常正 常 中中 度 肾 损度 肾 损 剂 量剂 量（0.51.0 q12h）氟康唑氟康唑306.28可可透过透过，透析后给药透析后给药按按正常正常中中度肾损度肾损剂量剂量0.20.4 qd卡泊芬净卡泊芬净

10、1213不可透过不可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）万古霉素万古霉素1486不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药 ；高通量透析：每次透析结高通量透析：每次透析结束给予束给予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给给药药6mg/kg/d q72h按中度肾损按中度肾损剂量剂量6mg/kg/d q48h利奈唑胺利奈唑胺337可透过可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响药物名称药物名称分子量分子量药

11、物名称药物名称分子量分子量青霉素青霉素G钠钠356.38头孢替安头孢替安598.54阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林：阿莫西林：365.4；克；克拉维酸钾：拉维酸钾：头孢噻肟头孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：255.23头孢曲松头孢曲松661.6哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三；三唑巴坦：唑巴坦：322.3头孢他定头孢他定637.7头孢唑林头孢唑林476.5头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮667.65；舒巴；舒巴坦坦255.22头孢拉定头孢拉定349.9头孢克肟头孢克肟507.5头孢硫脒头孢硫脒472

12、.59头孢地尼头孢地尼395.41头孢克洛头孢克洛385.8头孢吡肟头孢吡肟480.57头孢呋辛头孢呋辛446.4头孢西丁头孢西丁427.43常用抗菌药物的分子量-1药物名称药物名称分子量分子量药物名称药物名称分子量分子量头孢美唑头孢美唑493.52环丙沙星环丙沙星331.4氨曲南氨曲南435.43左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星370.38亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南亚胺培南317.36，西司，西司他丁他丁358.453 氟康唑氟康唑306.28美罗培南美罗培南437.51伊曲康伊曲康唑唑705.64帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南339.41，倍他，倍他米隆米隆19

13、3.2伏立康伏立康唑唑349.3庆大霉素庆大霉素477.6卡泊芬净卡泊芬净1213阿米卡星阿米卡星585.6万古霉素万古霉素1486甲砜霉素甲砜霉素 356.23替考拉宁替考拉宁1875-1891林可霉素林可霉素461.02利奈唑胺利奈唑胺337磷霉素磷霉素182.02常用抗菌药物的分子量-2药物名称药物名称分子量分子量蛋白结蛋白结合率合率%Vd排泄途径排泄途径肾功能正常肾功能正常剂量剂量HD后追加剂后追加剂量量CRRT剂量调整剂量调整庆大霉素庆大霉素477.60-300.390%肾脏排泄肾脏排泄5-7mg/kg/d可透过，透可透过，透析后给予析后给予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d

14、阿米卡星阿米卡星585.6200.2595%肾脏排泄肾脏排泄15mg/kg/d可透过，透可透过，透析后给予析后给予5mg/kg7.5mg/kg/d药物名称药物名称分子量分子量蛋白结合率蛋白结合率分布体积分布体积 CRRT剂量剂量头孢唑林头孢唑林476.574-860.12中度肾损中度肾损剂量剂量1g q12h头孢西丁头孢西丁427.43700.13中度肾损中度肾损剂量剂量2g q12q8h头孢克洛头孢克洛385.8250.3正常肾功能剂量正常肾功能剂量头孢替安头孢替安598.5480.14正常肾功能剂量正常肾功能剂量抗菌药物蛋白结合率对CRRT剂量的影响常用抗菌药物的蛋白结合率-1药物名称药物

15、名称蛋白结合率蛋白结合率药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率青霉素青霉素G钠钠45-65头孢替安头孢替安8阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 头孢噻肟头孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：38头孢曲松头孢曲松90哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：21；三唑；三唑巴坦：巴坦：23头孢他定头孢他定10头孢唑林头孢唑林74-86头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮70-90；舒巴；舒巴坦坦38头孢拉定头孢拉定6-10头孢克肟头孢克肟65头孢硫脒头孢硫脒23头孢地尼头孢地尼60-70头孢克洛头孢克洛25头孢吡肟头孢吡肟20头孢呋辛头孢呋辛50头

16、孢西丁头孢西丁70常用抗菌药物的蛋白结合率-2药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率头孢美唑头孢美唑84环丙沙星环丙沙星20-40氨曲南氨曲南40-65左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星20-25亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南亚胺培南20,西司他丁西司他丁40氟康唑氟康唑11-12美罗培南美罗培南2伊曲康伊曲康唑唑100帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南7，倍他米隆，倍他米隆73伏立康伏立康唑唑58庆大霉素庆大霉素0-30卡泊芬净卡泊芬净97阿米卡星阿米卡星20万古霉素万古霉素55甲砜霉素甲砜霉素 10-20替考拉宁替考拉宁90-95林可霉素

17、林可霉素77-82利奈唑胺利奈唑胺31磷霉素磷霉素5利奈唑胺利奈唑胺30%30%肾脏排泄肾脏排泄不需调整不需调整药物名称药物名称清除途径清除途径CRRTCRRT时的药物调整时的药物调整头孢唑林头孢唑林80-90%80-90%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量药物名称药物名称分分布容积布容积蛋白结合率蛋白结合率CRRT清除清除 CRRT剂量剂量头头孢孢西丁西丁0.1270清除较多清除较多中度肾损中度肾损剂量剂量2g q12q8h左氧氟沙星左氧氟沙星1.82025清除较少清除较少重度重度度度肾损肾损剂量剂量0.5g q48h药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量万古霉素万古霉素

18、1486不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药 ；高；高通量透析：每次透析结束给予通量透析：每次透析结束给予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给给药药6mg/kg/d q72h按中度肾损按中度肾损剂量剂量6mg/kg/d q48h透析方式透析方式IHD剂量剂量CRRT剂量剂量不易透过的药物不易透过的药物按重度肾损剂量（按重度肾损剂量（CrCL10）按中度肾损剂量按中度肾损剂量（10CrCL50）易透过的药物易透过的药物按中度肾损剂量（按中度肾损剂量（

19、10CrCL50）按轻度或正常肾功能剂量按轻度或正常肾功能剂量（50CrCL10帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南0.3，倍他，倍他米米隆隆0.5伏立康伏立康唑唑4.6庆大霉素庆大霉素0.3卡泊芬净卡泊芬净未知未知阿米卡星阿米卡星0.25万古霉素万古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素甲砜霉素 1.4替考拉宁替考拉宁0.94-1.4林可霉素林可霉素0.7利奈唑胺利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素磷霉素0.36常用抗菌药物的表观分布体积-20n缓激肽 1060nB内非肽 4000炎症介质和外毒素的分子量药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量

20、哌拉西林三唑哌拉西林三唑巴坦巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三唑巴坦：三唑巴坦：322.3可 透 过可 透 过 ， 2 . 2 5 g q 8 h (CrCL10)+0.75g(透析后透析后)按中度肾损按中度肾损剂量剂量2.25g q6hq8h亚胺培南亚胺培南/西司西司他丁他丁亚胺培南亚胺培南317.36，西司他丁西司他丁358.453 可可透过透过，透析后给药，透析后给药按按 正 常正 常 中中 度 肾 损度 肾 损 剂 量剂 量（0.51.0 q12h）氟康唑氟康唑306.28可可透过透过，透析后给药透析后给药按按正常正常中中度肾损度肾损剂量剂量0.20.4 qd卡泊芬净卡泊芬净121

21、3不可透过不可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）万古霉素万古霉素1486不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药 ；高通量透析：每次透析结高通量透析：每次透析结束给予束给予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给给药药6mg/kg/d q72h按中度肾损按中度肾损剂量剂量6mg/kg/d q48h利奈唑胺利奈唑胺337可透过可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响利奈唑胺利奈唑胺30%30%肾脏排泄肾脏排泄不需调整不需调整药物名称药物名称清除途径清除途径CRRTCRRT时的药物调整时的药物调整头孢唑林头孢唑林80-90%80-90%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量