强直性脊柱炎病历模板

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1、资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢姓名：张*性别：男年龄：43岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1974-05证件号例：4k*工作单位：暂无职业：农民详细地址：*联系电话：-联系人：张*关系：父子入院日期：2017-8-23病历完成日期：2017-9-2病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰箭部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用

2、炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查T36.8CP80次/分R18次/分BP120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染

3、、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及月中大。头颅无畸形。眼睑无浮月中，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫荆，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不月中大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿精品文档资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，

4、心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm鼾骼关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cmi鼾骼关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查腹部彩超示：双肾结石；心电图

5、示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：强直性脊柱炎医师：2017-8-2310：00首次病程记录患者张*，男，43岁，以“间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年”为主诉入院。患者于两年前无明显诱因开始出现、腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清

6、，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T36.8P80次/分R18次/分BP120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称

7、，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cni鼾骼关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正

8、常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：腰椎椎间盘突出。诊断依据:1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛两年；3.腰椎片示：腰4、5椎体骨质增生；腹部彩超示：肝弥漫性回声改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；4.对症支持疗法。医师：2017-8-248:00今日查房，患者自诉腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T36.3。BP115/70mmHg神志清，精神差，饮食欠佳，睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常，生命体征平稳。余无不适。按原用药方案

9、继续观察治疗。医师:2017-8-268:30今日查房,患者自诉症状较入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-8-288:30今日查房,患者自诉症状明显减轻；日常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体:T36.6。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。余治疗同前。医师:2017-8-309:00今日查房,患者自诉症状已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动资料收

10、集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢已不受限，查体:T36.6。神志清,精神转佳,饮食增加,睡眠良好，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-9-28:20今日查房,患者自诉腰部扭转动时，上述症状消失。查体:T36.5。神志清,精神佳,饮食如常,睡眠质佳，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。要求出院，于院外继续巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知出院后主意事项。于今日出院。医师：出院记录姓名:张*入院日期：2017-8-23性别:男出院日期：2017-9-2年龄:43岁住院天数：9天入院情况：患者于两年前无明显诱因开始出现、腰部、两侧臀部间歇

11、性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。精品文档资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢入院诊断：强直性脊柱炎诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：强直性脊柱炎。出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；2. 清淡饮食，注意休息、勿劳累；3. 不适随诊。医师：