手术质量与安全分析报告模板

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1、2021年第一季度XX科手术质量与安全分析报告、住院重点手术质量控制指标图表分析（一）髋、膝关节置手术表1质控指标情况上季度本季度序号指标上季度本季度1总例数422死亡例数003术后非预期再手术例数00（二）椎板切除术或脊柱融合相关手术 表2质控指标情况（三）O OO OO、2021年第1季度科室手术质控指标（一）手术数据统计表3三四级手术比例三四级手术比例（）上季度50.28本季度56.88三四级手术比例（）表4第一季度科室重点质控指标1月2月3月术中输血例数231手术时间超过3小时例数867术前平均住院日（天）3.22.52.10 0 0 00 00 00 00 0 0 00 00 00

2、0第一季度科室重点质控指标表5科室手术质量与安全指标统计月份质控指标上季度本季度例数（例）百分比（%）例数（例）百分比（%）死亡非计划再手术并发症伤口感染总手术量表6并发症种类及例数并发症例数发生率肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出（二）原因分析1、死亡原因分析患者XXX，性别，年龄，术前诊断，术后诊断，术后死亡原因，总结经验教训。2、非计划再次手术原因分析患者XXX，性别，年龄，第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术 名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等），总结经验教训。3、并发症原因分析患者XXX，性别，年龄，手术名称，

3、并发症种类，原因分析（鱼骨图、柏拉图 等）。三、2021年第1季度围术期抗菌药使用情况（一）围手术期预防性应用抗菌情况表7围手术期预防性应用抗菌情况月份围术期预防性使用人数合理应用人数合理使用率（%）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%围术期预防性使用抗菌药合理使用率（%）77.70%（二）1类切口手术抗菌药物预防使用率表8 2021年一季度抗生素使用一览表月份I类切口人数抗菌药物使用人数使用率（% ）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%I类切口手术抗菌药物预防使用率图表分析I类切口手术抗菌药物预防使用率（%）77.70%80

4、.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%四、各项数据趋势分析及整改措施本季度全科共手术 400例次 , 其中择期手术 300例次，重点手术 50例次，急诊手 术 100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有 1例非 计划再次手术， 2例术后并发症， 术后并发症发生率较上季度降低。 术后伤口感染率 较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有 所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。（一） 手术后感染及手术后并发症例数分析1、一季度术后伤口感染发生率为 2.3%, 总体继续维

5、持在一较低水平， 感染 4例患 者其中3例为I类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟 愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合， 感染风险较大。整改措施：手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损 伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况，结 合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。规 范抗生素使用。2、非计划再次手术 1例，原因同上，因感染需要再次清创缝合。3、深静脉血栓 1例，术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及 时，下床活动较晚，护理不到位，家属未

6、进行下肢按摩。整改措施：。（二） 围术期抗生素使用情况及整改措施。1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达 66.1%,且多为体内植入物手 术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标I类切口手术抗菌药物使用率w 30%的标准。抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无 2级手术，均为 3、 4级 大手术比例高有关。 我科仍施行逐一病人分析管控， 并凡是应用时间达 2天者即作为 关注对象，每日分析是否应停药。2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为 57，合理使用率为 70，合理使用率逐月上升3、下一步改进措施： 对科室规范使用抗生素进行规范、合理使用进行培训 严格执行河北工程大学附属医院抗

7、菌药物分级管理目录严格超处方权和 违反程序使用抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选选用非限制使 用级抗菌药物，严重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只对限制使用级抗菌药 物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格 掌握用药执政，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，紧急情况下，医师可以越 级使用抗菌药物处方量尽限于 1天量，必须有详细记录。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至2小时，I类切口患 者预防使用抗菌药物时间不得超过 24小时。 严格按照卫生部常用手术预防用抗菌药物表合理选用抗菌药物，提高术前小 时内给药率，控制术后抗菌药物使

8、用疗程，严格控制联合用药，联合用药须报请科 室主任同意后，方可使用。 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患 者微生物检验样本送检率每月不低于 30。五、下季度重点质控目标非计划再次手术术后切口感染发生率 术后深静脉血栓发生率。手术科室质量与安全管理指标统计分析表(科室月份)序 号指标内容同期比变 化趋势1科室运行(1)门诊人次：去年同期门诊人次：。(2)岀院人次：去年同期岀院人次：。(3)手术例数：去年冋期手术例数：。(4)总收入：元；去年同期收入：元。(5)科至支出：兀；去年冋期支出：兀。(6)药占比：；科室考核线：。(7)实际床位数：；床位使用率：；床位使用率

9、目标值：85-93%(8)岀院患者平均住院日：天：去年冋期平均住院日：天。2医疗质量 与安全(1)危重患者抢救成功率：目标值：85%(2)清洁手术切口甲级愈合率：目标值97%(3)手术前后诊断符合率：目标值95%(4)住院天数超过30天患者例数：。(5)医疗安全(不良)事件发生例数：上报例数。3病案质里病案总数：甲级病案率：病历甲级率目标值： 90%病案首页主要诊断正确率：首页各项信息正确率：。4合理用药 监测指标(1)住院患者抗菌药物使用率：科室考核线：。(2)抗菌药物使用强度：DDD科室考核线：。(3)微生物检验样本送检率：目标值：100%(4)1类切口预防使用抗菌药物使用率：目标值：w

10、30%5医院感染 控制质里 监测指标(1)留置导尿管相关泌外系感染发病率：%(2)无菌技术操作正确率：%目标值：100%(3)手术部位感染发病率： (手术后感染例)(4)手卫生洗手依从性：目标值：95%(5)手卫生洗手正确性：目标值：95%(1)择期手术后并发症发生率： (肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼6吸衰竭例、骨折例、生理代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例。）手术并发 症与患者 安全监测指标（2）产伤发生率：%（3）因用药错误导致患者死亡发生率：%（4）输血人数：；发生输血反应人数：输血发生反应率：。（5）发生输液反应人数：。（6）医源性气胸

11、发生率：%（7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率：%7重点疾病病种名称总例数死亡例数2周与1月内 再住院例数平均住 院日平均住 院费用（1）（2）（3）（4）8重点手术病种名称总例数死亡例数术后（15天 内）非计划再次手术例数平均住 院日平均住 院费用（1）（2）（3）（4）10临床路径 管理（1）病种名称：，开展例，入组率：%完成率：%（2）病种名称：，开展例，入组率：完成率：%（3）病种名称：，开展例，入组率：完成率：%分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有 其他指标均控制在核定标准内。1、指标分析：存在问题：改进措施:2、指标分析:存

12、在问题：改进措施:科主任（签名） 质控员（签名） 填表日期： 年月日备注：1此表自2021年6月1日开始使用。2、数据来源有两种方式：科室自行统计收集指标信息中 心调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。非手术科室质量与安全管理指标统计分析(科室月份)序 号指标内容备注1科室运行门诊人次：(2)出院人数：(3)总收入：元，(4)转科转院人数：人(5)药占比：；(6)实际床位数：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2医疗质量 与安全(1)危重患者抢救成功率：；质控指标： 85%(2)入、出院诊断符合率：质控指标： 95

13、%(3)住院时间超30天患者例数：。(4)医疗安全不良事件发生例数 ；上报例数；3病案质量病案总数：；甲级病案率；甲级病案率质控指标：90%病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：；出院病历2个工作日归档率；质控指标：95 %4合理用药监测指标(1)住院患者抗菌药物使用率 %质控指标：(2)抗菌药物使用强度 DDD质控指标：(3)微生物检验样本送检率%；5医院感染 控制质量(1)呼吸机相关肺炎发病率 %(2)留置导尿管相关泌外系感染发病率%监测指标(3)血管导管相关血流感染率 %(4)手卫生洗手依从性：质控指标：95%(5)手卫生洗手正确性：质控指标：95%6患者安全监测指标(1)因用药

14、错误导致患者死亡发生率%(2)输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率：(3)发生输液反应人数：(4)医源性气胸发生率%(5)医源性意外穿刺伤发生率 %7重点疾病病种名称总例数死亡例数超30天住院例数平均住院日(1)(2)(3)(4)8单病种质 量监测指 标病种名称总例数符合监测指标例数平均住院日(1)(2)(3)(4)9临床路径管理(1)病种名称，开展例，入组率 完成率%(2)病种名称，开展例，入组率 完成率%(3)病种名称，开展例，入组率 完成率%10其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。1、指标分析：存在冋题：改进措施：2、指标分析存在冋题：改进措施：月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.03Y住院抗生素 比核定标准%-住院抗生素 比存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标 1.03个百分点。原因是近几月科室严格控制病 人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例相对升高。改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。科主任（签名）： 质控员（签名）： 填表日期：年月日