安全培训机构资质认定申请表

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1、安全培训机构资质认定申请表安全培训机构资质认定申请表（盖章）申请单位：申请资质：三级四级机构名称主管部门申请类别：初次申请复审申请邮政编机构地法定代表联系电同期最年培训人培训规其中：教人（专人，兼人机构职管理人员人，其它教师年岁以 441-551-6从事安全培训专兼职教师学历、职称结研究本大中高注册安全工程中其建筑面积（宿实验总计算机图书安全展教食委托授权机机构设收支独专职领专门培训管理机机培训范师规章制度执培训教学研培训组织实培训业机构复审 分分 分分 分市安监局省安监局意 见（盖章）意（盖章）见 日 月年 年 月 日注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“”内的“” 。2安全培训办班情

2、况汇总表收学标准备培训时培训地培训内培训对培训班名序训人标人备注、本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监200883 号文件要求计算。3安全培训机构教师基本情况汇总培训机构名称填表日期出生年文化程毕业院所学专所教专专职或兼师资证4安全培训机构教师登记表姓名性别出生年月民族政治面貌文化程度教职职工作时所学专毕业院从事安全生产培训工作年任课专写明时间、单位、部门及从事的具体工从安生管工简培训班名办班时授课内授课课0 授情工作单位审核（盖章）意见年月日备注：本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构 5不填。6安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表序出生

3、年文化程毕业院所学专职职备7安全培训机构专职管理人员登记表姓名性别出生年月政治面貌文化程度民族职工作时职所学专毕业院安全培训管理或相关工作年任现职时写明时间、单位、部门及从事的具体工工作单位审核意见（盖章）年月日81附件安全培训机构复审考核日程表复审地培训机构日备第一 12 徐州 -211 组长：刘荣 12-2 4 连云港成员：李守第二1-11 10无锡组长：肖正 -212 7 苏州成员：朱兆第三11-1 8 扬州组长：赵和 -211 8淮安成员：徐第四1-2112南通组长：吴孝21-25 常州成员：邢第五1-116宿迁市禇福银组长：月18 日日 -22119盐城市 成员：冷有义第六组月111

4、5-19日日 9镇江市组长：程继平20 月11-23日日 7泰州市成员：罗进明1-6组 南京市日24 月11日-28 609附件 2现场复审检查备查材料清单1、复审机构自查报告；2、营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件；3、注册资金或开办费用证明材料；4、办公场地、教学生活设施产权证明或租赁契约原件（租赁的，租赁期限需在3 年以上）；5、管理制度汇编；6、安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表、登记表，学历证书、职称证书、人事任免文件；劳动关系证明、保险缴费单据等原件；7、安全培训机构教师基本情况登记表、汇总表，专职教师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、老师岗位证书、人事档

5、案、劳动关系证明、保险缴费单据、专项调研报告原件，兼职教师聘任协议原件；8、安全培训机构三年办班情况汇总表，培训人员录入信息系统资料，培训教学档案及培训班组织实施有关资料，如多媒体课件、班主任听课记录、 图书资料室和计算机室使用记录、学员座谈会记录、制度执行记录等（初次认定机构不准备）；9、安全培训教学研究成果，包括研究项目立项文件、发表的培训方面的论文、辅助教材或课件（初次认定机构不准备）；10 、相关部门核定的安全培训收费标准；11 、复审机构或现场复审人员认为应当提供的其他材料。10附件 3培训机构自评报告应包含的内容1、培训机构概况；2、开展安全培训的办学条件和师资力量；3、培训管理机构设置、人员配置和管理制度情况；4、开展培训工作的主要成绩和特色；5、存在的问题及今后打算；6、拟申请的培训范围，并从师资专业力量等方面进行简要说明；7、其他需要说明的事项。11