内科学：肠结核和结核性腹膜炎

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1、 肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎上一页 回首页 下一页消化内科讲授目的和要求讲授目的和要求 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。 熟悉两种疾病的发病机制。 了解两病的病理分型（病理特点）上一页 回首页 下一页消化内科讲授主要内容讲授主要内容肠结核：肠结核：概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗结核性腹膜炎：结核性腹膜炎：概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗上一页 回首页 下一页消化内科肠结核肠结核 Intestinal tuberculosis上一页 回首页 下一页消化内科肠结核(Intestinal

2、 tuberculosis)是由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染。 肠结核肠结核上一页 回首页 下一页消化内科本病由人型结核分枝杆菌感染肠道引起，少数为牛型分枝杆菌所致。本病的感染途径：（1）经口感染。 （2）血行播散。 （3）直接蔓延（腹腔内结核灶）。 【病因和发病机理病因和发病机理】上一页 回首页 下一页消化内科【发病机制发病机制】 结核杆菌感染后是否发病取决于人体与结核杆菌之间的相互作用。 只有当感染的结核杆菌较多，毒力较强，人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。上一页 回首页 下一页消化内科【病理病理】肠结核主要位于回盲部（1）回盲部停留时间较长 （2）结核分枝杆菌易侵犯淋

3、巴组织本病的病理特点可为三型，即溃疡型、增生型、混合型。 （1）、溃疡型：肠壁淋巴组织充血、水肿及炎症渗出-干酪样坏死-溃疡-慢性穿孔-包裹性脓肿、肠瘘-肠管变形、狭窄上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科（2）、增生型：结核肉芽肿、纤维组织增生-管壁增厚、僵硬-瘤样肿块-梗阻（3）、混合型：上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科【临床表现临床表现】 多见中青年。女性略多于男性。1、腹痛腹痛：疼痛多位于右下腹，为痉挛性镇痛伴腹鸣，右下腹压痛。 2、腹泻与便秘腹泻与便秘： 溃疡型：腹泻，2-4次，无里急后重，无粘液脓血 增生型：便秘3、腹部肿块腹部肿块

4、：右下腹-增生型4、全身症状和肠外结核表现全身症状和肠外结核表现：发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血上一页 回首页 下一页消化内科【并发症和肠外表现并发症和肠外表现】并发症：肠梗阻多见于增生型肠穿孔、肠瘘多见于溃疡型上一页 回首页 下一页消化内科【实验室检查实验室检查】1、实验室检查： 贫血 血沉增快-结核病活动程度指标之一 结核菌素试验呈强阳性或t-spot实验阳性 粪便检查镜下见少量脓细胞和红细胞。 大便抗酸杆菌培养有助于诊断上一页 回首页 下一页消化内科快速快速T细胞计数技术：细胞计数技术：体外酶联免疫斑点技术体外酶联免疫斑点技术ELISPOT(T-SPOT.TB) 在单细胞水平检测细胞因子分

5、泌 每个斑点代表一个与相应抗原反应的单个细胞 快速（体外试验） -培养过夜 -检测效益T细胞 -无放射性阴性阳性上一页 回首页 下一页消化内科【辅助检查辅助检查】2、胃肠X线检查 ：重要价值肠梗阻-慎重 溃疡型肠结核 X线钡影跳跃征象（stierlin sign）； 粘膜皱襞破坏，管壁僵硬狭窄,有大小不一的龛影； 疤瘢收缩，使管壁狭窄短缩。 上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科 增殖型肠结核 盲肠狭窄缩短，管腔边缘不规则。 粘膜破坏消失或息肉状充盈缺损。 “激惹和跳跃征”不显著。 局部可扪及肿块。 上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科3、结肠镜检

6、查： 回盲部为主 病变粘膜充血、水肿，溃疡形成（横形，边缘呈鼠咬状） ，伴炎性息肉、肠腔变窄 可行活检：干酪性肉芽肿、结核分枝杆菌-确诊上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科 活检结果：干

7、酪性肉芽肿、结核分枝杆菌-确诊上一页 回首页 下一页消化内科抗酸杆菌染色阳性抗酸杆菌染色阳性 上一页 回首页 下一页消化内科结核肉芽肿结核肉芽肿上一页 回首页 下一页消化内科【诊断诊断】1、主要依据 ：青壮年患者，有结核密切接触史或本人有肺结核等其它肠外结核者； 有腹泻、腹痛、右下腹压痛，可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等毒血症状； X线胃肠钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、变形、狭窄； 结肠镜检查发现回盲部病变，结合病理可确诊 结核菌素或T-SPOT试验呈强阳性 诊断性治疗、手术探查上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断鉴别诊断】1、克罗恩（Crohn）病： 临床表现、X线、内镜检

8、查酷似 治疗方案、预后截然不同上一页 回首页 下一页消化内科肠结核与克罗恩病鉴别肠结核与克罗恩病鉴别 项目 肠结核 克罗恩病l 肠外结核 多见 一般无l 病程 缓解和复发倾向不明显 较明显l 瘘管和肛周病变 少见 可有l 节段性分布 常无 有l 溃疡形状 横行浅表不规则 纵行、裂隙状l 活检 抗酸杆菌染色阳性 阴性 见干酪样肉芽肿 无l PPD实验 强阳性 一般不呈强阳性l 抗结核治疗 症状、内镜所见改善 症状、内镜无改善l 手术切除标本及肠系膜淋巴结 见干酪样肉芽肿可确诊 均不见,可排除肠结核上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断

9、鉴别诊断】2、右侧结肠癌：l 年龄较大 40岁l 无结核毒血症表现l X线见充盈缺损，病变局限在结肠l 结肠镜检查、活检上一页 回首页 下一页消化内科 .新建文件夹 (2)11.JPG上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断鉴别诊断】3、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿l 既往有相应感染史l 脓血便常见l 粪便检查：病原体l 结肠镜检查l 特效治疗上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断鉴别诊断】4、其他：恶性淋巴瘤上一页 回首页 下一页消化内科【治疗治疗】 原则：早期、规范、全程、适量、联合1、休息与营养-基础2、抗结核化学药物治疗-关键 （一）每日用药方案此系标准疗

10、法，用异菸肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合应用，顿服2个月，后异菸肼、利福平，顿服4个月。简写：2HRZE/4HR（二）间歇用药方案异菸肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合应用，隔日1次或每周3次，2个月，后异菸肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3上一页 回首页 下一页消化内科 药物选择： 一线药物：链霉素、异烟肼、利福平 等 二线药物：氨基水杨酸、阿米卡星 等 新研发使用药物：氟喹诺酮类药物类、利福霉素类、氨基糖苷类药物、新大环内酯类药物等 药物副作用： 胃肠反应；.肝损害； 位听神经损害； 血液系统异常； .药物热、皮疹；.关节肿痛 等等上一

11、页 回首页 下一页消化内科【治疗治疗】3、对症治疗：4、手术治疗： 适应症 （1）完全性肠梗阻 （2）急性肠穿孔、慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗无效 （3）大出血 （4）诊断困难需剖腹探查上一页 回首页 下一页消化内科结核性腹膜炎结核性腹膜炎Tuberculous peritonitis 上一页 回首页 下一页消化内科结核性腹膜炎(Tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 结核性腹膜炎结核性腹膜炎上一页 回首页 下一页消化内科【流行病学流行病学】本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起， 结核性腹膜炎大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径：（1）直接蔓延

12、。 （2）血行播散。 【病因和发病机理病因和发病机理】 以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2-2.01。 上一页 回首页 下一页消化内科【病理病理】本病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。（1）渗出型：又称腹水型。 充血、水肿及大量纤维渗出物 结核结节 腹水 上一页 回首页 下一页消化内科（2）粘连型： 纤维增生-腹膜、肠系膜明显增厚-粘连-梗阻。 本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。 上一页 回首页 下一页消化内科（3）干酪型： 此型以干酪坏死性病变为主。 结核性脓肿、内瘘或外瘘。 本型病变最为严重，多由另外两型转

13、变而来。上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科【临床表现临床表现】与病理类型及机体反应性的不同有关。1、全身表现全身表现：发热与盗汗最为常见，约占6795，热型以低热与中等热居多。消瘦、贫血、舌炎等 2、腹痛腹痛：占三分之二，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。 3、腹胀与腹水腹胀与腹水：多数患者有腹胀感，约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。 上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科4、腹壁柔韧感：是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的。5、腹部肿块 ：粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部 6、其他表现：腹泻、腹泻与便秘

14、交替出现上一页 回首页 下一页消化内科【并发症和肠外表现并发症和肠外表现】并发症：肠梗阻40以上，多见于粘连型结核性腹膜炎肠瘘1040，多见于干酪型结核性腹膜炎 往往伴腹腔脓肿上一页 回首页 下一页消化内科【检查检查】1、常规检查： 贫血 血沉增快-结核病活动程度指标之一 结核菌素试验、T-SPOT试验呈强阳性2、腹水检查： 草黄色渗出液，比重一般超过1.018 蛋白含量大于30g/L，（血清-腹水白蛋白梯度11g/L） 白细胞计数超出500106L（500ul）以淋巴细胞为 主。 腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高。 腹水一般细菌培养阴性，腹水动物接种阳性率可达50以上。 腹水细胞学检查：排除

15、癌性腹水 上一页 回首页 下一页消化内科【检查检查】3.快速T细胞计数技术：体外酶联免疫斑点技术ELISPOT(T-SPOT.TB) 在单细胞水平检测细胞因子分泌 每个斑点代表一个与相应抗原反应的单个细胞 快速（体外试验） -培养过夜 -检测效益T细胞 -无放射性阴性阳性上一页 回首页 下一页消化内科【检查检查】4、腹水B超检查：明确腹水及引导穿刺5、胃肠X线检查 ：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。 6、腹腔镜检查 ：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙活检有确诊价值。上一页 回首

16、页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科上一页 回首页 下一页消化内科【诊断诊断】1、主要依据 ：青壮年患者，有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者； 有原因不明的发热、持续两周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部包块、腹部压痛或（和）腹壁柔韧感； 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞； X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； 结核菌素试验呈强阳性。 诊断性治疗2周以上上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断鉴别诊断】1、与有腹水的疾病鉴别腹腔恶性肿瘤：多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；通过B超、CT、内镜检

17、查寻找原发灶；腹腔镜；肝硬化失代偿：腹水为漏出液。患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水合并感染或结核性腹膜炎；其它：缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、肾病综合征均可产生腹水，但其均有相应的心包、肝脏、肾脏体征，腹水顽固难消。上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断鉴别诊断】2、与发热为主要表现的疾病鉴别： 结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清肥达氏反应及血培养阳性。上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断鉴别诊断】3、与腹痛为主要症状的疾病鉴别：应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠

18、等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。上一页 回首页 下一页消化内科【鉴别诊断鉴别诊断】4、与腹块为主要体征的疾病鉴别：本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。 上一页 回首页 下一页消化内科【治疗治疗】及早给予规则、全程抗结核化学药物治疗。另需注意以下几点：1、抗结核化学药物治疗-关键A、初治 （一）每日用药方案此系标准疗法，用异菸肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合应用，顿服2个月，后异菸肼、利福平，顿服4个月。简写：2HRZE/4HR（二）间歇用药方案异菸肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合应用，隔日1次或每周3次，2个月，后

19、异菸肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3上一页 回首页 下一页消化内科 B.初治失败的病人：更改方案，疗程至少一年，采用每日给药的方案，用以前未用过或用药时间很短的并且与过去用药无交叉耐药的药物，待病情控制后，至少用种药物完成全疗程。 2、腹水型及急性粟粒性腹膜炎是应用激素的适应证。原则为小剂量、顿服、短疗程、递减法。 对于伴有腹水的患者, 同时行腹腔穿刺抽液并腔内注药(INH+地塞米松), 或腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。 上一页 回首页 下一页消化内科治疗治疗3、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效

20、的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。 成人服用强地松：20mg每日早8-9时顿服，1-2周，以后每周递减5mg，用药时间4-8周。 4、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。5、在并发肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。 上一页 回首页 下一页消化内科【预后预后】早期诊断、及时治疗、合理用药、保证剂量和疗程上一页 回首页 下一页消化内科预防预防 预防措施参见肺结核，对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。 上一页 回首页 下一页消化内科复习思考题复习思考题 试述肠结核的临床表现及鉴别诊断。 右下腹包块伴排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？ 结核性腹膜炎腹水实验室检查有何特点？ 结核性腹膜炎诊断要点有那些？上一页 回首页 下一页消化内科谢谢！谢谢！