眼科学课件：屈光不正

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1、屈屈 光光 不不 正正问题l屈光不正（尤其是近视）发病的社会问屈光不正（尤其是近视）发病的社会问题题-高度近视眼患病率飞速上升高度近视眼患病率飞速上升l除了戴镜还有什么办法除了戴镜还有什么办法l近视加深问题如何控制近视加深问题如何控制1.概 念l屈光系统屈光系统 : 由屈折面与屈折体相合而组由屈折面与屈折体相合而组成。是一个复杂透镜的组合成。是一个复杂透镜的组合l屈折面：角膜面及晶体的前后表面屈折面：角膜面及晶体的前后表面l屈折体屈折体: 房水、晶体与玻璃体房水、晶体与玻璃体屈光力（refractive power)l屈光力：光线在界面的偏折程度。屈光力：光线在界面的偏折程度。l影响因素：两介

2、质的折射率，界面的曲率半径影响因素：两介质的折射率，界面的曲率半径l总屈光力总屈光力 58.64D 70.57Dl角角 膜膜 43D l晶晶 状状 体体 19D视觉的形成 光线光线 折射折射 神经冲动传导神经冲动传导 物体物体屈光系统屈光系统视网膜视网膜 视觉中枢视觉中枢 正视眼 emmetropia 在眼球调节松弛状态下，在眼球调节松弛状态下， 5m5m以外的平行光线经眼的以外的平行光线经眼的屈光系统折射后，焦点恰好落在视网膜黄斑中心凹屈光系统折射后，焦点恰好落在视网膜黄斑中心凹 屈光不正 ametropial 屈光不正屈光不正: : 眼球调节松弛状态下，眼球调节松弛状态下， 5m5m以外的

3、以外的平行光线经眼的屈光系统折射后，不能聚焦在平行光线经眼的屈光系统折射后，不能聚焦在视网膜黄斑中心凹处视网膜黄斑中心凹处 l屈光不正包括近视、远视、散光屈光不正包括近视、远视、散光2.屈光不正的分类l远视远视: 调节作用静息时调节作用静息时,投向眼内的平行光束通投向眼内的平行光束通过屈光系统聚集成焦过屈光系统聚集成焦,且焦点落在视网膜后且焦点落在视网膜后l原因原因: 眼轴短或是眼的屈光系统折射力不够眼轴短或是眼的屈光系统折射力不够近 视l调节静息时，投向眼球的平行光束聚焦在视网膜调节静息时，投向眼球的平行光束聚焦在视网膜前方。前方。l其原因可为眼的屈光系统折射力太强，亦可能轴其原因可为眼的屈

4、光系统折射力太强，亦可能轴太长之故太长之故散 光l眼球不能使正向投来的平行光束聚成单一焦眼球不能使正向投来的平行光束聚成单一焦点，这种光学情况称为散光点，这种光学情况称为散光近视眼的分类l屈光成分分类：屈光成分分类： 轴轴 性性 近视近视: : 眼轴过长眼轴过长, ,屈光力正常屈光力正常 屈光性近视：屈光力过大屈光性近视：屈光力过大, ,眼轴正常眼轴正常 l按近视程度分类：按近视程度分类： 轻度：轻度：-3.00D-3.00D及以下及以下 中度中度: -3.25D: -3.25D6.00D6.00D 高度高度: -6.00D: -6.00D以上以上l假性近视：假性近视：睫状肌过度收缩引起的调节

5、痉睫状肌过度收缩引起的调节痉挛，解除痉挛后，近视状态能有所改善挛，解除痉挛后，近视状态能有所改善 近视的病因l遗传因素遗传因素: :单纯性近视多因子遗传单纯性近视多因子遗传 病理性近视病理性近视AR,AD,XAR,AD,X连锁连锁l环境因素环境因素: :户外活动，视近负荷，照明，营养，其他户外活动，视近负荷，照明，营养，其他l机制机制: :视网膜视网膜- -脉络膜脉络膜- -巩膜信号传导通路巩膜信号传导通路? ? 病理性近视（-6D 眼轴26mm持续增长)l玻璃体：液化、混浊、后脱离玻璃体：液化、混浊、后脱离l视网膜：近视弧形斑、豹纹状眼底、周边视网视网膜：近视弧形斑、豹纹状眼底、周边视网膜格

6、子样变性、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿、膜格子样变性、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿、脉络膜新生血管、黄斑出血等脉络膜新生血管、黄斑出血等l症状：夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感症状：夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感玻璃体液化、混浊和后脱离视网膜变性、裂孔、脱离弧形斑；巩膜后葡萄肿 、黄斑改变远视眼的分类l按屈光成分分类：按屈光成分分类： 轴性远视轴性远视: : 眼轴较正视眼短眼轴较正视眼短( (注意小儿眼轴注意小儿眼轴发育特点发育特点) ) 屈光性远视：眼轴正常屈光性远视：眼轴正常, ,屈光力过小屈光力过小l按远视程度分类：按远视程度分类： 轻度：轻度：+3.00D+3.00D及以下及以下 中度中

7、度: +3.25D: +3.25D+5.00D+5.00D 高度高度: +5.00: +5.00以上以上 远视眼的临床表现：远视眼的临床表现： 1 1、视力：与年龄和远视程度有关、视力：与年龄和远视程度有关, ,典型的远视者典型的远视者 视近视远都不清视近视远都不清 2 2、屈光不正性弱视、屈光不正性弱视 3 3、视疲劳、视疲劳 4 4、调节性内斜视、调节性内斜视 5 5、眼球的特点：小眼球，、眼球的特点：小眼球， 浅前房浅前房( (闭角闭角G),G), 视盘小、色红、界欠清视盘小、色红、界欠清( (假性视盘炎假性视盘炎) )散光的分类l 单纯近视散光单纯近视散光l 单纯远视散光单纯远视散光l

8、 复性近视散光复性近视散光l 复性远视散光复性远视散光 l 混合散光混合散光 散光的临床表现l视物模糊：远近均不清视物模糊：远近均不清l眼眼 疲疲 劳：低度者明显劳：低度者明显l不正常的头位：头位倾斜不正常的头位：头位倾斜l眯眼：远近均眯眼眯眼：远近均眯眼屈光参差（anisometropia）l概念：双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性概念：双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性质或度数的不同均称为屈光参差质或度数的不同均称为屈光参差l临床表现：临床表现： 轻者无症状轻者无症状(1.00D(1.00D及以内称生理性及以内称生理性) ) 不等像不等像, ,视疲劳和视力降低视疲劳和视力降低（2.50

9、D2.50D） 斜视或弱视（屈光度数高的眼）斜视或弱视（屈光度数高的眼）l治疗：治疗： 矫正：考虑双眼视网膜像大小差异，融像困难矫正：考虑双眼视网膜像大小差异，融像困难 接触镜：减少融像困难接触镜：减少融像困难 屈光手术：准分子激光术、人工晶体植入屈光手术：准分子激光术、人工晶体植入3.调 节(accommodation)l位于有限距离的物体位于有限距离的物体, ,特别是距眼睛较近时特别是距眼睛较近时, ,其成像在视网膜后其成像在视网膜后, ,物像不清物像不清, ,l为了能看清楚物像为了能看清楚物像, ,必须增加眼的屈光力必须增加眼的屈光力, ,使焦点前移至視网膜上使焦点前移至視网膜上, ,这

10、一功能称为调节这一功能称为调节眼的调节l调节的基础：晶状体的调节的基础：晶状体的弹性和睫状肌的功能。弹性和睫状肌的功能。l关键：晶体前表面的曲关键：晶体前表面的曲率增加率增加l正视者看清正视者看清25cm25cm的目标的目标需需4.00D4.00D的调节力的调节力眼的调节l远点：调节放松时所能看清的最远点远点：调节放松时所能看清的最远点l近点：最大调节时所能看清的最近点近点：最大调节时所能看清的最近点l调节范围调节范围: : 远点与近点的间距远点与近点的间距l调节幅度：眼所能产生的最大调节力调节幅度：眼所能产生的最大调节力集 合(convergence) 即视近物时即视近物时, ,两眼的视轴必

11、须内转两眼的视轴必须内转, ,使之交使之交集于所看的目标上集于所看的目标上, ,这种作用称为集合，亦这种作用称为集合，亦可称为幅辏可称为幅辏眼的三联动现象(近反应)l看近物看近物 产生调节的同时引起双眼产生调节的同时引起双眼内转内转l三联动现象三联动现象 调节、集合和瞳孔缩小调节、集合和瞳孔缩小老 视(presbyopia) 指随着年龄的增长指随着年龄的增长,生理性的调节减生理性的调节减弱弱,以至于视近困难称为老视以至于视近困难称为老视老 视l临临 床表床表 现现 ：近点远移、视近物困难：近点远移、视近物困难 视疲劳视疲劳l老视的原因：老视的原因： 晶体硬化晶体硬化 、弹性下降、弹性下降 睫状

12、肌的功能也逐渐减弱睫状肌的功能也逐渐减弱老视是一种老视是一种生理现象，生理现象，屈光状态影响老视症状出现的迟早屈光状态影响老视症状出现的迟早 老视与远视的区别 老老 视视 年龄相关生理性调节下降年龄相关生理性调节下降 远视力正常远视力正常 近视力降低近视力降低 ，4040岁左右出现岁左右出现 有视疲劳有视疲劳 斜视、弱视少见斜视、弱视少见 视近矫正视近矫正 凸透镜凸透镜 远远 视视 一种屈光不正，先天存在或后天形成一种屈光不正，先天存在或后天形成 看远不清楚看远不清楚 看近更不清楚看近更不清楚 早期可无症状（调节幅度大）早期可无症状（调节幅度大） 可发生屈光性弱视，内斜可发生屈光性弱视，内斜

13、可合并有小眼球、浅前房可合并有小眼球、浅前房 远屈光矫正，远屈光矫正， 高度远视有时还需要视近矫正高度远视有时还需要视近矫正 凸透镜凸透镜4.屈光检查视力检查：视力检查：l婴幼儿视力检查婴幼儿视力检查l学龄前儿童视力学龄前儿童视力l儿童及青少年儿童及青少年远近视力对比分析的临床意义可能是哪种类型及程度轻重可能是哪种类型及程度轻重l远差远差, 近正常近正常: 近视近视l远正常远正常,近差近差: 老视老视l远近均差远近均差: 远视远视,散光散光屈光检查方法l主观法：镜片法主观法：镜片法(插片插片) 交叉柱镜交叉柱镜 云雾法云雾法 针孔镜针孔镜l客观法：检影法客观法：检影法 角膜屈率计角膜屈率计 直

14、接检眼镜直接检眼镜l检影：包括小曈、散瞳检影：包括小曈、散瞳屈光检查方法散瞳使用睫状肌麻痹剂散瞳使用睫状肌麻痹剂l小于小于12岁：岁：1%阿托品阿托品l12 30岁：快速散瞳岁：快速散瞳l30岁以上：小瞳验光岁以上：小瞳验光5.屈光不正的矫治l框架眼镜框架眼镜l角膜接触镜角膜接触镜l屈光性手术屈光性手术l针灸、按摩等针灸、按摩等 框架镜框架镜远视远视凸透镜凸透镜近视近视凹透镜凹透镜散光散光柱镜柱镜屈光矫正方法 一屈光矫正方法二接触镜接触镜 ：软性隐形眼镜、：软性隐形眼镜、RGPRGP镜、镜、OKOK镜镜, ,lOKOK镜并发症镜并发症: :角膜畸形角膜畸形, ,角膜溃疡角膜溃疡, ,影响角影响

15、角膜正常生理膜正常生理, ,影响眼表影响眼表 l控制使用控制使用 规范验配！规范验配！屈光矫正方法三l手术矫治手术矫治- -近视眼：近视眼：1.1.施于角膜的手术施于角膜的手术2.2.施于巩膜的手术施于巩膜的手术3.3.施于晶体的手术施于晶体的手术RK（放射状角膜切开）ICRS(角膜基质环植入术) 激光原位角膜磨镶术（LASIK) 原理：显微角膜板层刀制瓣原理：显微角膜板层刀制瓣, ,准分子激光切削角膜中央区的准分子激光切削角膜中央区的基质层基质层 优点：符合角膜的生理，保优点：符合角膜的生理，保留前弹力层，术后角膜浑浊少，留前弹力层，术后角膜浑浊少，近视回退少，疼痛轻、恢复快近视回退少，疼痛

16、轻、恢复快LASIK术后LASIK的常见并发症飞秒激光(smile)l用一种极精细的用一种极精细的10451045纳米红外线激光切削角膜，纳米红外线激光切削角膜，替代了传统的机械式角膜板层刀制作角膜瓣替代了传统的机械式角膜板层刀制作角膜瓣 l无瓣无瓣l更安全更安全透明晶体摘除术后高度近视合并晶状体悬韧带松弛术后1年Indian J Ophthalmol. 2010 JanFeb; 58(1): 6770. 有晶体眼人工晶体植入术前房型前房型后房型后房型本节课主要内容l正视眼的屈光和调节正视眼的屈光和调节l几种常见的屈光不正几种常见的屈光不正l老视老视l屈光检查方法屈光检查方法l屈光不正的治疗屈

17、光不正的治疗 斜视与弱视斜斜 视视(strabismus)(strabismus) 定义定义:中枢管治失调中枢管治失调,眼外肌失衡眼外肌失衡,视轴分离视轴分离,一眼注视目标一眼注视目标,另一眼偏离目标另一眼偏离目标 斜视患病率斜视患病率:3% 弱视患病率弱视患病率:3%斜视的危害性斜视的危害性 破坏双眼单视功能破坏双眼单视功能. 造成视力低下造成视力低下(弱视弱视) 影响美容影响美容 心理的影响心理的影响双眼单视功能双眼单视功能定义定义:物体在两眼上分别成像物体在两眼上分别成像,经大脑皮层融经大脑皮层融合为单一的有立体感的影像合为单一的有立体感的影像分级分级: 1)同时知觉同时知觉 2)融合功

18、能融合功能 3)立体视立体视双眼单视的条件l两眼视野重合两眼视野重合: 基础基础l两眼视力相近两眼视力相近: 门当户对门当户对l正常的视网膜对应正常的视网膜对应: 共同语言共同语言l眼球运动正常眼球运动正常: 和谐和谐l健全的融合功能健全的融合功能: 脑麻痹脑麻痹,脑缺氧脑缺氧斜视后的双眼视觉异常l复视复视(diplopia)l混淆视混淆视(confusion)l单眼抑制单眼抑制(suppression)l弱视弱视(amblyopia)l旁中心注视旁中心注视(eccentric fixation)l异常视网膜对应异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence)

19、斜视分类斜视分类 共同性斜视共同性斜视 非共同性非共同性(麻痹性麻痹性)斜视斜视 特殊类型斜视特殊类型斜视斜视检查法（角膜映光法）斜视检查法（角膜映光法） 斜视检查法斜视检查法 眼外肌种类眼外肌种类水平肌水平肌:内、外直肌内、外直肌垂直直肌垂直直肌:上、下直肌上、下直肌斜肌斜肌:上斜肌、下斜肌上斜肌、下斜肌眼外肌的主要作用眼外肌的主要作用内、外直肌内、外直肌:内转和外转内转和外转上、下直肌上、下直肌:上转和下转上转和下转上斜肌上斜肌:内旋内旋下斜肌下斜肌:外旋外旋眼外肌的神经支配眼外肌的神经支配动眼神经动眼神经:内直肌、上直肌、下直肌和下斜内直肌、上直肌、下直肌和下斜肌肌滑车神经滑车神经:上斜

20、肌上斜肌外展神经外展神经:外直肌外直肌正位眼正位眼 定义：眼球运动系统处于完全平衡状态定义：眼球运动系统处于完全平衡状态时，即使融合功能受到干扰，如遮挡一时，即使融合功能受到干扰，如遮挡一眼，眼球仍能维持功能性第一眼位而不眼，眼球仍能维持功能性第一眼位而不出现偏斜者。出现偏斜者。共同性斜视共同性斜视（concomitant strabismus) 眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无器眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无器质性病变而发生的眼位偏斜，在向不同质性病变而发生的眼位偏斜，在向不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度均方向注视或更换注视眼时，其偏斜度均相等。相等。共同性斜视共同性斜视特点特点 无运

21、动障碍无运动障碍 第一、二斜视角相等第一、二斜视角相等 无复视无复视 无代偿性头位无代偿性头位发病机制发病机制 不清楚不清楚 与解剖、调节、神经支配等因素有关与解剖、调节、神经支配等因素有关分类根据偏斜的方向分类根据偏斜的方向 : 内斜和外斜内斜和外斜 (上斜视少见上斜视少见)共同性内斜视l先天性内斜视先天性内斜视l调节性内斜视调节性内斜视l非调节性内斜视非调节性内斜视内斜视者配镜原则内斜视者配镜原则远视足度配镜共同性外斜视l间歇性外斜视间歇性外斜视l恒定性外斜视恒定性外斜视共同性斜视的治疗共同性斜视的治疗目目 的的 恢复双眼单视功能恢复双眼单视功能 获得正常眼位（美容）获得正常眼位（美容）方

22、方 法法 1.矫正屈光不正矫正屈光不正 2.治疗弱视治疗弱视 3.正位视训练正位视训练 4.手术治疗：斜视角已稳定、手术治疗：斜视角已稳定、 非手术治疗后仍偏斜、非手术治疗后仍偏斜、 交替性注视患儿交替性注视患儿A-V征征A征：上下斜视角相差10V征：上下斜视角相差15外斜外斜V征征外斜外斜A征征内斜内斜V征征内斜内斜A征征分离性垂直性斜视分离性垂直性斜视(DVD)非共同性斜视非共同性斜视 主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起外肌本身器质性病变所引起 病病 因因先天性：由

23、于先天性发育异常、先天性：由于先天性发育异常、 产伤、眼外肌缺如等产伤、眼外肌缺如等（CCDDS)后天性：急性发病后天性：急性发病 复视复视外伤：颅底骨折炎症：脑膜炎、脑炎 血管病：高血压 脑血管意外肿瘤：鼻咽癌代谢性疾病：糖尿病 肌源性疾病：重症肌无力 临床表现临床表现1. 运动受限运动受限2. 第二斜视角（麻痹眼注视）大于第二斜视角（麻痹眼注视）大于 第一斜视角（健眼注视）第一斜视角（健眼注视）3. 不同方向注视时斜视角不等不同方向注视时斜视角不等4. 复视和眩晕复视和眩晕5. 代偿头位：消除复视代偿头位：消除复视 提高视力提高视力第一斜视角与第二斜视角第一斜视角与第二斜视角第一斜视角第一

24、斜视角: 健眼注视，麻痹眼的斜视角健眼注视，麻痹眼的斜视角第二斜视角：麻痹眼注视，健眼的斜视角第二斜视角：麻痹眼注视，健眼的斜视角麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性 共同性发病 骤然 逐渐进展眼球运动 向麻痹肌运动方向受限 无受限斜视角 第二斜视角第一斜视角 两个斜视角相等复视 有 无代偿头位 有 无先天性上斜肌麻痹先天性上斜肌麻痹(右眼右眼)动眼神经麻痹(左眼)甲状腺相关眼病眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜视眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜视治治 疗疗病因治疗（首选）对症治疗保守治疗手术治疗光学疗法药物治疗弱弱 视视(amblyopia)(amblyopia) 在视觉发育期

25、内由于异常视觉经验（单眼在视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部无器质性病变降，眼部无器质性病变 儿童正常视力参考值下限儿童正常视力参考值下限: 3-5岁为岁为0.5，6岁岁及以上为及以上为0.7弱视的分类弱视的分类斜视性弱视：单眼斜视性弱视：单眼屈光不正性弱视屈光不正性弱视: 远视远视5D,5D,散光散光2D,2D,近视近视10D10D屈光参差性弱视屈光参差性弱视: 球镜相差球镜相差1.5D,柱镜柱镜1.0D形觉剥夺性弱视形觉剥夺性弱视弱视的治疗弱视的治疗关键：早期发现，早期干预关键：早期发现，早期干预方法：方法：消除病因消除病因精确配镜精确配镜遮盖健眼遮盖健眼CAM/精细作业精细作业/氦氦-氖激光氖激光/药物药物视觉平衡治疗视觉平衡治疗本节课重点内容本节课重点内容斜视的一些基本概念斜视的一些基本概念共同性与麻痹性斜视的鉴别共同性与麻痹性斜视的鉴别弱视的定义、分类和治疗弱视的定义、分类和治疗