呼吸系统疾病病案

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1、作者:日期：呼吸系统疾病病例分析题（一）患者，男,23岁，因咳嗽、咯血、发热1月入院。患者1月前受凉后出现咳嗽，咯血，为痰中带血，量少。并有午后发热，最高体温38C,不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。夜间盗汗明显，食欲下降，睡眠差。在当地卫生院予静脉抗生素（具体不详），疗效欠佳，遂来我院。起病以来，患者大小便正常，体重下降约3Kg。既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。？体查：T37.8CBP120/80mmHg皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿啰音。心界不大，HR80次/分，律齐，无杂音。余（）。门诊资料：血

2、象：WBC9.0X109/LN56%?X线:双上肺见云雾状渗出灶，边缘模糊。问题：1 .该患者初步的医疗诊断可能是什么？2 .为明确诊断尚需完善那些辅助检查？3 .提出常用护理诊断（23个）及依据。？4.简述治疗原则与护理措施？乳二）患者，男性,28岁，因高热，咳嗽，胸痛3天入院。3天前淋雨后出现高热，体温达39.2C,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。体查:T38.8C,R20次/分,BP100/60mnHg,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐，无杂音。腹平软,无压痛，肝脾不大。余（-）。？血象：HB150g/L,

3、WB：11.0X10/L,N86%,L13%.X线：右下肺大片密度增高影？B超：右胸腔少许积液。？问题：1、提出医疗诊断与依据。2、分析患者胸痛的原因，叙述其右侧胸腔积液的特点。3、提出护理诊断及依据，简述护理措施。五三）某患者，男，68岁。因反复咳嗽咳痰30年，加重伴发热咳嗽3天，意识不清1天入院。既往有慢性咳嗽、咳痰病史30余年，每遇气候变化后复发，8年前出现活动后气短。有高血压病史5年。入院查体：T38.7C,P120次/分，R32次/分，BP158/84mnHg,嗜睡，球结膜充血，轻度水月中，唇紫荆，气管居中，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，三尖瓣听诊区闻及收缩期杂

4、音。肝右肋下3cm,肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水月中，病理征阴性。HB150g/L,WBC13.0X109/L,N82%,N86%,L16%.动脉血气分析：PH7.28,PaCO210.64kPa,PaQ3.99kPa,BE4.0mmol/l,HCOB一34mm）1/L.胸片示胸廓饱满，肺透亮度增加，双下肺纹理增多增粗，紊乱，见小斑片状阴影。心电图示：窦性心动过速。问题：1 .该患者的医疗诊断可能是什么？还需完善哪些辅助检查。？2.简述治疗原则。?3.病人的血气分析结果提示存在哪种酸碱失衡？4、提出护理诊断与护理措施？如何进行保健指导？式四）男，70岁，原有肺心病史6年，发热、咳脓痰1周

5、，神志恍惚1天。体检:T38.5C,血压12/9KPa,嗜睡，紫荆，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率130次/分,律齐，下肢浮月中。尿蛋白（十），大便隐血（土），心电图示房性心动过速。？诃：1?该患者出现了哪种并发症？简述依据。2?.该患者需要完善胸部X线检查及心脏彩超等，说出慢性肺源性心脏病患者X线检查及心脏彩超的诊断依据。3、该患者的护理诊断和主要护理措施？?（五）男，66岁，有反复咳嗽、咳痰史20年，活动后气喘史5年。有长期吸烟史。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。入院体查：神志清楚，紫荆，呼吸急促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，双肺闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿啰音，心率110次/

6、分，律齐，P2亢进，无杂音。双下肢轻度凹陷性水月中。问：1?.该患者的医疗诊断最可能是什么？2?为明确诊断，该患者应该完善哪些检查？3.主要的治疗原则？4?病人在入院后第二天经治疗气促有所改善，但第三天突然出现左胸痛，呼吸困难加重，查体：呼吸急促，气管稍右偏，左上肺呼吸音较入院时明显减低，心率116次/分，律齐。请分析病人出现病情改变的原因，如何证实？此时的护理诊断与护理要点是什么？（六）患者，男性，69岁。咳嗽，咳血伴右侧胸痛1周入院。1周前患者无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰为白色黏液痰，咳血，为痰中带血，有时有血块，量不多，且伴有右侧胸痛，近两天病情加重伴呼吸困难，无发热及盗汗。既往患者有长

7、期吸烟史。查体：一般情况欠佳，右锁骨上多个淋巴结月中大，质硬，右侧胸部稍饱满，叩浊，呼吸音较低，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，余（）.X线胸片：提示右肺门增大，右下肺外高内低弧形密度增高影。？可题：1、该患者可能的医疗诊断是什么？2、护理诊断及依据有哪些？3、如何护理与教育？（七）患者，男，50岁，因咳嗽、咯血、胸痛2月入院，患者2月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，感左侧胸痛，为钝痛，向右肩放射，以咳嗽时明显。咳嗽间有痰中带血丝，活动后出现轻度气促、伴发热（最高38C）,以下午明显，次晨退至正常，无盗汗，无胸闷，能平卧。精神、食欲差，体重下降5Kg。既往体健，无“结核、肝炎

8、”等传染病史。吸烟30年,40支/日阱查：T37.8C,BP124/80mmHg皮肤巩膜无黄染,右锁骨上可扪及一蚕豆大小淋巴结,边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿罗音。心界不大，HR78次/分，律齐，P2A2无杂音。余（一）。门诊资料：血象：WC9.0X107L,N56%?X线:左下肺球形灶，边缘模糊，有毛刺。问题：1?.初步医疗诊断及依据。2 .为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？3?.提出护理诊断与依据。4.针对患者胸痛如何实施护理。?（八）患者，女性,44岁，因反复咳嗽咳痰，间断咯血25年，再发3天入院。25年前受凉后出现咳嗽、咳痰，每天量约60ml左右，咳

9、痰量多，黄色粘稠带少许血丝，伴发热，体温不祥，无胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐，无黑便，经治疗好转。以后多次因受凉后出现咳嗽、咳脓痰，伴咯鲜血，量约每日3040至300ml不等，无高热、盗汗、头痛及关节疼痛等。在当地抗炎对症治疗好转。否认吸烟史。近3天受凉再次出现咳脓痰，咯血500ml而入院。既往健康欠佳，年幼时常患“支气管炎”和“肺炎”等。体查：体温38C,呼吸20次/分，脉搏96次/分，血压125/65mmHg,一般情况稍差，面色欠佳，神清合作，浅表淋巴结不大，气管居中，胸廓无异常，语颤正常，叩诊为清音，双下肺可闻及少许湿啰音。心率96次/分，各瓣膜未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肝脾未扪及月

10、中大。脊柱未见异常。可见杵状指。实验室资料：血常规：HB94g/L,WBC10.6X109/L,N82%,L16%?X线：双下肺蜂窝状阴影，小点片状密度增高阴影。？问:1.其初步医疗诊断是什么？需做哪些检查进一步确诊？2.如何进行护理评估？提出护理诊断与依据。3、写出咯血的护理措施?（九）男，30岁，自幼出现发作性喘息和呼吸困难，有时咳嗽，近3天春游后喘息不止，伴咳嗽、咳少许白粘痰，吸入沙丁胺醇不能改善症状。查体：T37.3C,BP124/76mmHg,大汗，紫荆，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音。1、最可能医疗诊断是什么？2、此时如何与左心衰引起的呼吸困难进行鉴别。（列表比较）3、提出护理诊断与护理

11、措施？（重点掌握药物护理）。4、如何进行健康教育？（十）男性,57岁。右侧胸痛2周入院。患者于2周前无明显诱因感右侧胸痛，为锐痛，深呼吸时加重，无发热、咯血及心悸。到当地医院进行胸部透视检查，未发现异常。其后胸痛逐渐减轻，出现干咳，咳嗽与体位变动有关。服用阿奇霉素5天，无效。1周前自觉胸闷，体力活后感气急，体力下降，夜间盗汗。今日来我院就诊，门诊以胸痛待查”收入住院。既往有糖尿病史4年。体格检查?体温36.8C,脉搏90次/min,呼吸22次/min,血压138/80mmHg。神志清楚，自动体位,浅表淋巴结未触及。气管居中，胸部体检右侧胸廓稍饱满，右侧触觉语颤减弱，右侧第五肋以下叩诊浊音至实音

12、，听诊呼吸音消失。心率90/m1n，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。?实验室及辅助检查：?血常规：RBC4.4X1012/L,HB136g/L,WBC8.4X107l,N73%,L27%。?ESR44mm/h。?随机血糖11.6mmol/L。?胸片?入院当天行B超检查后于右侧肩胛下角线第8肋间抽出淡黄色胸水650mlo胸水检查：淡黄色，R1valta试验（+）,胸水中蛋白含量43g/L,细胞数800X106/L,中性粒细胞21%,淋巴细胞72%,间皮细胞5%,葡萄糖含量3.18mmol/L,ADA46U/L,胸水涂片找抗酸杆菌阴性，未见癌细胞。?入院后做PPD试验阴性

13、。问题：1、写出初步诊断与诊断依据。2、说出此患者胸水是渗出液还是漏出液。3、列出需要鉴别的疾病（结核性胸膜炎、恶性胸腔积液列表比较）。4、简述治疗措施5、提出护理诊断与措施。（十一）杨某，女,45岁，商场售货员，已婚，育有一子，长期采用药物避孕。因胆囊炎胆结石症于3天前在全麻下进行胆囊切除术，手术顺利，无意外发生。术后进行胃肠减压、T管引流。今天病人肠蠕动已恢复，医嘱停胃肠减压，拔除胃管，清流质饮食，继续输液和静脉使用抗生素，输液结束后下地活动。上午10时许，病人要求去卫生间排便，护士给予协助，排便后返回病房继续输液治疗。10点20分左右，病人床头铃呼叫，发现病人烦躁不安，表情惊恐，主述气短，胸痛并在吸气时加重。体格检查：体温39.9,脉搏130次/分，律齐，呼吸36次/分，血压138/80mmHg,呼吸费力，左下肺闻及细湿罗音。左下肢月中胀，呈暗红色，有压痛。问题：1、患者病情发生了什么变化，说出判断依据。2、如何进一步确诊？3、主要护理诊断？治疗措施？