工程质量验收申请表

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1、工程名称福州市轨道交通1号线工程（一 期）车站公共区装修第2标段 （东街口站）工程地址福州市结构类型框架层数负二层建筑面积6500m2合同工期335天开工日期完工日期项目经理招标文件姓 名林玲施工许 可证号施工许可证 姓名林玲工 程 验 收 条 件 具/、 备 情 况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和 合同约定的情况已完成合同约定内容监督站竣工前检查 及整改情况资料完整，已整改实物已整改施工安全评价书已编制施工安全评价书工程款支付情况已按合同约定比例支付工程质量保修书已签署工程质量保修书监督站责令整改问题的 执行情况已整改已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设

2、强制 性标准的有关规定，特申请办理工程验收手续。项目经理：企业技术负责人：企业法定代表人：（施工单位公章）年月日监理单位意见：总监理工程师：（监理单位公章）年月日工程名称福州市轨道交通1号线工程（一 期）车站公共区装修第2标段 （屏山站）工程地址福州市结构类型框架层数负二层建筑面积2800m2合同工期335天开工日期完工日期项目经理招标文件姓 名林玲施工许 可证号施工许可证 姓名林玲工 程 验 收 条 件 具/、 备 情 况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和 合同约定的情况已完成合同约定内容监督站竣工前检查 及整改情况资料完整，已整改实物已整改施工安全评价书已编制施工安全评价书工程款支付情

3、况已按合同约定比例支付工程质量保修书已签署工程质量保修书监督站责令整改问题的 执行情况已整改已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制 性标准的有关规定，特申请办理工程验收手续。项目经理：企业技术负责人：企业法定代表人：（施工单位公章）年月日监理单位意见：总监理工程师：（监理单位公章）年月日工程名称福州市轨道交通1号线工程（一 期）车站公共区装修第2标段 （树兜站）工程地址福州市结构类型框架层数负二层建筑面积3500m2合同工期335天开工日期完工日期项目经理招标文件姓 名林玲施工许 可证号施工许可证 姓名林玲工 程 验 收 条 件 具/、 备 情 况项目内容施工

4、单位自检情况完成工程设计和 合同约定的情况已完成合同约定内容监督站竣工前检查 及整改情况资料完整，已整改实物已整改施工安全评价书已编制施工安全评价书工程款支付情况已按合同约定比例支付工程质量保修书已签署工程质量保修书监督站责令整改问题的 执行情况已整改已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制 性标准的有关规定，特申请办理工程验收手续。项目经理：企业技术负责人：企业法定代表人：（施工单位公章）年月日监理单位意见：总监理工程师：（监理单位公章）年月日工程名称福州市轨道交通1号线工程（一 期）车站公共区装修第2标段 （斗门站）工程地址福州市结构类型框架层数负二层建筑面

5、积3000m2合同工期335天开工日期完工日期项目经理招标文件姓 名林玲施工许 可证号施工许可证 姓名林玲工 程 验 收 条 件 具/、 备 情 况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和 合同约定的情况已完成合同约定内容监督站竣工前检查 及整改情况资料完整，已整改实物已整改施工安全评价书已编制施工安全评价书工程款支付情况已按合同约定比例支付工程质量保修书已签署工程质量保修书监督站责令整改问题的 执行情况已整改已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制 性标准的有关规定，特申请办理工程验收手续。项目经理：企业技术负责人：企业法定代表人：（施工单位公章）年月日监理单位

6、意见：总监理工程师：（监理单位公章）年月日工程名称刘家峡华荣购物商场消防改造层数/建筑面积2+1施工单位甘肃银河消防工程有限责任公司竣工日期项目经理专业技术项目专业技术H/证号/负责人/证号/负责人/证号/序号项目验收内容验收结论1火灾自动报警及联动控制系统2自动喷水灭火系统3消火栓给水系统2项1专项工程质量验收4.火灾应急照明和疏散指示6项合格5.防排烟设施2项6.防火分隔设施2项1.火灾自动报警及联动控制系统3项，抽查3项2.自动喷水灭火系统2项，抽查2项3.消火栓给水系统2项，抽查2项2质量管理资料核查合格4.火灾应急照明和疏散指示6项，抽查6项5.防排烟设施2项，抽查2项6.防火分隔设

7、施2项，抽查2项1.火灾自动报警及联动控制系统3项，抽查3项安全、卫生和主要使2.自动喷水灭火系统2_项，抽查_2项3用功能核查检查结果3.消火栓给水系统2项，抽查_2项合格检测报告4.火灾应急照明和疏散指示6项，抽查6项5.防排烟设施2项，抽查_2项6.防火分隔设施2项，抽查2项1.火灾自动报警及联动控制系统3项，抽查3项2.自动喷水灭火系统 2项，抽查2项3.消火栓给水系统2项，抽查2项4观感质量验收合格4.火灾应急照明和疏散指示6项，抽查6项5.防排烟设施2项，抽查2项6.防火分隔设施2项，抽查2项5综合验收结论施工单位设计单位监理单位建设单位参（公章）（公章）（公章）（公章）加验收单位

8、（项目）单位（项目）单位（项目）单位（项目）单位负责人：董建德负责人:负责人：负责人：2021年5月1日年 月日年 月曰年 月曰工程名称刘家峡华荣购物商场消防改造层数/建筑面积施工单位江苏建工开/竣工日期/项目经理/证号/专业技术 负责人/证号项目专业技术负责人/证号/序号项目验收内容验收结论1专项工程质量验收1火灾自动报警及联动控制系统2自动喷水灭火系统3消火栓给水系统项4火灾应急照明和疏散指示项5防排烟设施项6防火分隔设施项2质里管埋资料核查1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查

9、项6防火分隔设施项,抽查项3安全、卫生和主要使 用功能核查检查结果 检测报告1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项4观感质量验收1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项5综合验收结论参 加 验 收 单 位施工单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰设计单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰监理单位（公章）单位（项目）负责人

10、：年 月曰建设单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰工程名称紫荆公园管理房3层数/建筑面积施工单位江苏建工开/竣工日期/项目经理/证号/专业技术 负责人/证号项目专业技术负责人/证号/序号项目验收内容验收结论1专项工程质量验收1火灾自动报警及联动控制系统2自动喷水灭火系统3消火栓给水系统项4火灾应急照明和疏散指示项5防排烟设施项6防火分隔设施项2质里管埋资料核查1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项3安全、卫生和主要使 用功能核查检查结果 检测报告1火灾自

11、动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项4观感质量验收1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项5综合验收结论参 加 验 收 单 位施工单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰设计单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰监理单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰建设单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰工程名称紫荆公园覆土建筑层数/

12、建筑面积施工单位江苏建工开/竣工日期/项目经理/证号/专业技术 负责人/证号项目专业技术负责人/证号/序号项目验收内容验收结论1专项工程质量验收1火灾自动报警及联动控制系统2自动喷水灭火系统3消火栓给水系统项4火灾应急照明和疏散指示项5防排烟设施项6防火分隔设施项2质里管埋资料核查1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项3安全、卫生和主要使 用功能核查检查结果 检测报告1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽

13、查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项4观感质量验收1火灾自动报警及联动控制系统项 ，抽查项 2自动喷水灭火系统项,抽查项3消火栓给水系统项,抽查项4火灾应急照明和疏散指示项,抽查项5防排烟设施项,抽查项6防火分隔设施项,抽查项5综合验收结论参 加 验 收 单 位施工单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰设计单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰监理单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰建设单位（公章）单位（项目）负责人：年 月曰PE管分项工程质量验收记录工程名称分部（子分部）工程名称检验批数施工单位上海联明新和建筑工程项目经理项目技术负责人

14、分包单位分包单位负责人分包单位项目经理序号检验批名称（桩号、路段、部位）施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234578910111213施工单位检查结论：项目专业技术负责人：年 月曰监理健 设）单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人 员）年 月曰分部（子分部）工程质量验收记录工程名称结构类型分项工程数量施工单位技术部门负责人质量部 门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人分项工程名称检验批 数（份）施工单位检查评定验收意见1PE631符合要求2PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678质量控制资料安全和功能检验报告观感质量验收验收 单 位分

15、包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月曰沟槽开挖及管道基础分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批 验收部位施工单位上海联明新和建筑工程项目经理施工负责人沟槽断面尺寸400mm沟槽开挖深度600mm基础结构形式土路基质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1沟槽基底土质要求第条符合要求符合要求2管 道 基 础沟槽基底表面第条 第1款符合要求符合要求天然土基扰动或超挖第条 第2款符合要求结 构 基 础结构层厚度玄设计规定符合要求

16、砂、砂砾石基础的压 实系数第条 第3款符合要求混凝土基础的抗压强 度第条 第3款符合要求3沟槽的深度、轴线位置r第条符合要求符合要求般 项 目1沟槽线形第条符合要求符合要求2沟槽允许偏差（mm）沟底高程柔性接口 509111631163126413741符合要求焊接接口 20水平轴线位置5053681256323中心轴线每侧沟底宽度玄规定3混凝土、砂、砂 砾的管 道基础 允许偏 差（mm）垫层中线每侧宽 度玄设计规定符合要求符合要求高程0, -15混凝土 基础中线每侧宽 度0, +106358269214高程0, -15土弧、砂或砂砾基础 的支承角侧边高程玄设计规定符合要求施工单位检查评定结果

17、：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员：年 月日监理健 设）单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。 专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格PE63 PE32、PE25 DN50接品连接方式熔热连接质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各项性冃匕及表面质量缺陷第条、第422条第5款质保资料齐全，外表面无凹 坑、划伤等缺陷2胶圈及其他接口连接件的产品质保资料集各项性能第条质保资料齐全，性能符合规范要求3采用胶圈承插式连接承、插口中

18、轴线同心第第1款无破损、开裂等现象插口推入深度第第2款符合要求承插后，胶圈位置第第3款胶圈位置正确，无扭曲4熔热对接焊缝外观检查第条第2款、第5款第1项符合要求破坏性检验或翻边切除检验第条检验合格第条 第3款检验合格5PE管鞍形熔焊连接第条焊缝严密，无塌陷般项目6法兰、钢塑过渡接头连接第条1管及管件的产品外形尺寸第条符合要求2安装前，检查胶圈第条胶圈无割裂、破损3接口连接前准备承插连接第条第1、2款连接范围清洁、尺寸合格熔焊连接第条第1、3款连接面平行、光洁4胶圈承插式连接时，承插口的环向间隙第条间隙均均一致5过滤连接件的钢制件防腐第条施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求。

19、项目专业质量检查员：年 月日监理（建设）单 位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。 专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日附录C检验批质量验收记录管道铺设分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位上海联明新和建筑工程项目经理施工负责人工程技术要求：道路铺设：PE63: 1276.5MPE32: 121MPE25： 97MDN50 钢塑：24M质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1道路埋设深度符合设计，平直和顺，无扭曲234567般 项 目41高程土 1057-9-322水平轴线位置15符合要求345

20、67施工单位检查评定结果：合格项目专业质量检查员：年月日监理健设） 单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年月日工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工负责人设备品种、规格PE63给水管接口连接方式螺栓连接设备基础结构形式软封密质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1管道设备的产品质保资料、品种 规格及各项性能第条符合设计文件规定，产品质量保证 资料齐全验收合格2管道设备及各种附件的安装及管 道连接第条符合设计文件规定及运行功能要 求，无渗水及偏移现象验收合格3管道设备安装的调试（测试）第条阀门运行正常，符合设计文件及产 品使用说明

21、书要求验收合格4管道设备防腐绝缘的性能第条符合设计文件要求验收合格般 项 目1设 备 基 础结构形式第条验收合格允许偏差平面尺寸 20厚度设计规定顶面咼程0, -202管道设备安装允偏差设置位 置轴向、横向10验收合格高程0, -10地脚螺栓外露1/3-2/3 螺栓直径法兰螺栓外露与螺母齐平 或w1倍螺距阀门是水平度、垂直度0.5%。阀门水平度、垂直度2 %闸门 启闭 机底座水平度2 %底座垂直度3 %轴套同轴度2 %3管 道 支 架、支 座 的 安 装工作类型、构造、规格以 及安装位置和工作状态第条第1、2款符合设计文件及相关规定要求验收合格允 许 偏 差支架顶面咼程 1.5支架水平度L/1

22、500支座中心位置10地脚卩螺栓（锚栓）中心5弹 簧 支 架工作圈数w半圈自由状态下， 弹簧各圈节距w平均节距10%两支承面与弹 簧轴线垂直度w自由高度10%4管道设备的防腐第条表面无污物，防腐层完好验收合格施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求项目专业质量检查员：年 月日监理（建设） 单位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。 专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日主要工程数量阀门检查井序号外观检查项目质量情况1第3-6-1条壁互相垂直、无通缝、灰浆饱满、灰缝平整，抹面压光、无空鼓和裂缝现象2第3-6-2条井内无建筑垃圾等杂物3第3-6

23、-3条井框、井盖完整无缺，安装平稳，位置准确序号量测项目检查频率允许偏差(mm)各量测点偏差值应量测占八、 数合格点数合格率(%)1井身 尺 寸长、宽(上部收口处)2点/每座 纵横各一占八、 2091023456786长、宽(下部收口处) 20-3-3-3-33-6-3139-1310990%2井 盖 高 程非路面1点/每座 20612-4-99-13717-6310990%路面与道路的规定一致18315-5-152110-176-310990%3井 内 高 程D 100mm每管底1点每井度1点 10D 0.03D无此项/化学管材 0.05D无此项一般项目1回填咼度及顶面第条回填达到规定咼度，表面平整符合要求2当有回填压 实系数要求 时，沟槽管 区范围内的 回填压实系数（%）管道两侧第条90929091909592939290符合要求管顶以上300mm范围878888909192928888923附属构筑物周围的回填第条符合要求符合要求施工单位检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员：年 月日监理（建设） 单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。 专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月日