护理风险管理

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1、护理风险管理 药物过敏性休克防范与应急处理 防范措施（1）用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史，已知 对某种药物过敏的患者，禁用该药物（精制破伤风抗毒素TAT行脱敏 注射除外）。（ 2）正确实施药物过敏试验。（ 3）过敏试验阳性者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测 单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称， 床头挂醒目的过敏试验 阳性药物标志，并告知患者和家属。（ 4）严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警 惕过敏反应的延迟发生。处理措施（ 1）一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时报告 医师和护士长。（ 2）将患者立即平卧，保持气道通畅、吸氧，做好气管插管或 切

2、开的准备工作，迅速建立静脉通路。（ 3）遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗 组胺类药等。（ 4）密切观察并记录患者意识、 瞳孔、生命体征及尿量等变化， 注意保暖。患者未脱离危险时，不宜搬动。5）发生呼吸、心脏骤停时应立即行心肺复苏术。（6）做好患者和家属的安抚工作。（ 7）6 小时内完成抢救记录。应急处理程序发生过敏性休克T立即停药、平卧、就地抢救，同时报告医师、 护士长T开放呼吸道、吸氧、维持有效通气，建立静脉通路T遵 医嘱注射肾上腺素或地塞米松T遵医嘱给药，解除支气管痉挛、 维持有效循环T心搏骤停时进行心肺复苏T密切观察病情变化， 做好记录T安抚患者及家属T告知患者今后避免

3、使用该类药物。输液反应防范及应急处理防范措施（ 1）质量检查 严格检查药物及输液器具的质量。（ 2）合理用药 一瓶液体中尽量避免多钟药物联合使用， 特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，使用生理盐水冲管， 以减少药物相互配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结 晶。（3）减少微粒 计划用药，选择大小合适的注射器抽吸药 物，应尽可能避免反复穿刺胶塞，减少药液中微粒的产生， 现配现用。4）环境适宜 配药在治疗室进行，减少人员流动（5）操作规范 输液治疗严格执行无菌技术操作原则及输 液操作规程。（6）遵医嘱或根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密 切观察用药后反应。处理措施发生输液反应后， 立即减慢或停止输

4、液，报告医师和护士长，迅 速对症处理， 尽量避免对患者身体健康造成损害， 将损害降至最低程 度。1、发热反应 根据病情轻重，选择相应的处理措施。 减慢输液速度、保暖。 对高热者予以物理降温或遵医嘱给予药物治疗，及时对症处 理。严重者，立即停止该药物输入，更换液体和输液器，保留输液 器具和剩余药液备查。 遵医嘱抽血做血培养及药物敏感试验。 观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完 善各项记录。 患者家属有异议时， 立即按有关程序对剩余药物及输液器具进 行封存、双方签字并送检。 及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等 部门2、急性肺水肿（1）立即减慢或停止输液。（2）

5、协助患者取端坐位， 双腿下垂以减少静脉回流， 减轻心脏 负担。（ 3）高浓度吸入经过 30%-50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡 表面张力，减轻缺氧症状。（4）遵医嘱给药。（ 5）观察病情变化， 监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及 时记录完善各项记录。应急处理程序（1）发热反应应急处理程序 立即减慢或停止输液 T更换 液体和输液器T报告医师、护士长T遵医嘱给药T监测生命体征 和观察病情变化T完善各项记录T保留输液器和药液 T必要时 保存、送检T报告相关部门。（2） 急性肺水肿应急处理程序 立即停止或减免输液-协 助患者取端坐位-报告医师、护士长-遵医嘱给药、吸氧等处理 - 监测生命体征和观察

6、病情变化 -完善各项记录。用药错误防范与应急处理防范措施（ 1）妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签） ，高危药物 单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。（2）杜绝过期药物，坚持“先进先出”“需多少领多少” 的原则， 定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。（ 3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下） ，及时识别和 纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。（4）正确执行医嘱，做到正确的时间，正确的患者、正确的剂 量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。（ 5）严格落实查对制度， 坚

7、持“三查八对”，严格检查药品质量。（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药 物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方 可执行。（ 7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用 药水平。处理措施（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用， 报告医师和护士长， 迅速采取相应的补救措施， 尽量避免对患者 身体造成损害，将损害降至最低程度。（ 2）发现输液瓶内有异物，絮状物、疑为真菌或其他污染物质 时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理， 如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验， 抗真菌、 抗感染治疗 等。（3）保存剩余药物备查。

8、（ 4）密切观察病情变化， 监测生命体征， 稳定患者及家属情绪， 完善各种记录。 采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正 面冲突影响补救措施的实施。（5）妥善处理后选择时机与患者和 / 或家属进行沟通， 争取取得 理解和配合。（ 6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体， 及时送检。（7）当事人填写“护理不良事件报告表” ，科室及时讨论、分析， 针对事件引发原因进行整改， 根据情节和对患者的影响提出处理 意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内 上报护理部等职能部门。应急处理程序用药错误T停止用药T报告医师、护士长T积极米取补救措施 f 观察病情变化f完善各项记

9、录f患者或家属有异议封存药物送检 f 填写“护理不良事件报告表” f科室讨论、提出整改意见f向护理部 等职能部门报告。跌倒防范与应急处理防范措施（1）定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。（2）病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示。（3）对住院患者进行动态评估、识别跌倒的高危患者并予以重点防 范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。（4）服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动，服用 降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应，预防跌倒。（5）术后第一次小便，应鼓励患者在床上小便，确实需要起床小便 时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而跌倒。（

10、6）对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护， 并告知拐杖等助行器的使用方法。（7）对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等 易发生坠床的患者，置护栏等保护装置，对照顾着给予相关指导。 处理措施（1）患者突然跌倒，护士迅速赶到患者身边，同时立即报告医师， 协助评估患者意识、受伤部位与伤情、全身状况等，初步判断跌伤原 因和认定伤情。（2）疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采 取相应的搬运方法，协助医师对患者进行处理。（3）患者头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，遵医嘱迅速采取 相应的急救措施，严密观察病情变化。4）受伤程度较轻者，嘱其卧床休息，安慰患

11、者，酌情进行检查和 治疗。（5）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷，皮肤擦伤渗血者用聚维酮 碘清洗伤口后，以无菌敷料包扎，出血较多者先用无菌敷料压迫止血， 再由医师酌情进行伤口清创缝合，遵医嘱注射破伤风抗毒素等。（6）孕妇发生跌倒，应观察和记录有无阴道流血，流水和宫缩，早 期发现流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等先兆。（7）了解患者跌倒时情况，分析跌倒原因，加强巡视，向患者及家 属做好健康宣教，提高防范意识。（8）填写跌倒 / 坠床报告表，上报护理部。应急处理程序患者跌倒T护士立即赶到现场，同时报告医师 T进行必要检查， 伤情认定T对症处理T严密观察病情变化，做好伤情及病情记录T详 细交班T强化健康

12、教育T填写跌倒/坠床报告表，上报护理部。措施防范（1）对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措 施。（2）对难免压疮患者填写难免压疮申请表 （以强迫体位及心力衰 竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大 小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的一项或几项可申报难免 压疮），护理部指定专人核实、 指导、追踪，必要时组织护理会诊。（3）保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周 及会阴部皮肤护理。（4）对长期卧床者，定时更换体位， 2-3 小时翻身 1 次，按摩骨 隆突处或受压部位。（5）瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫， 骨隆突处或受压部位可

13、使用减压贴等缓解局部压力。（6）加强营养，增强机体抵抗力。处理措施 避免或减少导致压疮的因素， 根据压疮的程度采取相应的 措施：（1）第I期皮肤完整、发红。 临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。 处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按 摩，避免摩擦。可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。（2）第H期 表皮或真皮受损，但未穿透真皮层。临床表现：疼痛、水泡或破皮。处理措施： 避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。 促进 上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子。(3) 第皿期 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，尚未穿透筋 膜及肌肉

14、层。临床表现 ; 有不规则的深凹， 伤口基底部与伤口边缘连接处可能有 潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部无痛感。 处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。 使用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料。促进伤口湿 性愈合。(4) 第W期 全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液 较多。处理措施：清创，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，必要时手 术治疗。处理程序评估压疮高危患者t米取防范措施t根据压疮分期进行处理f 做好记录及交接班。防范措施 （1）评估患者误吸的高危因素：意识障碍，吞咽、咳嗽反射障 碍，呕吐物不能有效排出，

15、 鼻饲管脱出或食物反流， 头颈部手术， 气管插管或气管切开，小儿、年老、体弱及进食过快者等。（2）对相关患者及家属进行预防误吸的健康教育 指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物。 患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物。 指导患者及家属选择合适的食物，进食速度宜慢，进食过 程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。3）对可能误吸的高危患者采取相应措施床旁备抽吸等急救装置。 对意识、吞咽障碍等患者，护士应协助喂食，或遵医嘱管 饲流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脱出。不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅。处理措施（ 1）患者发生窒息，护士立即采取解除窒

16、息的措施，同时迅速 报告医师，查找窒息原因。（2）针对导致窒息的原因采取相应的抢救措施误吸： 意识尚清醒的患者可采取立位或坐位， 抢救者站在 患者背后双臂环抱患者， 一手握拳， 使拇指掌关节突出点顶住患者腹 部中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上 推压冲击 6-10 次（注意勿伤及肋骨） 。昏迷倒地的患者采用仰卧位， 抢救者骑跨在患者髋部， 按上法推压冲击脐上部位。 通过冲击上腹部， 突然增大腹内压力，抬高膈肌，使呼吸道瞬间压力迅速加大，肺内空 气被迫排出的同时使阻塞气管的食物（或其他异物）上移并被驱出， 如果无效，隔几秒钟后，可重复操作 1 次。幼儿喉部异物：现场人员沉

17、着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒 提，同时用空心拳击拍背部，如异物不能取出，应紧急气管切开或手 术取出异物。咯血导致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道内的 血液，保持呼吸道通畅。若发现咯血过程中咯血突然减少或停止，患 者出现烦躁、表情恐惧、发绀等窒息先兆时，应立即用吸引器吸出咽 喉及支气管血块。头颈部手术或气管切开术后窒息： 迅速报告医师， 协助医师进 行紧急处理。（ 3）保持呼吸道通畅 因痰液堵塞导致呼吸困难者，应立即吸 痰，必要时行气管内插管、气管切开术。（4）做好记录并详细交接班。应急处理程序发生窒息T立即清理呼吸道、保持呼吸道通畅，吸氧，同时报告医师T进行对症处理T监测病情T护理

18、记录T交接病情。针刺伤（锐器伤）防范与应急处理防范措施（1）、加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。尤其对 新上岗人员强化经血液传播疾病知识、 防护用物应用、医疗锐器处理、 锐器刺伤后的处理措施等的培训，提高护士的自我防护意识与能力。（2）改善工作环境，提供足量、有效的防护用品。（ 3）建立医院职业暴露报告系统 医护人员在发生意外针刺伤 或黏膜、有创伤口接触患者血液体液等职业暴露后要向有关部门报 告，填写“工作人员血液体液职业暴露登记表” ，及时采取有效措施， 减少发生医院感染的危险、处理措施（ 1）紧急处理 不慎被尖锐物体刺伤时， 用流动水和 / 或肥皂液立即 冲洗伤口， 用生理盐水冲洗

19、黏膜。 从伤口尽心端向远心端轻轻挤出血 液，用肥皂液和流动水冲洗， 冲洗后用消毒液如 ;0.5% 聚维酮碘或 75% 乙醇消毒，包扎伤口，必要时行外科处理，如为艾滋病，乙肝、丙肝 等阳性患者血液污染的黏膜、伤口、应反复用生理盐水冲洗。（ 2）暴露程度评估 按照职业暴露的类型分为一级、二级、三级暴 露，依暴露源的病毒载量水平分为轻度、 重度和暴露源不明三种类型， 分级分型确定详见卫生部 医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导 原则（试行）。（3）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在 24 小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按 1 个月、3个月、6 个月接种乙肝疫苗 （ 4）被 HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应进行血源性 传播疾病的血清学水平基线检查，在 24 小时内抽血查 HIV 抗体，报 告医院感染部门、保健科， 进行登记，根据暴露级别及病毒载量水平 实施预防性用药方案。（ 5）乙肝、丙肝追踪随访 6 个月，梅毒追踪随访 3 个月，艾滋病病 毒暴露按第 4 周、第 8 周、第 12周及 6 个月、 12个月时间点复查病 毒抗体，作相应处理。应急处理程序血液、体液暴露T立即冲洗、消毒处理伤口T暴露程度 评估T针对暴露源进行试验检查和预防 用药T登记、上报T追踪随访