安全施工备案正式版

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1、安全施工备案正式版监督备案编号：台安监字年号台前县建设工程安全施工措施审 查 备 案 表工程名称：台前县文化商业服务中心工程地点：新城区纬六路南财局对过建设单位（盖章）：台前县经世置业监理单位（盖章）:河南省畅晟建设工程管理施工单位（盖章）:河南宝鼎建设工程申报日期：2021年10月24日目录一、申报须知二、工程概况及建设各方责任主体基本情况三、起重机械设备及施工机具一览表四、安全施工措施审查备案分项提供以下有关资料五、施工现场周边环境安全评估表六、施工现场平面布置图七、重大危险源备案登记表八、建设单位安全生产行为监督检查表九、监理单位安全生产行为监督检查表十、施工单位安全生产行业监督检查表十

2、一、建设工程开工安全生产条件复核表十二、各方面审查备案意见附件一：建筑施工企业法人代表施工项目安全生产承诺书附件二：建筑施工企业项目经理施工项目安全生产承诺书、申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须 装订成册。 在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手 续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携 带加盖公章的复印件。3、施工单位按国家规定标准交纳工程项目安全生产保证金。4、县安监站对建设单位报送的安全施工措施资料将认真审 查，派专人到现场进行真实性勘察， 并在三个工作日内审查完毕； 审查不合格的发出整改通知书，待整改完毕复查合格后，签署审

3、查结论，办理建设工程安全施工措施审查备案手续。安全施工措施审查备案后，我站对该工程实施动态管理，重 点加强安全施工措施落实情况的监督检查。经审查备案的文件资料作为工程实施与安全监督检查的依 据，在施工过程中如果发生变化，建设单位应及时向县安监站提 交变化后的相关资料进行备案，否则责任自负。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在 5千万 元以下）工程至少1人；1-5万m2 （或造价5千万元亿元）的工 程至少2人；5万m2 （造价1亿元）以上的工程至少 3人。3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名 称应填写全称；并对申报材料

4、的真实性负责。4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资 料的真实性、 有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加 盖单位公章。1、工程概况及建设各方责任主体基本情况工 程 概 况工程名称台前县文化商业服务中心工程地点台前县新城区纬六路南财局对过安全文明 施工目标无重大伤亡事故合同开工日期2021年10月16日合同竣工日期2021年12月1日工程类型综合楼结构层次框架一层建筑面积15772.20m2工程造价1800万元建 设 单 位名称台前县经世置业地址台前县纬六路东段路北资质等级资质证书号法人代表王新科联系项目负责人王猛联系现场负责人刘伦利联系监理 单 位名称河南畅晟工程管理地址

5、濮阳市中原路与桃园路交叉口西 5米路北资质等级房建甲级、市政乙级资质证书号E141009128-4/1法人代表管世国联系项目 总监姓名刘进建联系资格证书 号00225757安全 监理姓名李茂珍联系资格证书 号20210448总 包 单 位名称河南宝鼎建设工程地址巩义市永安路5号资质等级安全许可证号（豫）JE安许证字2006060720-01法人代表或 委托负责人李中林联系安全负责人路保增联系项目 经理姓名郭长明联系资格等级 及证书号一级 00128414安全考核证号豫建安B（ 2021）0118399安全员张明建安全考核证号41180104A03729安全员安全考核证号安全员安全考核证号分 包

6、 单 位名称无地址资质等级 及证书号安全许可证号法人 委托-代表或;负责人联系项 目姓名刘进建联系经 理资格等级 及证书号安全考核证号安全员安全考核证号建设单位（签章）监理单位（签章）施工单位（签章）三、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名 称规格 型号台数生产厂 家生产许可证号产品合 格证号检测 报告安全 状况1塔吊QFZ401山东 章丘TS2410383-20211107760良好2搅拌机JZ350B1山东 青岛JC2216012113良好3弯曲机GW-401山东 聊城GJ2319-33130016良好4调直机GF-201山东 聊城GJ2319-33130103良好5切断机GQ-401山

7、东 聊城GJ2319-33130607良好6电焊机B-A-1201山东 济南D23323121121良好789四、安全施工措施审查备案分项提供以下有关资料1、建设单位工程管理人员花名册及加盖公章的有效证件；2、建设单位与施工企业签订的施工合同及施工企业的中标 通知书3、监理单位成立该项目监理部文件及其资质和监理部人员 的有关证件；4、施工单位安全生产许可证（含专业、劳务分包企业） ；5、根据豫建建【 2021】 84 号规定，施工企业法定代表人及 项目经理到安监站签订该项目安全生产承诺书并加按指纹；6、该项目安全生产责任体系建立情况：A、成立安全生产管理机构文件；B、附加盖公章的各类人员有效证

8、件（项目负责人、专职安 全生产管理人员、特殊作业人员等花名册，含安全生产考核合格 证）；7、该项目建立健全的安全生产管理制度（特别是三级教育 的落实）；8、施工单位编制并经监理单位审批的施工组织设计（含安 全技术措施）及各类专项施工方案（如：现场临时用电、大型机 械安装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等） ；9、建设单位落实现场安全文明施工措施费的证据（开工前 拨付不小于基本费的 70%）；10、办理工伤保险和意外伤害保险的证明；11、制定有针对性的该工程安全生产事故应急救援预案；12、塔吊、电动吊篮等施工起重机械设备备案的全部资料；13、现场人员安全生产培训情况（含分包队伍） ；14、其它

9、有关资料。台前经世置业员工花名册序号姓名年龄性别身份证号码工种家庭住址薪酬状况备注1王全岳28男总经理河南省台前县清水河政府家属院20002王新科42男副总经理河南省台前县清水河乡后王集村19003蔡华军38男行政人事总监山东省梁山县人民中路12号18004韩兆龙36男土建工程师河南省濮阳市华龙区黄河路17005康晓琳33女土建造价师河南省濮阳市华龙区建设路17006郭刚勇43男会计河南省台前县迎宾路14号16007方秀芬35女行政助理河南省台前县行政街16008姬晓平41女会计山东省阳谷县石佛镇后柳园村16009乔金凤52女人事专员河南省台前县清水河乡后王集村160010刘玉红28女客户服务

10、主管河南省台前县城关镇160011王令印46男工程部副总经理山东省阳谷县南环路1号180012董占伦26男工程部总经理山东省阳谷县大布乡高庄村180013刘纪洪32男成本合约经理山东省阳谷县狮子楼办事处180014王全璞23男财务经理河南省台前县清水河乡后王集村170015邢红梅43女开发部经理河南省鹤壁市山城区奔流巷180016李朝建43男开发专员山东省阳谷县南外环路1号175017刘家广29男统计河南省台前县孙口乡政府家属院1750建设单位人员证书中标通知书及施工合同监理单位文件资质和人员有效证件建设工程委托监理合同 施工单位安全生产许可证附件 1建筑施工企业法定代表人施工项目安全生产承诺

11、书（范本）为了确中 施工生产安全， 我作为 安全生产 第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健 全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程， 并切实加强工 程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和 操作规程在本项目上得到认真落实。二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难 度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确 项目部安全管理目标和职责， 加强对项目管理班子安全生产履职 情况的监督， 确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%，项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。三

12、、建立三级安全教育河 北 省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督河北省建设工程安全生产监督管理办公室制1. 建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理 系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。2. 办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成 册。3. 项目安全生产管理人员的配备按照建质 202191 号 文件要求的类别和数量填写。4. 建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名 称应填写全称并对其材料的真实性负责。5. 此表一式 5 份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构 2 份。6. 安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资 料，符合要求的， 5 个工作日内办理备案手

13、续，并向建设单 位发放建筑施工安全监督告知书 ；资料不全或不符合条 件的，自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回备案资料并 说明理由。工程概况工程名称新丰路（曹雪芹道-滨 河南道）雨污水改造 工程工程地点唐山市丰润区结构形式雨污水改造建筑面积地下面积层数地下层数 基坑深度建筑高度造价8457359.7 元中标通知书及 施工合同编号计划施工工期自 2021-7-15 至 2021-11-15项目预控安全生产目标省级（）市级（）合格（）建设单位（章）年月日资质等级联系法人代表开发单位资 质证书编号建 设单位 安全保证体系职务姓名性别年龄学历专业安全培训情况项目 负责人王彬男现场 负责人施工单位（

14、章）年月日资质等级安全生产 许可证编号法人代表项目经理企业技术 负责人企业联系0317-33112 00施工现场安全保证体系人员名单职务姓名性别年龄职称专业安全生产考核 合格证书编号项目经理崔孝龙男28助工市政冀建安（2021） 0046367技术负责人陈飞男39中级工民建专职安全员王洪涛男28初级建筑冀建安（2021）0063094专职安全员专职安全员监理单位（章）年月日法人代表资质等级联系人联系职务姓名性别年龄学历专业资格证书号项目总监监理 工程师监理 工程师监理 工程师分包单位（章）年 月日法人代表安全牛产 许可证编号资质证书号资质等级职务姓名性别年龄职称专业安全生产考核 合格证书编号项

15、目 负责人技术 负责人专职 安全员专职 安全员勘察单位（章）年 月日法人代表资质等级项目负责人联系设计单位（章）年 月日法人代表资质等级项目负责人联系安监机构意见（公章）年月日建设工程施工安全生产措施备案表编号：工 程 名 称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位 （ 章）：1备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下 列资料：1、企业安全生产许可证；2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证 ;3、项目部各级安全生产责任制及管理目标分解图 ;4、特殊工种的上岗证、普通工种的教育培训证；5、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑 边坡支护、模板支撑工程、塔

16、吊、门井吊、施工电梯安装拆除等 五项安全技术施工方案；7、主要安全防护设施的备案资料（塔吊、高架提升机附基础设 计及地基承载力的相关资料）；8、主要施工机电的验收单；9、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件 （ 查验原件）（暂 缓）；10、工程中标通知书复印件（查验原件 ） ；11、分包单位的安全生产等级。本表一式六份。二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设 单位交施工许可证发放部门 , 领取施工许可证；一份由 施工单位存档；一份由 监理单位存档；一份由建设单位存档。2编号工程名称 工程地点建筑面积 工程造价工程结构 开竣工日期建设单位 负责人及施工单位 项目经理及监理单位 负责人及管 姓名

17、资格证 安全培训证 备注 理 项目经理人 技术负责人员 专职安全员名称 编制人 批准人 监理审核人 备注施工组织设局外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案经审查 : 工程准予登记备案工程所在地建筑安全监管部门意见（章）经办人： 审核人 : 年 月 日3附件二 编号工 程 名 称：建设单位（章）：施工单位 （ 章）:监理单位（章）：1、本评价书一式四份，施工期间由施工单位统一保管， 工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、 监管部门各执一份。2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇 检结论。3、监管部门阶段检查 , 以

18、及突击式检查 , 要作出检查结论， 由检查负责人签字。4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。阶汇检日期 年 月 日 评定分数 等级 段汇检结论 检查评施工单位（章 ） 监理单位（章 ） 建设单位（章） 定情检查负责人： 检查负责人 : 检查负责人：况 汇检日期 年 月 日 评定分数 等级检查结论基础建筑安全监管部门（章 ） 检查负责人： 阶汇检日期 年 月 日 评定分数 等级 段 汇检结论 检查评定施工单位 （ 章） 监理单位 （ 章） 建设单位（章） 情检查负责人： 检查负责人： 检查负责人： 况汇检日期 年 月 日 评定分数 等级检查结论主体建筑安全监管部门（章） 检查负责人 :1

19、阶汇检日期 年 月 日 评定分数 等级 段 汇检结论 检查评 定施工单位 （ 章） 监理单位（章 ） 建设单位（章 ） 情检查负责人： 检查负责人： 检查负责人 : 况 汇检日期 年 月 日 评定分数 等级 检查结论主体建筑安全监管部门（章 ） 检查负责人： 阶汇检日期 年 月 日 评定分数 等级 段 汇检结论 检查评定施工单位（章） 监理单位 （ 章） 建设单位（章 ） 情检查负责人： 检查负责人 : 检查负责人： 况 汇检日期 年 月 日 评定分数 等级 检查结论外装修、八前 建筑安全监管部门（章） 检查负责人：2上检查结论：级年 月 日 记录人：全检查结论：年 月 日 记录人： 门检查检

20、查结论 :记 录年 月 日 记录人：重大安年 月日 记录人： 复核人：全事故情年 月 日 记录人： 复核人： 况记 录年 月 日 记录人 : 复核人：3综 合 评 价 结 论 建筑安全监管部门（章） 评价人： 批准人： 评定日期 年 月 日 评定分数 等级 备 注4附件一 编号： 工 程 名 称： 建设单位（章 ） ： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 1、本承诺书一式五份，建设单位、施工单位、监理单位 各执一份，一份由建设单位交施工许可证发放部门，用作领取施 工许可证，一份由建设安全监管部门存档。2、建设工程施工期间建设单位、施工单位、监理单位严格按 照承诺书承诺内容执行 , 如有违反，必

21、须承当相应责任 . 建设单位： 施工单位：监理单位： 三方就 工程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产 的法律法规、标准规范等，相互协调配合，切实履行安全文明生 产责任和义务 , 承诺如下：一、建设单位：（一）在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及 安全施工措施所需费用，确保专款专用，不挪作他用。（ 二 ） 不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建 设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合 同约定的工期 .（ 三）不明示或者暗示施工单位购买、租赁，使用不符合安全 施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设 施和器材。（四）依法批

22、准的建设工程项目自开工报告批准之日 15 日内，将保证安全施工 的措施报送建设工程在地县级以上建设行政主管部门备案 .1（五）违反上述承诺，愿意承担建设工程安全生产管理条例 中第五十四条、第五十五条法律责任。（六）接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明 生产实施监督管理，依法接受国家安全监察 .二、施工单位 认真贯彻执行国家及省、市有关安全文明生产的法律法规规章 和强制性标准、安全操作规程等，建立健全施工现场安全文明生产保证体系，落实各项具体措施，切实履行安全文明生产责任和 义务，保护职工身体健康和生命安全，以及社会公众安全，保护 环境卫生，保持施工现场整齐有序，做到文明施工 . （

23、一）建立与工程规模相适应的、以项目经理为第一责任人的 施工现场安全文明生产管理机构，配备相应监管人员，赋予监管 权力, 确保对施工现场安全文明生产实施有效管理。（二）施工现场实行封闭实管理 , 保证安全文明生产经费的投 入。安全文明生产设施、设备按标准设置，配套齐备，牢固可靠。（三）强化安全文明生产教育培训，严格实行三级安全教育制 度，做到全员持证上岗。在日常监管和各级检查的基础上 , 严格 执行汇检制度 , 发现隐患立即进行整改，不留死角。（四）施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安 全设施、机具、机械设备和电气装置等，必须符合建筑施工安全 和其他有关技术规范、标准的要求，并按规定

24、进行检测检验 . 否 2 则, 一律不投入使用。（ 五）保持施工现场整洁有序，各种材料分类存放、堆码整齐， 建筑垃圾及时清运处理 , 不从高处向下抛投建筑材料、施工用具 及建筑垃圾。工地设保洁工卫生值班人员，各工种完工后做到“工 完料尽场地清”。现场场地进行“硬化”处理，做到场内道路平整、 通畅、不积水，泥浆、废水不外流，不尘土飞扬，不排泄有毒有 害气体。（六）保证施工现场及周围人居环境良好，施工区、办公区、 生活区原则上应明显分开或进行隔断。按规定设置食堂、饮水处、厕所、浴室并符合卫生要求。（七）按规定设置现场标志牌（五牌一图）和安全警示标志， 对涉及社会公众安全的，要在显著位置设置警示牌

25、, 并采取相应 保护措施。（八）重大安全事故安有关规定及时准确上报 , 并进行调查处 理.（九）自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查；建筑 安全监管部门管理 , 依法接受国家安全监察 .三、监理单位：（一） 建立健全安全文明生产建立机构及规章制度 , 监理人员 应熟悉国家现行的安全生产法律、法规及安全生产标准、规范， 履行安全文明生产职责。3 （二）审查施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案是 否符合工程建设强制性标准，履行签字手续。（ 三）在实施监理过程中，发现在安全事故隐患 , 应当要求施 工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工 , 并 及时报告建设单位，在实施上述

26、监理行为时，均有准确、真实的 文字或影像记录。（四）对施工单位拒不整改安全隐患或者有重大险情拒不停止 施工的, 应及时向有关主管部门报告，对施工现场的重大、突发 安全事故，在协助施工单位应急处理的同时 , 督促施工单位及时 向建设行政主管部门报告。（五）按照安全法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并按建设工程安全生产管理条例第十四条、第五十七条的规 定，承担监理责任 .（六）接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明 生产实施监督管理，依法接受国家安全监察。建设单位（章） 施工单位（章） 监理单位（章） 年月日年月日年月日4山西省安全防范工程设计、施工备案证明申请表申请单位名称（盖章

27、） 法定代表人（盖章） 地址电话邮编填报日期一、从业申请报告二、房屋租赁合同三、申请单位证明四、法人及技术人员相关证明五、公司质量保证体系文件六、申请单位业绩七、工程技术人员情况表八、山西省安全防范工程设计、施工备案证明申请表从业申请报告从业申请报告尊敬的山西省技防办： 您好！我是山西锦扬顺达科技，我公司于二零零九年七 月二十日经太原市工商行政管理局总局批准成立，注册资本 为人民币 500 万元整；注册在太原市小店区南中环街 200 号 国际大都会 6 幢 1 单元 2708 号；经营范围：安防设备、办公 自动化设备、办公家具、工业自动控制设备、有线通讯设备、 科教设备、建筑材料、装饰材料、机

28、电产品（不含小轿车） 、 电子元件、仪器仪表、电缆电线、普通机械设备、五金材料 的销售；计算机系统服务、安防工程的安装调试、设计及技 术开发；舞台灯光音响设备、会议系统设备的安装。随着城乡经济的迅速发展，同行业竞争也日益激烈，为 了更好、更规范的为社会服务，特申请办理省级集成及安防 证书。恳请山西省技防办给予批准。再次致谢！此致敬礼山西锦扬顺达科技 2021 年 9 月 27 日房屋租赁合同申请单位证明法人及技术人员相关证明山西锦扬顺达科技单位名称地址经济性质电话法定代表人由E编主管部门注册资金合计（万元）固定资金（万元）流动资金（万元）经营范围何时由何工商部门给营业执照营业执照编号工商营业执照（复制件）能代表本单位水平的已完成的安防工程项目项目 序号名称风险等级工程总额完成时间1234567891011121314151617技术人员 数设计人员施工人员测试人员高级中级初级技术人员情况姓名年龄文化程度专业职称职务工作岗位质量管理人员名单姓 名年龄职务或职称专业质量负责人员质量体系文件目录申报单位 意见（申 请何种等 级资格）（盖章）年月日县（区）公安局技防办意见（盖章）年月日市公安局 技防办 意见（盖章）年月日省公安厅安全技术防范管理办公室意见领导签字：（盖章）年 月 日备案证明等级、编号有效期