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1、肾脏疾病营养治疗急性肾功能衰竭Acute renal fa iIure i s characterized by a sudden reduction or cessation in GFR. The most common causes of acute renaI fai Iure incIude shock, severe infection, trauma, medications, obstruetion, and certain types of glomerulonephr itis. In most instances, if patients survive the unde
2、rIying diseases, they wi I I recover from acu te rena I fa i I ure Whe n patients sus tain acu te renal fa i I ure, t hey are I ikely to develop fluid and eIectrolyte disorders, uremic tox i c ity, and wasting. These d i sorders are particuI ar Iy prone to deve I op in patients who are both o I igur
3、 ic and hyperca tabol ic, comm on comp I ications of acute renaI fa iIurePatients with acute renaI failure, and particuI ar Iy those with under Iy ing catabolic illnesses, frequently undergo metabolic changes that promote degradation of protein and amino acids and consumption of fuel substrates. Ene
4、rgy expend iture i s often i ncreased As a resu I toft hese me taboliedera ngemen ts, pat ients with acute renal fai Iure are often unabIe to uti 丨 ize protein, amino acids, and energy substrates efficiently. Hence it may be difficuIt to maintain and to improve the nutritional status of these patien
5、ts by entera I or parentera I nutrition.Fluid and mi nera I ba I a nee shou I d be carefu I I y mon it ored i n acu te renal fai Iure to prevent overhydration or eIectrolyte disorders. measured sources, such as nasogastrie asp i rate or f i stula dra i nage, p I us 400 ml per day. In gen era I, i f
6、the patient is cat abo I i c, we i gh t shouId be a I I owed to decrease by 0.2 to 0.5 kg per day to avo i d excessive accumula tion of f luid. Sod i urn, pot ass i um, phosphorus, and magnesium intake shouId be restrieted to prevent accumuI ation of these mineraIs. Energy and, if feasibIe, protein
7、intake shouId satisfy the patients nutritional requ i rements.急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能在短期内急剧下降，导致 氮质潴留、水和电解质紊乱、酸碱平衡失调的一种临床综合征。肾前性、 肾性和肾后性因素均可引起急性肾功能衰竭。根据临床表现和病程进展， 可分为少尿或无尿期、多尿期和恢复期三个阶段。少尿或无尿期是急性肾功能衰竭的危急阶段，尿量迅速减少，甚至无 尿，氮代谢产物排出减少，使血肌肝和尿素氮增高。水、电解质紊乱和酸 碱失调主要表现为水过多、高钾血症和代谢性酸中毒，还可发生低钙血症、 高磷血症、低钠血症、低氯血症、高镁血症等。
8、高钾血症是急性肾衰发生 死亡的主要原因之一。消化系统症状，如食欲减退、恶心呕吐、腹胀、呃 逆或腹泻等是急性肾功能衰竭的最早期表现。高血压、急性心衰、脑水肿 以及肺部感染、尿路感染、消化道出血和多脏器功能衰竭等均是少尿或无 尿期常见的表现。多脏器功能衰竭是少尿期常见死亡原因之一。多尿期尿 量进行性增多，肾功能开始恢复，临床症状开始好转，血尿素氮和肌肝开 始下降。存在高分解代谢的患者仍可出现血肌肝和尿素氮增高。持续多尿 可发生低钾血症、脱水、低钠血症等。恢复期尿量开始恢复正常，血肌肝和尿素氮逐渐恢复正常，肾功能完全恢复约需1年左右的时间。由于此前 的营养失调严重，组织蛋白大量消耗，患者常有消瘦、乏
9、力、面色苍白、 肌肉萎缩等表现。一、营养代谢特点1. 能量与蛋白质 导致急性肾功能衰竭的各种因素使机体处于应激状 态，患者血中儿茶酚胺、胰高糖素水平升高，蛋白水解酶活性增加，体内 热能和蛋白质等营养素分解代谢加强，合成代谢减弱，常处于热能和氮的 负平衡。热能消耗的增多，碳水化合物、脂肪、蛋白质分解的加速，患者 出现消瘦、肌肉萎缩、低蛋白血症等营养不良的表现。急性肾功能衰竭患 者每天蛋白质丢失可达150200g,甚至更多，体内蛋白质分解的加剧和肾 功能的损害，加速了氮代谢产物在体内的潴留，如尿素氮、肌肝等物质的 血浆水平升高。2. 水、电解质和酸碱平衡 少尿期排尿减少，水分聚积体内。体内物 质代
10、谢加速和酸性代谢产物的堆积，导致血pH值下降，出现代谢性酸中毒。 少尿的同时伴随排钾减少，高钾血症是主要的电解质紊乱表现。组织破坏 和蛋白质分解时释放出的钾离子、酸中毒时细胞内钾的外移以及饮食高钾、 服用含钾或保钾的药物等，也都能导致高钾血症的发生。镁和钾都是细胞 内主要的阳离子，二者浓度常同时上升。进人多尿期后，随着排尿量的增 加，排钾也增加，又可能出现低钾血症。少尿期血磷轻度升高，若同时伴 有明显酸中毒时，高磷血症较突出，酸中毒纠正后，血磷可有一定程度下 降。低钙血症多继发于高磷血症。少尿期可出现低钠血症和低氯血症，两 者多同时存在。低钠血症可由于饮水过多、液体中含钠较少以及Na-K-AT
11、P 酶活性降低而引起，此时细胞外钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内 总体钠不少，为稀释性低钠血症。呕吐、腹泻、大面积烧伤等，可造成体 内总体钠减少，引起缺钠性低钠血症。低钠血症、高钾血症和酸中毒均能 增加镁离子对心肌的毒性。二、营养治疗与饮食指导1. 少尿期或无尿期1）能量：少尿期或无尿期病人处于高分解代谢状态，为防止脂肪的过 度动员和蛋白质的快速分解，应提供充足的能量。一般主张卧床休息时， 每日能量摄入应维持在10001500kcalo能量来源以易于消化的碳水化合 物为主。可供给麦淀粉、蔗糖、葡萄糖、蜂蜜、藕粉以及高糖食品，如冰 淇淋等。对于无法口服的病人，应由静脉渠道输注葡萄糖以提供能量
12、。脂 肪也可作为能量来源少量的供给，但脂肪酸代谢对肾功能衰竭时肾功能的 影响还不是很明确，有待于进一步研究。能量摄入不宜过高，过多摄入碳 水化合物可导致CO?产生过多，特别是在肺功能受损时，CO?在体内潴留， 可引起高碳酸血症。过多能量摄入还可造成脂肪肝。2）蛋白质：少尿期或无尿期病人血浆尿素氮、肌肝水平升高，应严格 限制蛋白质摄入量，蛋白质量控制在（0.30.5） g/ （kgd）,发病初期 可不给或仅给予含少量优质蛋白质的低蛋白饮食。食物宜选择含必需氨基 酸丰富的牛奶、鸡蛋等。低蛋白饮食既可减少体内肾毒性氮代谢产物的产 生和堆积，减轻中毒症状，又可防止肾小球毛细血管因血流增加而引起的 血管
13、内压升高，有减缓或阻止肾脏功能减退进程的作用。对于急性肾功能 衰竭的病人，通过静脉途径给予大量的蛋白质并不能阻止体内蛋白质的分 解，反而使体内堆积更多的肾毒性氮代谢产物，以致加重病情。对于规则 进行血液透析的病人，蛋白质限制不必很严格，可给予蛋白质（1.01.2） g/ （kgd）,其中优质蛋白质应占总量的50%以上。3）矿物质：钾、钠、钙等矿物质的摄入量应根据病人血、尿化验结果 而定。少尿期或无尿期常伴有高钾血症，应严格限制摄入含钾高的食物， 如柑橘、杳蕉、黄瓜、胡萝卜、油菜、菠菜、土豆、木耳、海带、紫菜、 果汁、小米等，尽量选用含钾较低的食物，如苹果、鸭梨、西瓜、葡萄、 冬瓜、茄子、西红柿
14、、大白菜、稻米等。各种食物中均含有钾，除避免食 用含钾高的食物和选用含钾较低的食物外，可通过加水浸泡，或煮后弃汤 的方法减少食物中钾的含量。病人出现水肿、高血压时，应给予限钠饮食。 出现低钠血症、低钙血症时，应及时予以相应补充。4）入液量：少尿期或无尿期应严格限制入液量，通常量出为入，即根 据液体排出量调整入液量。一般每日液体总入量为前一天排出液量加上 500mI o排出液量中包括尿量、呕吐物量、创面渗液量以及大便含水量等。2. 多尿期 进入多尿期后，随着血尿素氮的下降，病人的食欲有所改 善，能量供给必须充足，可按（3555） kcal/ （kg d）计算。热氮比应 维持在300450kcal
15、:1go蛋白质可按（0. 50. 8） g/ （kgd）供给，其 中优质蛋白质应占50%以上，以满足组织修复的需要，同时支链氨基酸应占 必须氨基酸的40%50%,以利于肌肉蛋白的合成。体内钾可随排尿量的增 加而排出增多，容易出现低钾血症，应及时根据血钾检验结果进行补充， 饮食中多选用含钾高的蔬菜、水果等食物。病人存在水肿、高血压时，应 给予限钠饮食。而出现低钠血症时，则应及时予以补钠。入液量取决于前 一日尿量，总入量应少于尿量，一般为尿量的2/3左右比较合适。同时应 注意维生素的补充，特别是水溶性维生素补充，尽量食物补充，必要时可 使用维生素制剂。3. 恢复期 能量应供给充足，每日在3000k
16、ca I左右。增加蛋白质供应， 可逐渐增加至1.0g/ （kgd）或更多，优质蛋白质应占35%50%,并根据 肾功能恢复情况随时进行调整。病情稳定一段时间后，可恢复正常饮食。 尿量恢复正常后，入液量可达15002000ml/do三、食物选择（一）宜用食物可选用藕粉、蜂蜜、白糖、粉丝、粉皮、凉粉、核桃、山药、干红枣、 桂圆、干莲子等，按病情限量选用蛋类、乳类。少尿期可用葡萄糖、蔗糖 以及少量香料或鲜柠檬，可制成冰块或溶入定量的水中服用。多尿期可用 各种饮料，如果汁、茶、可可等，亦可选用水果、蔬菜和蔬菜水。（二）忌（少）用食物忌用或少用青蒜、大葱、韭菜、辣椒、酒、咖啡、咸肉、动物脏器、 油煎炸食物
17、等油脂类和刺激性食品。膳食少用盐和酱油。（三）食谱举例（见表18-4-1）表18-4-1急性肾功能衰竭多尿期低盐低蛋白食谱早餐 牛奶250mI,麦淀粉蒸饼（麦淀粉50g）加餐水果（苹果100g）午餐 米粥（大米25g）,麦淀粉蒸饼100g,番茄炒鸡蛋（番茄200g,鸡蛋55g）,冬瓜粉丝汤（冬瓜200g,干粉丝20g）加餐 水果（梨100g）晚餐麦淀粉蒸饺（麦淀粉100g,西葫芦200g,瘦猪肉25g）,豆油50ml,酱油4ml能量 1978kcal蛋白质 27. 0g (5.5%)脂肪 65. 2g (29.7%)碳水化合物320. 7g (64. 8%)维生素C 105. 9mg钠 423. 3mg钾 1306. 8mg
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