单病种管理汇总

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1、关于印发共青新市医院单病种质量管理实施方案的通知各部门、科室：为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。附件1单病种质量管理组织及其工作职责附件2部分单病种质控指标标准值附件3单病种质量控制临床表单（控制性表单）附件4单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）共青新市医院单病种质量管理实施方案为进一步规范临床诊疗

2、行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。二、实施计划1 .建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管

3、理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附件1）。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。2 .病种选择2.1 单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-1谕码或一定的编码范围。2.

4、2 单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。2.3 单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。2.4 目前实施单病种管理的病种：根据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死”、手术相关

5、“围手术期预防感染”作为我院开展单病种质量管理的病种，待时机成熟逐步推广。3 .确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附件2）为2015年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出），余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件3、附件4中的质量管理措施项目。4 .单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率

6、=单病种达标指标数/单病种总指标数x100%5 .单病种质控流程5.1 单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时上报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。5.2 单病种质量管理指导评价小组每月

7、对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。5.3 医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。6 .保证措施6.1 组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。6.2 信息化：加强信息化建设

8、，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。6.3 奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。附件1单病种质量管理组织及工作职责、单病种质量管理指导评价小组组长：杨礼勇成员：姜节安李秀文注克波熊晓兰刘江北余国雄范丁丁宫艳王艳周淼华何美萍陈婷婷陈声兰张火兰单病种质量管理指导评价小组工作职责（一）制订单病种质量的评价程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进；（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评

9、价和分析；（四）根据评价分析结果提出改进措施；（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。二、科室单病种质量管理实施小组组长：科主任副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导单病种质量管理实施小组工作职责（一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报；（二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题;（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。附件2单病种平均住院日平均费用药品比例治愈好转率备注急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死剖宫产围手术期预防感染附件3急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：I21.0

10、-I21.3I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例

11、，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401）,6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心月JL梗死（I21.403）,8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）基本信息：患者姓名性别一年龄岁，诊断痼案号发病时间年_月日_时分,到达医院时间：/_月日_时分,入院途径住院日期_月日时，出院日期7_月日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目，）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯叱格雷）即刻10min30min60min90min124h未使用（二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（

12、包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。30min90min24h未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1 .到院30分钟内实施溶栓治疗；2 .转院；30min1h2h4h未实施30min60min90min未转院（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻10min30min60min90min124h未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林B受体阻滞剂ACEI或ARB他汀类未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中启详细记录）阿司匹林B受体阻滞剂ACEI或ARB他汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中

13、详细记录）有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院天,转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名_科主任或专家组成员签名心力衰竭质量控制临床表单适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10I50）（慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50,高血压病+心力衰竭I11-I1

14、3+I15,缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括:充血性心力衰竭（I50.001）、充血性心脏病（I50.002）、全心衰竭（I50.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水肿伴心力衰竭（I50.101）、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水肿（I50.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（I50.151）、低心排综合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能出级（I50.908）、心功能H-出级（I50.909

15、）、心功能IV（I50.910）、心力衰竭NOS（I50.911）心肾衰竭（I50.912）、循环衰竭（I50.913）、低输出量心力衰竭（I50.951）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4.心功能I级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在179.18,8.新生儿心力衰竭P29.09,产科手术和操作075.410,流产异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8。基本信息：患者姓名性别年龄岁，诊断病案号发病时间年月日时分，到达医院时间

16、：年月日日_分，入院途径住院日期年月日时，出院日期年一月日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目，）说明（一）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。W30min&90min&24h24h未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应症，无禁忌症者）即刻10min30min60min90min24h未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。即刻10min30min60min90min24h未使用（四）到达医院后使用3受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻10min30min60min90min24h未使用（五）重度心衰使

17、用醛固酮受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻10min30min60min90min24h未使用（六）有证据表明住院期间维持使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（七）有证据表明出院时继续使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录利尿剂钾剂ACEI或ARB3受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应症（九）为患者提供心力衰竭的健康教育（护理记录中详细记录）治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育（十）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费

18、用兀，其中药品费兀说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名科主任或专家组成员签名肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18）病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13,X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03、流感嗜血杆菌性肺炎（J14,X01细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702、非典型肺炎等（J15.70D、喘息性支

19、气管肺炎（J18,001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.05D、支气管肺炎彳心功能不全（J18.052、大叶性肺炎（J18.10D、胸膜肺炎（J18.15D、坠积性肺炎（J18.20D、被动性肺炎（J18.80D、节段性肺炎（J18.802、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.90D、肺炎休克（J18.902、迁延性肺炎（J18.95D、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952、重症肺

20、炎（J18.953o（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP,5.呼吸机相关性肺炎VAP,6.护理院相关性肺炎HCAP,7W一疾病30日内重复入院，8.肺C3矽肺不能除外。基本信息：患者姓名性别_年龄_岁，诊断病案_号发病时间年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径住院日期_月日时，出院日期7_月日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目，）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例1h2h4h8h24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）

21、1h2h4h8h24h未评估（三）病原学诊断。1 .在首次抗菌药物治疗前2 .住院24小时以内3 .若合并胸腔积液请选择痰培养血培养痰培养+血培养未查痰培养血培养痰培养+血培养未查胸液常规生化病原学检查未查（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗4h6h8h入院前已用抗菌药（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择单病种规定内用约2 .非重症患者起始抗菌药物选择3 .目标抗感染药物的治疗选择其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程03天&7天02周

22、2周（八）健康教育（护理记录中记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录）住院7-14天2周（在左侧填写原因）（十）住院大，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名抖主任或专家组成员签名脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10I63）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35脑

23、梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名性别一年龄岁，诊断痼案号发病时间年_月日_时分,到达医院时间：/_月日_时分,入院途径住院日期日时，出院日期7日，住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目，）说明（一）接诊流程。1 .按照脑卒中接诊流程；2 .神经功能缺损评估；3 .完成头颅影像学检查、实验室检查。30min60min未评估CT检查时间60min未查临床检验检查检查时间60min未查心电图（ECG检查时间60min未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。（评估情况记录入病历）1 .实施静脉t-

24、PA或尿激酶应用评估；2 .应用静脉t-PA或尿激酶治疗。3h6h发病时间/、明3h6h未执行溶栓治疗（三）房颤患者的抗凝治疗（无房颤患者直接进入到下一步）华法林普通肝素其他全量低分子肝素其他无房颤（四）到院48小时内抗血小板治疗。1、24h2、48h6、未执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。48h2、72h5、未评价管理口1、无管理2、有管理（六）吞咽困难评价。评价情况记录入病历1、患者正常进食与饮水2、24h3、48h4、48h6、未评价（七）预防深静脉血栓。有无（八）出院时使用阿司匹林或氯叱服用未服用未服用请说明原格雷。因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。1、康复指导口2、戒

25、烟戒酒咨询口3、脑梗死的健康教育（十）康复评价与实施（评价与实施情况记录入病历）。A入院时机体无功能障碍B24hC48hD72h（）住院期间接受血管功能评价（评价情况记录入病历）。1、1W2、1W3、未评价（十二）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。口未服用请说明原因口服未口服无房颤（九）住院天,转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名抖主任或专家组成员签名单病种管理汇总围手术期

26、预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂；24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：ICD-9-CM-3：06.2ICD-9-CM-3：80.6ICD-9-CM-3：68.3ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1ICD-9-CM-3：47.0ICD-9-CM-3：51.23ICD-9-CM-3：35.00-35.0

27、4ICD-9-CM-3：38.1ICD-9-CM-3：81.11-81.18ICD-9-CM-3：01.24ICD-9-CM-3：80.50围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表住院号：入院日期：出院日期：手术日期:编码质量监控指标检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后24h48h之内72h之内72h之后出院日PIP-1术前预防性抗菌药选择第一、第二、代头抱类其他类药PIP-2手术前1h内开始使用PIP-3追加用药手术时间）3h手术时间03h术中出血量）1500ml口出血量01500mlPIP-4术后预防抗菌药停止时间PIP-5.1术野皮肤准备方法选择剃刀刮毛剪毛脱毛剂

28、无菌包裹不做备故仅做清洁其他方法PIP-5.2手术切口愈合I甲DVT-1风险评估DVT-Wells评估值_分口低度中度高度基本预术后抬高患肢DVT-2.1防措施鼓励尽早主动活动尽早离床活动预防机械预压力梯度长袜DVT-2.2措施防措施静脉足泵间歇充气加压装置药物预普通肝素DVT-2.3防措施低分子质量肝素维生素K拮抗剂DVT-2.5手术后并发症DVT口感染代谢紊乱口无并发症其他实施手术名称：口1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2,06.3,06.4,06.5。 2.半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6。口3.子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3,68.4,68.5,68.6

29、,68.7。口4.剖宫产心口-99乂-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.9。口5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0,53.1。口6.阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0。口7.乳腺手术心口-9。乂-3:85.4。口8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23。 9心脏手术*心口-99乂-3:35.0,35.1,35.2。口10.血管外科手术支心口-99乂-3:38.0,38.1,38.3,38.5。口11.关节手术*心口-99乂-3:81.0,81.1,81.2,81.3,81.4。口12.颅脑手术山心口-9蛆乂-3:01.2,01.3。填表人签名：

30、填写日期：附件41. 单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用3受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、3受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素n受体阻滞剂（ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、3受体阻滞剂、ACEI/

31、ARB他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（A）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.9

32、07）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401）,6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403）,8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）*A诊断（主要诊断）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-1

33、0121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）:诊断名称：ICD-10（三位码）:诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式CA公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分诊疗时间确诊（STEMI域新发LB

34、BB的时间）：年月日时分确诊（NSTEM的时间）年月日时分溶栓开始时间:年月日时分未执行溶栓PCI开始时间：年月日时分未执行PCIPCI完成时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分AMI-1 :到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯口比格雷）1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯口比格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是

35、B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤A是B否2.2.4 评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行过程质量2.3 危险评分方法（STEMI）0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A2分：年龄6574岁B3分：年龄75岁AMI-2:实施左心室功能评价C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压v100mmHg（1mmHg=0.133kPa）E 2 分：心率100次/min F 2G 1 分：体重67kgH 1分：心功能（Killip分级）nIV级分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注

36、治疗时间4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法（NSTEMI）07分请选择（入院48小时内最高值！）A1分：年龄65岁B1分：3个CA苑险因素（CA陈族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛2次E1分：CK-M喊特异性肌钙蛋白水平升高F1分：ST段偏离基线0.5mmG1分：先前冠脉狭窄50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层请选择A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3.1:溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证请选择I类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV、肢体导

37、联0.1mV）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时，年龄75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100mmHg或心率增快（100次/分钟）患者治疗意义更大。Ha类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。nb-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。nb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmH酣（或）舒张压110mmHg这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先AMI-3:再灌注

38、治疗（仅适用 于ST段抬高型 心肌梗死）应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、3受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTC贼支架置入术。出类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2 有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治疗，若转院，直接进入AMI-3.3）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（2

39、4周）活动性内脏出血（月经除外）。D可疑主动脉夹层。E入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg或慢性严重高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23）,已知有出血倾向。G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏。H近期（3周）外科大手术。I近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤箕5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：请选择医师主治医师副主任医师主任医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3

40、:99.10001血栓溶解剂输入A是B否3.1.4再灌注治疗延迟主要原因请选择A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程）F其他（30分钟）3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）请选择A胸痛明显减轻，ST段显著回落B仍后明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2:PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1直接PCI的适应证请选择IAIBnanb其他3.2.2补救性PCI请选择A对溶栓治疗未再通的患者使用PTC徽复前向血流即为补救性PTCA其目的在于尽早开通梗夕匕相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，

41、ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流02级，应立即行补救性PTCA使梗死相关动脉再通。尤箕对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他3.2.3PCI适应症判定医师请选择医师主治医师副主任医师主任医师3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置请选择LADLCXRCALM3.2.3.2 主要血管狭窄程度请选择50%50-75%75-99%完全闭塞3.2.4主施PCI医师请选择医师主治医师副主任医师主任医师3.2.5实施PCI情况一一请选择一一36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,0

42、0.04,36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术00.66,00.412支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)2根00.66,00.423支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)3根00.66,00.434支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)4根或更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管请选择LMLM-LADLM-LCXLM-中间支LCXRCALAD中间支3.2.5.2术毕TIMI血流恢复程度请选择0级1级2级3

43、级3.2.6PCI治疗延迟(90分钟)主要原因请选择全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统(包含制度、流程)其他3.2.7PCI与溶栓后并发症请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉痿其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-3.3:需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院3.3.1 医院自身原因一一请选择一一A不具备心脏导管室

44、设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3.3.2 患者自身原因请选择A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他3.3.3 实际转院时间年月日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）4.1 阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林A是B否4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林A是B否4.1.3 住院后未使用A是B否4.1.4 阿斯匹林禁忌请选择1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血AMI-4:住院首 次使用阿司匹 林、3阻滞剂、 A

45、CEI/ARB 他 汀类药物有明 示（无禁忌症 者）3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因4.2 或用氯口比格雷4.2.1 住院24小时之内使用氯口比格雷A是B否4.2.2 住院24小时之后使用氯口比格雷A是B否4.3 3-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1 住院24小时内使用3-阻滞剂A是B否4.3.2 3受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率60次/分钟B动脉收缩压100mmHgC中重度左心衰竭（Killip出级）D二、三度房室彳导阻滞或PR间期0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘AMI-5:住院期间继续使用阿司匹林、3阻滞

46、齐1、ACEI/ARB他汀类药物有明示（无禁忌症者）AMI-6:出院后使用阿司匹林、3阻滞剂、F末梢循环灌注不良其他4.3.3相对禁忌证为请选择A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌证请选择AAMI急性期动脉收缩压265科mol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5.1住院24小时内使用4.5.2住院24小

47、时之后使用:4.5.3住院后未使用:5.15.25.3阿司匹林（无禁忌症者）或氯口比格雷（无禁忌症者）3-阻滞剂（无禁忌症者）5.4ACEI/ARB（无禁忌症者）5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱有用药的长期医嘱有用药的长期医嘱有用药的长期医嘱有用药的长期医嘱6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是B否ACEI/ARB他汀类药物有明示（无禁忌症者）6.2 或氯口比格雷出院以后，带药继续使用：A是B否6.3 3-阻滞剂出院以后，带药继续使用：A是B否6.4 ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是B否6.5 他汀类药物出院以后，带药继续使用：A是B否7.1健康辅导（戒烟、运动量

48、、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）A是B否7.2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是B否7.3坚持一级预防（病历出院记录中后实施同心病的一级预防）请选择A方案阿司匹林（Aspilin）:如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75325mg/d,如有禁忌可使用氯口比格雷75mg/d;A方案（2）血管紧张素转换酶抵制剂（ACED:所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗夕匕、既往心肌梗夕匕、心功能Kilipn级）；AMI-7:为患者提供健康教育B方案3受体阻滞剂（3-blocker）:所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症

49、外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方柔（2）血压控制（Bloodpressurecontrol）:目标140/90mmHg糖尿病患者降到130/85mmH下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白1000mg就控制到125/75mmHgCTt(1)降低胆固醇(Cholesterollowing):目标LDL-C450m为轻度心最2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）HF-2:到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药2.3延迟治疗原因请选择A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他3.1ACE/ARB台疗禁忌症请选择（确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）HF-3:到达医院后即刻使用血管紧张素转换AAMI急性期动脉收缩压265mol/L）紧张素n受体拮抗剂（ARB）C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药3.3延迟治疗原因