凭证号(省份简称)(统筹地区名称)(年份)第

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参保（合）凭证凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第XXXXXX号基本信息参保（合）信息姓名医疗保障类型参保身份证号参保（合）地医疗保障编号*参保（合）时间起：（合）人户籍所在地止：户籍类型待遇享受起止时间起：户主姓 名止：身份证号个人账户余额（大写）（小写）办理机构名称：（盖章）联系人及电话：伙尚未将身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识 另V码的统筹地区填写医疗保险编号；尚未将身份证号码作为新型农村合作医疗参合人员唯一身 份识别码的统筹地区填写新型农村合作医疗卡证号。12345注意事项：本凭证根据国家有关规定制发，是参保（合）的权益记录，以及申请办理医疗 保障关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。本凭证一式三联。第一联用于参保（合）人员办理医疗保障关系转移手续，第 二联由原参保（合）统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保（合）人员自 己留存。跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部、卫生部监制