肝动脉化疗栓塞术知情同意书(共1页)
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文档编号:61320251
上传时间:2022-03-11
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精选优质文档-倾情为你奉上*医院介入诊疗措施知情同意书姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 住院号:患者因患 ,建议进行肝动脉造影+化疗栓塞术。本医生针对患者病情,告知患者及家属目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的以下并发症:1、过敏性反应:术中所用药物(造影剂、麻醉剂等)可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等;2、穿刺点并发症:局部血肿、假性动脉瘤或动静脉瘘形成;3、感染(包括局部和全身);4、选择性插管相关并发症:血管痉挛、血管内膜损伤;血栓形成、附壁血栓或斑块脱落,造成相应供血组织、器官缺血、坏死;5、造影剂、化疗药物引起的毒副作用:过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能一过性损害等;6、栓塞治疗相关并发症:栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应;栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害;7、心脑血管意外及可能发生的其他并发症;8、部分耗材需自费。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。患者或家属表示充分理解,并支持配合治疗,以此书面签字表明意愿。患者家属签字: 医生签字: 年 月 日 年 月 日专心-专注-专业
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