急性重症胰腺炎病历

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1、本人/可靠主诉： 上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。现病史： 患者于前日下午 1 时左右出现上腹部疼痛，剑突下为甚。疼痛剧烈难以 忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼 保健院检查血糖依次为 28.4 mmol/l 、26.9 mmol/l 、33.3 mmol/l ，血淀粉酶为 865U。 怀疑为急性重症胰腺炎（SAP）,经过对症治疗。患者腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。 因患者病情较重，于昨日下午 2 时就诊于我院急诊科。发病以来精神差，未进饮 食，无大小便。既往史： 去年十月因 EPH 行剖宫产终止妊娠。后发现有 HBP ，自服降压药（倍 他洛克1pg bid ）平时血

2、压控制在120/80 mmHg。多次复查尿常规Pro+。既往 无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史， 否认结核接触史，无药物及食物过敏史。无 外伤史。系统回顾：头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕 , 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶 哑史。呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰，无呼吸困难。循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿（ +/）、无腹水，头晕、 头痛、晕厥。消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、 颜面水肿史一年。内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视

3、力障碍、烦渴多尿、水肿，无 显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜 出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎 缩。神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫 痪抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。个人史： 出生并生活于陕西省。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟 酒嗜好，否认性病史与夜游史。婚姻史： 已婚， 25 岁结婚，配偶体健。 月经史及生育史： 12， 1-0-0-1

4、。家族史：父母有HBP，否认DM、CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV 、 HCV、 TTV 等肝病感染史。体格检查体温 375C 脉搏 128bpm 呼吸 23bpm 血压 120/80mmHg一般情况 ：发育营养良好， 痛苦表情、自主体位、神志清晰，与医师合作。 皮肤粘膜 ：有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿， 皮肤光滑有弹性， 无皮疹， 无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结 ：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、 颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋 巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴

5、结、腹股沟淋巴结、 腘窝淋巴结无肿大、触之无 压痛。头颅 ：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。 对光反射存在、集合反射存在。耳：听力尚佳，无流脓及乳突压痛。 口腔：无臭味，唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。颈部： 无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿 大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸 23bpm,节律规整。肺视诊 双侧呼吸动度相等。触诊 胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 叩诊清音，肺下界位于锁中线第 6 肋间、腋前线第 8 肋

6、间、腋中线第 10 肋 间。肺下界移动度约 5.5cm。听诊 双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。心视诊 心前区隆起视诊不满意。触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。叩诊 心界略大，左、右浊音界如下：右侧cm肋间左侧cm2.5II32.5III43IV7V8.5锁中线与前正中线的距离为7cm听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1S2，无奔马律，无杂音。无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常， 脉率 128bpm。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部(见专科情况)肛门与直

7、肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿 物，无狭窄与压痛。外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、 压痛和畸形。关节活动不受限。神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(),Oppenheim( )， Gordon( )， Chaddock( )， Hoffmann( )， Kernig()， Brudz in ski()。专科腹部查体视诊腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一

8、4cm 横行手术瘢痕。触诊 腹壁张力高。全腹压痛（ +），以剑突下为甚，反跳痛（） 。无振水音及液 波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。叩诊 移动性浊音（ +）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5 肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊 肠鸣消失，未闻及血管杂音。实验室及特殊检查血 常规： WBC18.7 X10 /I RBC4.8 X10 / HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414 g/l NP85.5%尿常规：黄，微浊。 PH5.0 Pro+ 酮体 WBC+ RBC+ Glu+ 尿 胆原+/ 比重 1.020 上皮细胞管型 +肝 功 ： ALT45u/l A

9、ST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3 TBA24.5umol/l肾 功： BUN20.7mmol/l CRE299mmol/l Glu30.8 mmol/l TP66 g/l电解质： Na 132.3mmol/l Ca 24.6mmol/lCO2 16.7mmol/lCL 99.7mmol/lK 4.78mmol/l血淀粉酶： 1120u尿淀粉酶： 2409u凝血四项： PT14.0s APTT41.2s TT20.9

10、sFIB3.74 g/l腹水常规：腹水混浊酱油色，无凝块。中可见少量淋巴及间皮细胞，无癌细胞蛋白 + ,TC15.2 X10 /I、WBC14.7 X10 /I、单核细胞 3%、多核细胞 97%。 腹水生化： Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/LECG 提示: 1 窦性心律 128bpm2 顺钟向转位CT 平扫： 1 胰腺体积增大，界限不清。考虑急性胰腺炎。2 结石性胆囊炎3 腹水。血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（ PH=7.457 ）CHCO 314.5 mmol/lPCO 2 21.1mmHgPO2 92.7

11、mmHgBE-7.0 mol/l SO 298.0 % ctHb13.7g/l摘要患者，尚东燕，女， 27 岁，会计。两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈 疼痛剑突下为甚。疼痛呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。 于外院测血糖26.933.3mmol/l，血淀粉酶为865U。按照SAP对症治疗，腹痛 缓解，并逐渐出现腹胀。来我院就诊，以1.SAP、2.HBPIII级”收治入院。既往HBP 半年，去年十月因 EPH 行剖宫产终止妊娠。家族史父母有 HBP ，个人史、婚姻 史无特殊。体检：体温375C，脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg。神志清 晰，表情痛苦

12、，查体合作。皮肤粘膜有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿。 全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅形态对称，口唇苍白。颈部无 抵抗胸廓对称，呼吸23bpm。心律齐，心率128bpm,无杂音。腹膨隆对称，腹壁 静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一 4cm 横行手术瘢 痕。腹壁张力高。全腹压痛（ +），以剑突下为甚，反跳痛（） 。无振水音及液波 震颤， 膀胱不张， 肝、脾和肾未触及。 移动性浊音（ +）轻度鼓音，肝浊音界存在。 肝上界锁中线第 5 肋间，双侧肾区无叩击痛。肠鸣消失，未闻及血管杂音。脊柱、 四肢、神经反射正常。实验室及特殊检查：血常规WBC18.7 X10

13、 /l ；尿常规，Pro+、WBC+、RBC+、Glu+、上皮细胞管型+。血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409u。 腹水常规腹水混浊酱油色，无凝块；蛋白 + , TC15.2 X10 /l、WBC14.7 X10 /l、单 核细胞 3%、多核细胞 97%。腹水生化 Glu21.64 mmol/l 、 TP 32g/l、 CL 95.4mmol/l、 AMY8332H/L 。 CT 平扫 1 胰腺体积增大，界限不清。考虑急性胰腺炎； 2 结石 性胆囊炎； 3 腹水。血气分析：提示代偿性代谢性碱中毒。入院诊断 :急性重症胰腺炎 结石性胆囊炎 高血压 III 级 失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒医师签名: