急性重症胰腺炎病历

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1、本人/可靠主诉: 上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。现病史: 患者于前日下午 1 时左右出现上腹部疼痛,剑突下为甚。疼痛剧烈难以 忍受,呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼 保健院检查血糖依次为 28.4 mmol/l 、26.9 mmol/l 、33.3 mmol/l ,血淀粉酶为 865U。 怀疑为急性重症胰腺炎(SAP),经过对症治疗。患者腹痛缓解,并逐渐出现腹胀。 因患者病情较重,于昨日下午 2 时就诊于我院急诊科。发病以来精神差,未进饮 食,无大小便。既往史: 去年十月因 EPH 行剖宫产终止妊娠。后发现有 HBP ,自服降压药(倍 他洛克1pg bid )平时血

2、压控制在120/80 mmHg。多次复查尿常规Pro+。既往 无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史, 否认结核接触史,无药物及食物过敏史。无 外伤史。系统回顾:头颈五官 无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕 , 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶 哑史。呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰,无呼吸困难。循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿( +/)、无腹水,头晕、 头痛、晕厥。消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,血压增高、 颜面水肿史一年。内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视

3、力障碍、烦渴多尿、水肿,无 显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜 出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史。肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎 缩。神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫 痪抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪异常史。个人史: 出生并生活于陕西省。无疫地接触史,无放射物毒物接触史。无不良烟 酒嗜好,否认性病史与夜游史。婚姻史: 已婚, 25 岁结婚,配偶体健。 月经史及生育史: 12, 1-0-0-1

4、。家族史:父母有HBP,否认DM、CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV 、 HCV、 TTV 等肝病感染史。体格检查体温 375C 脉搏 128bpm 呼吸 23bpm 血压 120/80mmHg一般情况 :发育营养良好, 痛苦表情、自主体位、神志清晰,与医师合作。 皮肤粘膜 :有轻度色素沉着, 双下肢轻度凹陷性水肿, 皮肤光滑有弹性, 无皮疹, 无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结 :颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、 颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋 巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴

5、结、腹股沟淋巴结、 腘窝淋巴结无肿大、触之无 压痛。头颅 :头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。 眼:眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆。 对光反射存在、集合反射存在。耳:听力尚佳,无流脓及乳突压痛。 口腔:无臭味,唇苍白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血。颈部: 无抵抗,双侧对称。无颈静脉怒张,颈动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿 大。胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主。呼吸 23bpm,节律规整。肺视诊 双侧呼吸动度相等。触诊 胸廓扩张度对称,双侧语颤无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 叩诊清音,肺下界位于锁中线第 6 肋间、腋前线第 8 肋

6、间、腋中线第 10 肋 间。肺下界移动度约 5.5cm。听诊 双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性罗音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常。心视诊 心前区隆起视诊不满意。触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。叩诊 心界略大,左、右浊音界如下:右侧cm肋间左侧cm2.5II32.5III43IV7V8.5锁中线与前正中线的距离为7cm听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1S2,无奔马律,无杂音。无心包摩擦音。 桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常, 脉率 128bpm。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。腹部(见专科情况)肛门与直

7、肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿 物,无狭窄与压痛。外生殖器 阴毛分布正常,外阴发育正常。脊柱 弯度正常,无畸行,活动度正常,无压痛或叩痛。四肢 无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿、 压痛和畸形。关节活动不受限。神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(),Oppenheim( ), Gordon( ), Chaddock( ), Hoffmann( ), Kernig(), Brudz in ski()。专科腹部查体视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一

8、4cm 横行手术瘢痕。触诊 腹壁张力高。全腹压痛( +),以剑突下为甚,反跳痛() 。无振水音及液 波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及。叩诊 移动性浊音( +)轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界锁中线第5 肋间,双侧肾区无叩击痛。听诊 肠鸣消失,未闻及血管杂音。实验室及特殊检查血 常规: WBC18.7 X10 /I RBC4.8 X10 / HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414 g/l NP85.5%尿常规:黄,微浊。 PH5.0 Pro+ 酮体 WBC+ RBC+ Glu+ 尿 胆原+/ 比重 1.020 上皮细胞管型 +肝 功 : ALT45u/l A

9、ST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3 TBA24.5umol/l肾 功: BUN20.7mmol/l CRE299mmol/l Glu30.8 mmol/l TP66 g/l电解质: Na 132.3mmol/l Ca 24.6mmol/lCO2 16.7mmol/lCL 99.7mmol/lK 4.78mmol/l血淀粉酶: 1120u尿淀粉酶: 2409u凝血四项: PT14.0s APTT41.2s TT20.9

10、sFIB3.74 g/l腹水常规:腹水混浊酱油色,无凝块。中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞蛋白 + ,TC15.2 X10 /I、WBC14.7 X10 /I、单核细胞 3%、多核细胞 97%。 腹水生化: Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/LECG 提示: 1 窦性心律 128bpm2 顺钟向转位CT 平扫: 1 胰腺体积增大,界限不清。考虑急性胰腺炎。2 结石性胆囊炎3 腹水。血气分析:提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒( PH=7.457 )CHCO 314.5 mmol/lPCO 2 21.1mmHgPO2 92.7

11、mmHgBE-7.0 mol/l SO 298.0 % ctHb13.7g/l摘要患者,尚东燕,女, 27 岁,会计。两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈 疼痛剑突下为甚。疼痛呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。 于外院测血糖26.933.3mmol/l,血淀粉酶为865U。按照SAP对症治疗,腹痛 缓解,并逐渐出现腹胀。来我院就诊,以1.SAP、2.HBPIII级”收治入院。既往HBP 半年,去年十月因 EPH 行剖宫产终止妊娠。家族史父母有 HBP ,个人史、婚姻 史无特殊。体检:体温375C,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg。神志清 晰,表情痛苦

12、,查体合作。皮肤粘膜有轻度色素沉着, 双下肢轻度凹陷性水肿。 全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅形态对称,口唇苍白。颈部无 抵抗胸廓对称,呼吸23bpm。心律齐,心率128bpm,无杂音。腹膨隆对称,腹壁 静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一 4cm 横行手术瘢 痕。腹壁张力高。全腹压痛( +),以剑突下为甚,反跳痛() 。无振水音及液波 震颤, 膀胱不张, 肝、脾和肾未触及。 移动性浊音( +)轻度鼓音,肝浊音界存在。 肝上界锁中线第 5 肋间,双侧肾区无叩击痛。肠鸣消失,未闻及血管杂音。脊柱、 四肢、神经反射正常。实验室及特殊检查:血常规WBC18.7 X10

13、 /l ;尿常规,Pro+、WBC+、RBC+、Glu+、上皮细胞管型+。血淀粉酶1120u,尿淀粉酶:2409u。 腹水常规腹水混浊酱油色,无凝块;蛋白 + , TC15.2 X10 /l、WBC14.7 X10 /l、单 核细胞 3%、多核细胞 97%。腹水生化 Glu21.64 mmol/l 、 TP 32g/l、 CL 95.4mmol/l、 AMY8332H/L 。 CT 平扫 1 胰腺体积增大,界限不清。考虑急性胰腺炎; 2 结石 性胆囊炎; 3 腹水。血气分析:提示代偿性代谢性碱中毒。入院诊断 :急性重症胰腺炎 结石性胆囊炎 高血压 III 级 失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒医师签名:

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