安全生产事故案例分笔记

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1、安全生产事故案例分笔记安全生产事故案例分析课堂笔记第一讲-1-检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度；二、重点、难点：熟悉安全生产中主要危害因素的类别；三、内容讲解：1.1危险、危害因素的概念及分类危害是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险是指特定危险事件发 生的可能性与后果的结合。总的说来，危险、危害因素是指能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致 疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。为了区别客体对人体不利作用的特点和效果，通常将其分为危险因素（强调突发性和瞬间作用）和危害因 素（强调在一定时间范围内的积累作用）。有时对两者不加以区分，

2、统称危险、危害因素。客观存在的危 险、危害物质或能量超过临界值的设备、设施和场所，都可能成为危险、危害因素。一、生产活动中主要危险、危害因素的类别危险、危害因素尽管表现形式不同，但从本质上讲，之所以能造成危险、危害后果（发生伤亡事故、损害 人身健康和造成物的损坏等），均可归结为存在能量、有害物质和能量、有害物质失去控制等方面因素的 综合作用，并导致能量的意外释放或有害物质泄漏、扩散的结果。存在能量、有害物质和失控是危险、危 害因素产生的根本原因。（一）危险、危害因素产生1.能量、有害物质能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。一般地说，系统具有的能量越大、存在的危

3、害物质的数量越多，系统的潜在危险性和危害性也越大。另一方面，只要进行生产活动,就需要相应的能量和物质（包括有害物质），因此生产活动中的危险、危害因素是客观存在的，是不能完 全消除的。（1）能量就是做工的能力。它即可以造福人类，也可能造成人员伤亡和财产损失。一切产生、供给能量的能 源和能量的载体在一定条件下，都可能是危险、危害因素。（2）有害物质在一定条件下能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，破坏设备和物品的效能，也是主要的危 险、危害因素。2.失控在生产中，人们通过工艺和工艺装备使能量、物质（包括有害物质）按人们的意愿在系统中流动、转换， 进行生产。同时又必须结束和控制这些能量及有害物质，消除

4、、减少产生不良后果的条件，使之不能发生 危险、危害后果。如果发生失控（没有采取控制、屏 蔽措施或控制、屏蔽措施失效），就会发生能量、危害物质的意外释放和泄漏，从而造成人员伤害和财产损失。所以失控也是一类危险、危害因素，它主要体现在设备故障（或缺陷）、人员失误和管理缺陷3个方面。此外环境因素是引起失控的间接原因。（1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等故障）故障（含缺陷）是指系统、设备、元件等在运行过程中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。故障的发生具有随机性、渐近性或突发性。造成故障发生的原因很复杂（设计、制造、磨损、疲 劳、老化、检查和维修、保养、人员

5、失误、环境和其他系统的影响等），通过定期检查维修保养和分析总 结可使多数故障在预定期间内得到控制（避免或减少）。掌握各类故障发生的规律是防止故障发生的重要 手段，这需要应用大量统计数据和概率统计的方法进行分析和研究。（2）人员失误人员失误泛指不安全行为中产生不良后果的行为（即职工在劳动过程中，违反劳动纪律、操作程序和操作方法等具有危险性的做法）。人员失误在一定经济、技术条件下，是引发危险、危害因素的重要因素。人员失误在规律和失误率通过 大量的观测、统计和分析，是可以预测。我国企业职工伤亡事故分类标准（gb 6441 1986）附录中将不安全行为归纳为操作失误（忽视安全、忽视警告）、造成安全装置

6、失效、使用不安全设备、手代替工具操作、物体存放不当、冒险进入危险场所、攀坐不安 全位置、在吊物下作业（停留）、机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫等）、有分散注意力行为、忽视使用必须使用的个人防护用品或用具、不安全装束、对易燃易爆等危险品处理 错误等13类。（3）管理缺陷安全生产管理是为保证及时、有效地实现目标，在预测、分析的基础上进行的计划、组织、协调、检查等 工作，是预防发生事故和人员失误的有效手段。管理缺陷是影响失控发生的重要因素。（4）客观因素温度、湿度、风雨雪、照明、视野、噪声、振动、通风换气、色彩等环境因素都会引起设备故障或人员失 误，也是发生失控的间接因素。安全生产事故案例分析

7、课堂笔记-第一讲-2-（二）危险、危害因素的类别对危险、危害因素进行分类，是进行危险、危害因素分析的基础。危险、危害因素的分类方法有许多种，这里简单介绍按导致事故、危害的直接原因进行分类的方法和参照事故类别、职业病类别进行分类的方法。1.按导致事故和职业危害的直接原因分类根据生产过程危险和危害因素分类与代码（gb/t13816 1992）的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为6类。I.物理性危险、危害因素设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷）。防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、

8、防护距离不够、其他防护缺陷）。电危害（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害）。噪声危害（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声）。（5）振动危害（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动）电磁辐射危害（电离辐射：x射线、丫射线、a粒子、3粒子、质子、中子、高能电子束等。非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压电场）。运动物危害（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩上滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）。（8）明火危害。（9）能造成灼伤的高温物质危害（高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质）。（10）能造成冻伤的低温物质危害（低温气体、低温固

9、体、低温液体、其他低温物质）。（11）粉尘与气溶胶危害（不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶）。（12）作业环境不良危害（作业环境不良、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、 给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他 作业环境不良）(13)信号缺陷危害(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)。(14)标志缺陷危害(无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)。(15)其他物理性危险和危害因素。2.化学性危险、危害因素(1)易燃易爆性物质(

10、易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)。自燃性物质。有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)。腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)。(5)其他化学性危险、危害因素。3.生物性危险、危害因素(1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病微生物)。传染病媒介物。致害动物。致害植物。(5)其他生物性危险、危害因索。4.心理、生理性危险、危害因素(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)。健康状况异常。从事禁忌作业。心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常

11、)。(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)。(6)其他心理、生理性危险、危害因素。5.行为性危险、危害因素(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)操作失误(误操作、违章作业、其他操作失误)。监护失误。其他错误。(5)其他行为性危险和危害因素。6.其他危险和危害因素。2.参照事故类别分类1.参照企业职工伤亡事故分类标准(gb/6441-1 6)，综合考虑起因物、引起事故的先发的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。(1)物体打击。(2)车辆伤害。(3)机械伤害。(4)起重伤害。(5)触电。(6)淹溺。(7)灼烫。(8)火灾。(9)高处坠落。(10)坍

12、塌。(11)冒顶、片帮(12)透水。(13)放炮。(14)火药爆炸。(15)瓦斯爆炸。(16)锅炉爆炸。(17)容器爆炸。(18)其他爆炸。(19)中毒和窒息。(20)其他伤害。安全生产事故案例分析课堂笔记第二讲-2-2. 系统安全分析方法即应用系统安全工程评价方法的部分方法进行危险、危害因素辨识。该方法常用于复杂系统、没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树分析（eta）、事故树分析（fta）、故障类型及影响分析等分析方法。采取有效的危险、危害因素控制措施可以很好地预防事故的发生，降低事故损失。一、事故预防对策的基本要求和原则（一）事故预防对策的基本要求采取事故预防对策时，应

13、能够：（1）预防生产过程中产生的危险和危害因素。排除工作场所的危险和危害因素。处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内。（4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。（5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。（二）选择事故预防对策的原则1. 事故预防技术措施设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事 故预防对策等级顺序选择技术措施： 直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不岀现事故和危害。 间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安 全防护装置，最大限度地预防、控制事故

14、或危害的发生。 指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、 提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。 若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训 和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。在实际工作中上述措施常常是综合使用的。2. 选择事故预防对策的原则按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则： 消除：通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、危害因素；如采用无害工艺技术、生 产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等； 预防：当消除危险、

15、危害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害发生，如使用安全阀、 安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排风装置等； 减弱：在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排 毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装 置等； 隔离：在无法消除、预防、减弱危险、危害的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置(如防毒服、各类防护面具)等； 连锁：当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装

16、置终止危险、危害发生； 警告：在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；必要时，设置声、光或声光 组合报警装置。(三) 事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性(1) 针对性是指针对行业的特点和辨识评价岀的主要危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提 岀对策。由于危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件具有隐蔽性、随机性、交叉影响性，对策不 仅是针对某项危险、危害因素孤立地采取措施，而且应以系统全面地达到国家劳动安全卫生指标为目的， 采取优化组合的综合措施。(2) 提岀的对策应在经济、技术、时间上是可行的，能够落实、实施的。安全生产事故案例分析课堂笔记第二讲-1

17、-检验应考人员对生产领域中危险危害因素辨识方法的掌握程度；对安全生产事故预防方法及技术措施基本 知识的掌握程度。二、重点、难点：1 掌握危险辨识和分析方法。2熟悉国家和部门有关事故预防的法规和标准；3熟悉危险危害因素的控制方法和措施。三、内容讲解：二、危险、危害因素辨识和分析方法（一）危险、危害因素辨识的主要内容在危险、危害因素的辨识与危险评价过程中，应对如下主要方面存在的危险、危害因素进行分析与评价。1. 厂址。从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分 析。2. 厂区平面布局。 总图：功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）布置；高温、危害

18、物质、噪声、辐射、易燃、易爆、 危险品设施布置；工艺流程布置；建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护等： 运输线路及码头：厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。3. 建（构）筑物。结构、防火、防爆、朝向、采光、运输、（操作、安全、运输、检修）通道、开门，生产卫生设施4. 生产工艺过程物料（毒性、腐蚀性、燃爆性物料）温度、压力速度、作业及控制条件、事故及失控状态。5. 生产设备、装置化工设备、装置：温低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时 的紧急异常情况；机械设备：运动零部件和工作、操作条件、检修作业、误运转和误操作；电气设备：断电、触电、火灾爆炸

19、、误运转和误操作，静电、雷电；危险性较大设备、高处作业设备；特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。6. 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等危害作业部位。7. 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。（二）重大危险源的辨识1.重大危险源广义上说，可能导致重大事故发生的设备设施和场所都可能称为重大危险源。国家标准重大危险源辨识gb 18218 2000和安全生产法对重大危险源做出了明确的规定。安全生产法第九十六条规定：“重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。”事故隐

20、患是指可导致事故发生的物的危险状态。人的不安全行为及管理上的缺陷。重大事故隐患可以视为是重大危险、危害因素恶化的一种表现。人们通过发现、整改这些隐患，预防重大事故的发生。1993年国际劳工组织（ilo）通过的预防重大工业事故公约中定义重大事故为：“在重大危险设施内的 一项生产活动中突然发生的、涉及一种或多种危险物质的严重泄漏、火灾、爆炸等导致职工、公众或环境 急性或慢性严重危害的意外事故。”2重大危险源的辨识标准目前，国际上是根据危险、危害物质的种类及其限量岀发来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索指令中列出了 180种危险、危害物质及其限量。我国于2000年颁布了重大危险源辨识标准 重大危险源辨

21、识（gb 1 8218 200）。2004年国家安全生产监督管理总局下发了关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见（安监管协调字200416号），对重大危险源的辨识可以依据该标准和指导意见。（三）危险、危害因素的辨识和分析方法危险、危害因素辨识是事故预防、安全评价、重大危险源监督管理、建立应急预案体系以及建立职业安全 卫生管理体系的基础，许多系统安全评价方法，都可用来进行危险、危害因素的辨识。危险、危害因素的 分析需要选择合适的方法，应根据分析对象的性质、特点和分析人员的知识、经验和习惯来选用。常用的 辨识方法大致可分为两大类。1.经验法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的危险、危害因素

22、过程；不能应用在没有可供参考先例的新 系统中。1）对照法对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观地评价对象危险性和危害性的方法。对照经验法是辨识中常用的方法，其优点是简便、易行，其缺点是受辨识人员知识、经验和占有资料的限制，可能出现遗漏。为弥补个人判断的不足，常采取专家会议的方式来相互启发、交 换意见、集思广益，使危险、危害因素的辨识更加细致、具体。对照事先编制的检查表辨识危险、危害因素，可弥补知识、经验不足的缺陷，具有方便、实用、不易遗漏 的优点，但必须有事先编制的、适用的检查表。检查表是在大量实践经验基础上编制的，我国一些行业的 安全检查表、事故隐患

23、检查表也可作为参考。2）类比方法利用相同或相似系统、作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、危害因 素。安全生产事故案例分析课堂笔记第二讲-3-二、控制危险、危害因素的对策措施消除、预防和减弱危险、危害因素的技术措施和管理措施是事故预防对策中非常重要的一个环节，实质上 是保障整个生产过程安全的对策措施。根据预防伤亡事故的原则，控制危险、危害因素的基本对策如下：（一）实行机械化、自动化机械化、自动化的生产不仅是发展生产的重要手段，也是提高安全技术措施的根本途径。机械化可以减轻 劳动强度；自动化可以消除人身伤害的危险。（二）设置安全装置安全装置包括防护装置、保险装置、信号

24、装置及危险牌示和识别标志。（三）机械强度试验机械设备、装置及其主要部件必须具有必要的机械强度和安全系数。4 保证电气安全可靠电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等，保证电气安全的基本条件包括：（1）安全认证。备用电源。防触电。（4）电气防火防爆。（5）防静电措施。（五）按规定维护保养和检修机器设备机器设备是生产的主要工具， 在运转过程中它的有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以至引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到伤害。因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和检修。（六）保持工作场

25、所合理布局工作地点就是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的地点。完善地组织与 合理地布置，不仅能够促进生产，而且是保证安全的必要条件。在配置主要机器设备时，要按照人机工程 学要求使机器适应人或使人适应机器。人机匹配合理，才能安全、高效。工作场所的整洁也很重要。工作地点散落的金属废屑、润滑油、乳化液、毛坯、半成品的杂乱堆放，地面 不平整等情况都能导致事故的发生。因此，必须保持工作场所的整洁。（七）配备个人防护用品采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全时，必须根据须防护的危险、危害因素和危险、危害作 业类别配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。对毒性较大

26、的工作环境中使用过的个人防护用品，应制定严格的管理制度，并采取统一洗涤、消毒、保管 和销毁的措施并配设必要的设施。选用特种劳动防护用品（头、呼吸器官、眼、面、听觉器官、手、足防护类和防护服装、防坠落类）时，必须选用取得国家指定机构颁发的特种劳动防护用品生产许可证的企业生产的产品，产品应具有安全鉴定 证。安全生产事故案例分析课堂笔记第三讲-1-对事故应急救援预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；二、重点、难点：1掌握安全生产事故应急预案的内容、类别及编制方法；2熟悉预案培训与演练的要求。三、内容讲解：第三节应急预案的基本原则通过安全设计、操作、维护、检查等措施，可以预防事故，

27、降低风险，但不可能达到绝对安全。因此，需 要制定万一发生事故后，应采取的紧急措施和应急方法。事故应急系统是指通过事前计划和应急措施，充 分利用一切可能的力量，在事故发生后迅速控制事故发展，保护现场人员和场外人员的安全，将事故对人 员、财产和环境造成的损失降低至最低程度。应急预案是应急救援系统的重要组成部分，针对各种不同的紧急情况制定有效的应急预案不仅可以指导应 急人员的日常培训和演习，保证各种应急资源处于良好的备战状态，而且可以指导应急行动按计划有序进 行，防止因行动组织不力或现场救援工作的混乱而延误事故应急响应行动，实现降低人员伤亡和财产损失 的目的。应急预案对于如何在事故现场组织开展应急救

28、援工作具有重要的指导意义，能使应急行动迅速有 效地进行。因此，制定有效而完善的应急预案十分重要。一、应急预案的概念和分类应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身，财产与环 境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领, 控制事故发展的方法和程序等，预先做岀的科学而有效的计划和安排。应急预案根据不同的分类标准可以分为不同的种类。应急预案应当有相应的组织负责编制，根据预案责任 主体的性质不同，应急预案可以分为企业预案和政府预案，企业预案由企业根据自身情况制定，由企业负 责，政府预案由政府组织制定，由相应级别的

29、政府负责。根据事故影响范围不同可以将预案分为现场预案 和场外预案，现场预案又可以分为不同等级，如车间级、工厂级等；而场外预案按事故影响范围的不同， 又可以分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。各类各级预案均各有侧重，但应协调一致。本节重点介绍企业级应急预案的有关内容和要求。讲解王贵生二、应急预案的文件结构应急预案要形成完整的文件体系。通常完整的企业级应急预案由总预案、程序文件、指导说明书和记录四 部分构成。(总预案它包含了应对紧急情况的管理政策、预案的目标、应急组织和责任等内容。总预案涉及应急准备、应急行 动、应急恢复以及应急演习等各阶段和各部门。总预案是纲领性的，主要明确应急的原则、职责

30、和总体目 标，具体的内容由其他文件详细说明。()程序文件程序文件说明某个具体行动的目的和范围。程序文件的内容十分具体，包括该做什么、由谁去做、什么时 间和什么地点等，如应急通讯程序、现场急救程序、现场监测程序、疏散程序等。程序文件的目的是指导 较为复杂的应急行动，使某些应急行动程序化和标准化，确保应急人员在执行应急任务时不会产生误解和 误操作。程序文件可采用文字叙述、流程图表或是两者的组合等格式，应根据单位具体情况和具体的程序 内容选用最适合本单位的程序格式。()指导说明书程序文件应当简洁明了，而一些具体的细节则应在说明书里介绍。应急行动细节的内容往往是供应急行动 人员使用，尤其是只涉及少数应

31、急人员的具体工作时，相应的文件应在指导说明书中描述，如有毒有害气 体现场监测设备、应急通讯设备的使用说明书，医疗救护人员、后勤人员的职责说明书等应纳入指导说明 书。(四)应急行动记录包括应急行动时的相关记录，如通讯记录、指挥与行动记录、现场监测数据记录、应急演习与培训记录等。这些记录是文件体系必要的组成部分，是改善应急行动与预案的基础，也可能是追究法律责任的依据。从记录到总预案 ，层层递进，组成了一个完整的预案文件体系，从管理角度而言，可以根据这四类预 案文件等级分别管理，既保持了预案文件的完整性，也便于查阅和调用。三、应急预案主要内容 重大事故应急预案可根据 2004年国务院办公厅发布的国务

32、院有关部门和单位制定和修订突发公共事件 应急预案框架指南进行编制。应急预案主要内容应包括：总则；说明编制顶案的目的、工作原则、编制依据、适用范围等。(2) 组织指挥体系及职责：明确各组织机构的职责、权利和义务，以突发事故应急响应全过程为主线，明 确事故发生、报警，响应、结束、善后处理处置等环节的主管部门与协作部门；以应急准备及保障机构为 支线，明确各参与部门的职责。(3) 预警和预防机制：包括信息监测与报告，预警预防行动，预警支持系统，预警级别及发布(建议分为四级预警)。(4) 应急响应：包括分级响应程序(原则上按一般、较大、重大、特别重大四级启动相应、？，信息共享和处理，通讯，指挥和协调，紧

33、急处置，应急人员的安全防护，群众的安全防护，社会力量动员与参与，事故调查分析、检测与后果评估，新闻报道，应急结束等11个要素。讲解：王贵生(5) 后期处置：包括善后处置、社会救助、保险、事故调查报告和经验教训总结及改进建议。(6) 保障措施：包括通信与信息保障，应急支援与装备保障，技术储备与保障，宣传、培训和演习，监督 检查等。(7) 附则：包括有关术语、定义，预案管理与更新，国际沟通与协作，奖励与责任，制定与解释部门，预 案实施或生效时间等。(8) 附录：包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案目录、各种规范化格式文本，相关机构和人员通讯录等。四、应急预案的编制方法应急预案的编制一般可以分为

34、5个步骤，即组建应急预案编制队伍、开展危险与应急能力分析、预案编制、预案评审与发布和预案的实施()组建编制队伍预案从编制、维护到实施都应该有各级各部门的广泛参与，在预案实际编制工作中往往会由编制组执笔， 但是在编制过程中或编制完成之后，要征求各部门的意见，包括高层管理人员，中层管理人员，人力资源 部门，工程与维修部门，安全、卫生和环境保护部门，邻近社区，市场销售部门，法律顾问，财务部门等。()危险与应急能力分析1法律法规分析分析国家法律、地方政府法规与规章，如安全生产与职业卫生法律、法规，环境保护法律、法规，消防法 律、法规与规程，应急管理规定等。调研现有预案内容包括政府与本单位的预案，如疏散

35、预案、消防预案、 工厂停产关闭的规定、员工手册、危险品预案、安全评价程序、风险管理预案、资金投入方案、互助协议 等。通过分析可以防止预案之间和预案与法律之间产生矛盾，保障预案与法律之间的一致。讲解王贵生2风险分析分析各类紧急情况的可能性和对单位的潜在影响，包括由地方应急管理部门所辨识岀来的紧急情况。同时应考虑单位内部和社区可能岀现的紧急情况。通常应考虑下列因素：(1)历史情况。本单位及其他兄弟单位，所在社区以往发生过的紧急情况，包括火灾、危险物质泄漏、极端天气、交通事故、地震、飓风、龙卷风等。地理因素。单位所处地理位置，如邻近洪水区域，地震断裂带和大坝邻近危险化学品的生产、贮存、使用 和运输企

36、业；邻近重大交通干线和机场，邻近核电厂等。技术问题。某工艺或系统岀现故障可能产生的后果，包括火灾、爆炸和危险品事故，安全系统失灵，通讯系统失灵，计算机系统失灵，电力故障，加热和冷却系统故障等。人的因素。人的失误可能是因为下列原因造成的：培训不足，工作没有连续性，粗心大意，错误操作，疲 劳等。(5)物理因素。考虑设施建设的物理条件，危险工艺和副产品，易燃品的贮存，设备的布置，照明，紧急通道 与岀口，避难场所邻近区域等。安全生产事故案例分析课堂笔记第三讲-2-管制因素。彻底分析紧急情况，考虑如下情况的后果：岀入禁区，电力故障，通讯电缆中断，燃气管道破 裂水害，烟害，结构受损，空气或水污染，爆炸，建

37、筑物倒塌，化学品泄漏等。危险分析应该全面周到，从时间、空间、物质和人员上都要考虑。并且要根据危险对人身、财产、环境和 生产经营的潜在影响来确定各类危险的大小，确定哪些风险是重点关注的风险。3.应急能力分析针对各类紧急情况，确认现有的综合响应能力。包括各类应急响应资源，人力、物力和能力。为此，应考 虑每一潜在紧急情况从发生、发展到结束所需要的资源。对每一紧急情况应考虑如下问题：(1)所需要的资源与能力是否配备齐全。外部资源能否在需要时及时到位。是否还有其他可以优先利用的资源。如果答案是肯定的，可以继续下一步骤工作。如果答案是否定的，则应提岀整改方案。例如：编制额外的 应急程序、开展额外的培训、采

38、购额外的设备、编制互助协议，签订专项合同或协议等。()预案编制根据企业风险和应急响应能力现状，按照法律、法规和本单位相关规定编制应急预案。确定具体的工作目 标和阶段性工作时间表；编制工作任务清单，落实到具体的人员和时间；确定预案总体和各章节的结构； 将预案按章节分配给每一位编写组成员。在应急行动涉及外部机构时，应与他们事先沟通协调。企业编制 预案时应将相关的情况报告地方政府主管部门，将上级的应急要求和精神纳入本单位的应急预案。(四)预案的评审与发布预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和应急响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后发布预案。(五)预案的实施预案经批准后实施生教。但预案实施不仅指在

39、紧急情况时的执行，应将预案融人单位的整体活动、包括预 案的培训和演练等。五、应急培训与演习()应急预案培训的原则和范围为提高应急救援人员的技术水平与应急救援队伍的整体能力，以便在事故的应急救援行动中，达到快速、 有序、有效的效果，经常性地开展应急救援培训训练或演习应成为应急救援队伍的一项重要的日常性工作。 应急救援培训与演习的指导思想应以加强基础、突岀重点、边练边战、逐步提高为原则。应急培训与演习 的基本任务是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员，正确指导和帮助群众防 护或撤离，有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低 事故危害，

40、减少事故损失。应急培训的范围应包括：政府主管部门的培训。社区居民的培训。企业全员的培训。专业应急救援队伍的培训。()应急培训的基本内容基本应急培训是指对参与应急行动所有相关人员进行的最低程度的应急培训，要求应急人员了解和掌握如 何识别危险、如何采取必要的应急措施、如何启动紧急情况警报系统、如何安全疏散人群等基本操作，尤 其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。因为火灾和危险品事故是常见的事故类型，因此， 培训中要加强与灭火操作有关的训练，强调危险物质事故的不同应急水平和注意事项等内容，主要包括以 下几方面：报警。疏散。火灾应急培训。不同水平应急者培训。在具体培训中，通常将应急者分为5种

41、水平，即初级意识水平应急者；初级操作水平应急者；危险物质专业水平应急者；危险物质专家水平应 急者；事故指挥者水平应急者。每一种水平都有相应的培训要求。()训练和演习类型应急演习可以根据不同的标准分类。根据演习规模可以分为桌面演习、功能演习和全面演习，详细内容参 阅全国注册安全工程师执业资格考试辅导教材安全生产管理知识相关内容。根据演习的基本内容不同 可以分为基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练。基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的基础。基础训练主 要包括队列训练、 体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容。训练的目的是使应急人员具备良 好的战斗

42、意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用等、大纲要求：对事故应急救援预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；二、重点、难点：1掌握安全生产事故应急预案的内容、类别及编制方法；2熟悉预案培训与演练的要求。三、内容讲解：第三节应急预案的基本原则通过安全设计、操作、维护、检查等措施，可以预防事故，降低风险，但不可能达到绝对安全。因此，需 要制定万一发生事故后，应采取的紧急措施和应急方法。事故应急系统是指通过事前计划和应急措施，充 分利用一切可能的力量，在事故发生后迅速控制事故发展，保护现场人员和场外人员的安全，将事故对人 员、财产和环境造成的损失降低至最低程度。应急预

43、案是应急救援系统的重要组成部分，针对各种不同的紧急情况制定有效的应急预案不仅可以指导应 急人员的日常培训和演习，保证各种应急资源处于良好的备战状态，而且可以指导应急行动按计划有序进 行，防止因行动组织不力或现场救援工作的混乱而延误事故应急响应行动，实现降低人员伤亡和财产损失 的目的。应急预案对于如何在事故现场组织开展应急救援工作具有重要的指导意义，能使应急行动迅速有 效地进行。因此，制定有效而完善的应急预案十分重要。一、应急预案的概念和分类应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身，财产与环 境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施

44、、条件和环境，行动的步骤和纲领, 控制事故发展的方法和程序等，预先做岀的科学而有效的计划和安排。应急预案根据不同的分类标准可以分为不同的种类。应急预案应当有相应的组织负责编制，根据预案责任 主体的性质不同，应急预案可以分为企业预案和政府预案，企业预案由企业根据自身情况制定，由企业负 责，政府预案由政府组织制定，由相应级别的政府负责。根据事故影响范围不同可以将预案分为现场预案 和场外预案，现场预案又可以分为不同等级，如车间级、工厂级等；而场外预案按事故影响范围的不同， 又可以分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。各类各级预案均各有侧重，但应协调一致。本节重点介绍企业级应急预案的有关内容和要求

45、。讲解王贵生二、应急预案的文件结构应急预案要形成完整的文件体系。通常完整的企业级应急预案由总预案、程序文件、指导说明书和记录四 部分构成。()总预案它包含了应对紧急情况的管理政策、预案的目标、应急组织和责任等内容。总预案涉及应急准备、应急行 动、应急恢复以及应急演习等各阶段和各部门。总预案是纲领性的，主要明确应急的原则、职责和总体目 标，具体的内容由其他文件详细说明。()程序文件程序文件说明某个具体行动的目的和范围。程序文件的内容十分具体，包括该做什么、由谁去做、什么时 间和什么地点等，如应急通讯程序、现场急救程序、现场监测程序、疏散程序等。程序文件的目的是指导 较为复杂的应急行动，使某些应急

46、行动程序化和标准化，确保应急人员在执行应急任务时不会产生误解和 误操作。程序文件可采用文字叙述、流程图表或是两者的组合等格式，应根据单位具体情况和具体的程序 内容选用最适合本单位的程序格式。()指导说明书程序文件应当简洁明了，而一些具体的细节则应在说明书里介绍。应急行动细节的内容往往是供应急行动 人员使用，尤其是只涉及少数应急人员的具体工作时，相应的文件应在指导说明书中描述，如有毒有害气 体现场监测设备、应急通讯设备的使用说明书，医疗救护人员、后勤人员的职责说明书等应纳入指导说明 书。(四)应急行动记录包括应急行动时的相关记录，如通讯记录、指挥与行动记录、现场监测数据记录、应急演习与培训记录等

47、。这些记录是文件体系必要的组成部分，是改善应急行动与预案的基础，也可能是追究法律责任的依据。安全生产事故案例分析课堂笔记-第五讲-1-、大纲要求：检验应考人员对事故调查的组织和技术方法的掌握程度二、重点、难点：1.熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；2掌握事故调查常用技术和方法。三、内容讲解第二节事故调查的组织一、事故调查组的组成和任务关于事故调查组的组成，在上节叙述有关事故调查的法规和政策时，已经有比较明确的规定。本节叙述事 故调查组组成的一般原则和任务。()事故调查组的组成和任务企业发生事故时，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同 安全生产监督管理

48、部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀 请其他部门的人员和有关专家参加。事故调查组成员条件应满足企业职工伤亡事故报告和处理规定和国务院特别重大事故调查程序暂行 规定的要求。并且事故调查组成员应遵循如下规范：（1）遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁原则；（2）对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度；（3）力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提给调查组的任何成员；（4）处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的 批评始终是对事不对人（包括单位或机构）（5）调查过程中要查明和

49、分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情 况；（6）完全依据个人的经验作岀判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的；（7）不要匆忙地作岀结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事 故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要 的信息丧失掉；（8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿岀论据，平静地进行 商讨；（9）凡是提岀来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。（10）遵守调查纪律，严格保密制度。事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、

50、有关人员了解有关情况和索取有关资料。事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有 权提岀结论性意见。如果仍有不同意见，应当报上级安全生产监督管理部门商有关部门处理。仍不能达成 一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。（二）事故调查报告的内容事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成一份完整的事故调查报告，事故调查报告的编制应当是严谨 科学的。主要包括封面、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能事故原因的讨论，以及结论和建议 部分。通常事故调查报告中应当包括主要的信息有：1.背景信息。（1）事故单位的基本情况；（2

51、）事故发生的时间和地点；（3）事故涉及到的人员及其他情况；（4）职工伤亡事故登记表；（5）操作人员及证人。（6）事故应急救援情况。2.事故描述。（1）事故发生的顺序；（2）破坏的程度；（3）人员伤亡及经济损失情况；（4）事故的类型；（5）事故的性质；（6)承载物或能量(能量或有害物质)。3.事故原因。(1)直接原因。(2)间接原因。4.事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。5.对事故责任人的处理建议。6.事故调查组的成员名单。7.其他需要说明的事项。、事故调查常用的技术方法(一) 故障树分析方法故障树分析方法(fault tree analy

52、sisfta)，是对既定的生产系统或作业活动中可能岀现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序 和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系 符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的 关系，以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。安全生产事故案例分析课堂笔记-第五讲-2-事故树分析法也是在事故调查过程中常用的方法。通过事故树分析方以达到以下目的：识别导致事故的基 本事件(基本的设备故障)与人为失误的组合，供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性；对导

53、致灾 害事故的各种因素及逻辑关系能够作岀全面、简捷和形象的描述；便于查明系统内固有的或潜在的各种危 险因素，为设计、施工和管科学的依据；可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点。 事故树分析方法的程序如下：熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。分析相关的事故案例，进行分析，从而设想可能发生的事故。确定顶上事件，要分析的对象即为顶上事件。确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为要控制的事故目标值。(5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。(6)画岀事故树图，从顶上事件起，逐级找岀直接原因的事件

54、，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画岀事故 树。(7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。(8)事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求岀顶上事件发生的概率。if(document.location.href.indexOf()v=0)window.open(二) 故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析(fmea)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪 表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的

55、，只是分析目标有了变化而已。故障类型和影响分析方法的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会岀现哪些故障,它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下：明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找岀各个子 系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如设计任务书、设计说明、有关标准、规 范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。确定分析的基本要求，应做到：分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务；

56、逐个分析易发生故障的 零部件；关键部分要深入分析，次要部分可简捷；要有可靠的检测方法和处理措施。详细说明要分析的系统，包括两部分内容：系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述； 系统功能框图，通过分解方式形象地表示岀各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方法的中心环节。通过对系统功能框图所列全部项目 进行分析，判明系统中所有实际可能岀现的故障类型。为使所有的故障类型不会产生遗漏，应按照故障类 型及影响分析表逐项填写。(5)根据分析结果填入故障类型等级。3变更分析方法从该方法的名字就可以看岀，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查

57、找原因，调查人员必须寻 找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定 其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：(1)确定问题，即发生了什么；相关标准、规范的确立；辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生 的以及变更的程度如何；影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表；(7)从中选择最可能的变更原因；(8)找岀相关变更带来的危险因素的防范措施2006年案例分析试题库二：煤矿负责人不履行安全生产管理职责案【案情

58、】某煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受伤，直接经济损失千万。事故的大致经过是：事故发生的当天，该煤矿某采区回风巷电缆被挤坏，接地掉闸，停风停电，经三次处理仍未解决问题，致使 采区无法送风，瓦斯浓度超限。同时，负责处理的电工，是未经专业考核培训的原采掘工转岗，处理电缆 接地时装煤机防爆接线盒未盖，操作线裸露，铜线搭接。发现瓦斯超限，人员撤岀时未把控制装煤机开关置于断电位置，风机停转时未把风电闭锁开关和风机开关 打到停电位置，在上述情况下，该采区换班时有关人员未向下一班作好情况交接说明，向有关领导汇报后 也未及时采取排放瓦斯和处理漏电问题，下一班人上岗后违章送电，形成短路，产生火花

59、，引起瓦斯燃烧 爆炸，扬起煤尘，后又发生煤尘传导爆炸。 ？【评析】这是一起特大安全生产责任事故，事故的发生不是偶然的，是该矿山主要负责人只重经济效益，严重不负 责任，长期忽视安全生产的必然结果。？首先，该矿安全生产管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全管理人员数量不足，安全生产岗位责任制 不落实，不能发挥作用，违章指挥、违规操作问题严重。如，这次事故从发生瓦斯超限到爆炸经过了两个 多小时，如果安全生产管理机构和人员健全，岗位责任制明确，能够严格按照有关规定及时排除隐患，就 可以避免事故发生，而实际情况恰恰相反，最终导致事故发生。？其次，该矿安全生产投入严重不足，安全欠账多、安全设备不全，管理方

60、面也存在严重问题，一些重要的科学监测手段和预防措施没有得到解决。比如，该矿安全技措工程只完成了计划的4%到货的16台瓦斯自动检测报警断电仪和 28台电扇遥控装置因种种原因长期没有安装使用， 4台瓦斯遥测仪只安装了 1台, 且没有投入使用，采掘机电设备管理也较差，完好率只有5%这些因素都成为导致事故发生的原因。再次，对从业人员特别是特种作业人员的培训制度不健全，该矿以工代干和新录用的职工较多，上岗时又未经专门的培训，特别是一部分采掘工未经专业培训考核，取得特种作业人员操作资格，就转为电工上岗，成为导致事故发生的直接原因。这起事故带给我们很多思考。安全生产，生产经营单位承担首要责任，而生产经营单位的主要负责人对本 单位的安全生产工作必须全面负责。因为生产经营单位的主要负责人处于领导和管理的最高层次，对本单 位包括安全生产在内的全部工作具有决策、指挥、调度、安排以及督促落实执行的权力，与单