二级中医医院评审细则

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1、二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标（以标示），具备否决作用。三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管

2、理的中药饮片，则指标5.3.4的2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分力8分，最后得分再按照80分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（50分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查 2项具体措施的落实情 况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规戈L或发展规划未体现以中医为土方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医约特色优

3、势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5分）。31.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的具体措施，并按年 度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资 料。医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。21.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药 人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资 料。无具体措施，每项扣1分;无资金投入，每项扣

4、1 分错施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣 分（最少每项扣0.5 分）。31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资 料，并抽查2项具体措 施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1.5分，部分落实，酌情 扣分（最少每项扣 0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执 业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学 人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药 饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每 年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资 料。

5、未定期进行考核、分析， 不得分；分析不具体， 酌情扣分（最少扣1分）。41.3医院管理体系中建立引导 发挥中医约特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标。（13 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈 启美人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如 制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣 1分。21.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合

6、考核目标中无中医药特色优势和提高 中医临床疗效指标， 不得分；已建立，未实施， 扣3分。61.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体 现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科 室分配方案中，不得分。51.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（22分）1.4.1将对口支援乡镇卫生院、 村卫生室或社区 卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任 制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣 2分。41.4.2医院有

7、专门部门和专人负责对乡镇卫生 院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务 指导。查阅相关资料，访谈基 层指导科负责人。无专门部门或专人负责，扣 1分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣 1分。21.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前3年相关资 料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中 医适宜技术推广工作，扣 1.5分；未开展人员 交流工作，扣1.5分，工作/、到位，酌情扣分（最少每项扣1分）。31.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开 的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培 训人员登记表，抽

8、查 2 名相关人员培训内容 知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣 5分；不知晓培训内容，每人扣2分。81.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程 会诊平台，并开展会诊工作。实地考察，查阅会诊患 者登记表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工 作，扣3分。5第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医 药管理局关于中医医 院人员配备的相关要 求。（50分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师 比例60%。查阅本年度人事档案 及相关证明材料。每彳氐于标准1个百分点，扣 0.5分。72.1.2中医类别执

9、业医师（含执业助理医师）占执业医师比 例60%,临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非 中医类别执业医师。查阅评审前3年人事 档案及相关证明材 料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业 医师比例V 60%，但招聘非中医类别执业医 师，不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案 及相关证明材料。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例 60% ,同时应

10、符合科室建 设与管理指南的相关要求。每个临床科室小符H要求，扣1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每彳氐于标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的 主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理 知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政 策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理 知识的系统培训。查阅上年度人事档案 及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合 要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最 少扣0.5分）。62.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人 （包括正、副职负

11、责人）中，中医药专业技术人员的比例 60%。查阅上年度人事档案 及相关证明材料。每彳氐于标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统 接受中医约专业培训两年以上的比例60%。每彳氐于标准1个百分点，扣1分。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别 执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的 相关要求。临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的 临床类别执业医师，不

12、符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求， 每个科室扣1分。42.2制定中医药人员队 伍建设规划和计划，并 认真组织实施。（16 分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划 中后相关内容。查阅相关资料，并抽 查1项措施的落实情 况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分。42.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医约人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计戈IJ,并抽查1项措施 的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未 落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少 每项扣1分）。42.2.3

13、医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励 机制，并组织实施。查阅相关资料，并访 谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2分。42.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前3年相关 资料，并抽查1项具 体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措 施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣1分）。42.3认真开展医师定期 考核工作，积极开展中 医约继续教育与培训。（29 分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院） 中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得

14、分；业务水平测评不以中医 内容为主，扣 4分。62.3.2 开展中医住院医师规范化培训。2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。查阅评审前3年相关 资料，并抽查2名医 师的培训档案。未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转 等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要 求培训，每人扣1分。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训， 每人扣2分。352.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规 定学分的比例达到 100%。查阅上年度相关资 料。每彳氐于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训笄考核。查阅相关资料，现场 考核临床科室非中医 类别

15、执业医师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4分；现场考核不符合要求，每人扣 2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1分）。62.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查2名中医药专业 技术人员的个人技术 考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内 容，每人扣2分。5第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分 值3.1按照国家中医药管 理局有关规定，合理设 置临床科室，科室命名 规范。（21分）3. 1 .1临床科室5个（内科、外科等），医技科室3 个（药剂科、检验科、放射科）。查阅相关资料，并实地 考查。每少1个科室，不得分。83.1.2医院和临床科室

16、命名符合规定，不得有神经 科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、 风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外 三，不得出现其他命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每 1科室扣4分。103.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33.2.按照中医医院临 床科室建设与管理指 南的相关要求加强科 室建设与管理。（27 分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个 区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最 少扣0.5分）。53.2.2人

17、员结构合理，科室主任、护士长、学术带头 人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管 理的需要。查阅本年度人事档案。人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1 分。43.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地 考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少 1项，扣0.5分。43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工 作。抽查本年度5份归档病 历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、 疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内 容

18、，每例扣1分。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场 访谈住院、主治、副主 任以上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。43.3在国家中医药管埋 局印发的诊疗方窠基 础上，制定并实施本科 常见病及优势病种中 医诊疗方案。定期对方3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查12个病种诊疗方案 及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、 诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每 少1个要素，

19、每个病种，扣 0.5分；未在国家中 医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室4案实施情况进行分析、 总结及评估，优化诊疗 方荣。对中医优势病种 的疗效及中医约特色 进行年度分析、总结和 评估，并制定改进措施（21 分）中医诊疗方案，每个病种扣 1分；未体现本科临 床实际和特色，每个病种扣0.5分。3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别 执业医师（含科室负责 人1名），每人访谈1 个优势病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握/、全面， 酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。53.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病 历。

20、未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。43.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中 医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资 料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、 总结和评估，每个病种扣 2分，总结、分析、评 估/、到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5分）； 未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5分）。43.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医 诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查 5 份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方

21、案，不得分；手术病例未正确配合使用中医约治疗，每份病历扣1分43.4实施国家中医药管 理局制定的常见病及 中医优势病种中医临 床路径和中医诊疗方 案。定期对临床路径实 施情况进行统计分析， 不断完善和改进。（13 分）3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种 中医临床路径，并制定实施方案。查1阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种。未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。43.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路 径。现场访谈2名中医类别 执业医师（抽查2个科 室，每个科室1人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每 人扣2.5分，掌握/、全面，酌情扣分（每人最少

22、 扣1分）。53.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科 室抽查2份运行或归档 病历。无临床路径表单，每份病历扣 1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣 1分。43.5严格执行中医病 历书写基本规范，中 药处方格式及书写符 合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病 历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。53.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药小一致，每份病历扣0.5分。53.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药小一致，每份病历扣0.5分。53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式 及书写规范要求。中医方

23、药记录格式及书写不符合要求，每份病历 扣0.5分。53.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书 写规范要求。抽查近1年20张门诊饮 片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。53.6严格执行中成药 临床应用指导原则。（12 分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病 历。使用中成药无记录、未辨证或辨证小止确，每份 病历扣0.5分。43.6.2门诊用药合埋配伍，符合联合用约原则。抽查近1年20张中成药 处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合埋（不合理配伍，不符合联合用约原则），每张处方扣0.2分。43.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，

24、每张处方扣0.2分。43.7中医类别执业医师掌握中医基础埋论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）现场考核3名中医类别 执业医师（科室负责人 或学科带头人、主治医 师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 3分；其他医师未掌握，每人每项扣 2分。93.8按有美要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查3 种设备使用情况（分属 于3个科室，每个科室 抽1种）。中医诊疗设备配置未达 8类，每少一类，扣1分； 未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每 种扣

25、2分。103.9开展中医诊疗技术 项目和中医综合治疗。（20 分）3.9.1开展中医医疗技术项目40种。查阅本年度中医医疗技 术项目清单。每少1项，扣1分。103.9.2米用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总 人次的比例10%。查阅上年度医院针灸 科、推拿科、康复科等 以非药物中医技术治疗 为主的科室的门诊人 次。每彳氐于标准1个百分点，扣0.5分。63.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房 的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查 2个 病区。病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣 2分。43.10研制和使用一定 数量的医疗机构中药

26、制剂；门诊中药处方 数、中药饮片处方数占 门诊处方总数及中药 饮片处方数与门诊人 次的比例达到规定要 求。（12分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂 5种。查阅上年度医疗机构中 药制剂入出库单和医疗 机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少 1种， 扣1分；有制剂但未生产，每种扣 0.5分（最多 扣2分）。33.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制 齐IJ）处方比例60% ;中药饮片处方占门诊处方总数 的比例30%。查阅上年度的统计资 料，并抽查核实。每彳氐于标准1个百分点，每个指标扣1分。73.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。每彳氐于标准1个百分

27、点，扣0.5分。2第四章重点专科建设（100分）评价指标评价方法评分细则分值4.1地市以上中医重点 专科（专病）达到一7E 数量，专科床位、设备、 人员、技术及业务达到 规定要求。（33分）4.1.1地市以上中医重点专科（专病）2个。查阅相关资料，实地考查。每少1个，扣2分。44.1.2专科床位数（不含加床） 20张。专科床位数V 20张，每低10%,扣1分。44.1.3按照中医医院医疗设备配置标准要求配 备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照中医医院医疗设备配置标准配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作 需要，扣3分。54.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例70%;

28、 专科学术带头人在学术团体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例，每彳氐于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要 求，扣1分。44.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨 证论治准确率达到 100%。查阅10份病房运行病历或 10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣 2分。64.1.6中医治疗率60%,优势病种中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率V 60%，扣2分；优势病种中医治疗 率V 70% ,每个病种扣1分。64.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领 先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数未逐年增

29、 加,扣2分。44.2制定并实施专科建 设发展规划、工作计划 和发挥中医药特色优 势及提高中医临床疗 效的具体措施。确定的 优势病种应具有明显 的中医约特色优势。（17 分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划， 不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实 施中医诊疗方案、中医药人才培养等。查阅评审前3年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计 划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的具体措

30、施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项措施的落实情 况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优 势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不 到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种 中医药特色优势小明显， 疗效不突出，酌情扣分 （每个病种最少扣 0.5分，最多扣1分）。54.3在国家中医药管埋 局印发的诊疗方案基 础上制定并实施本专4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础 上，科室制定本专科优势病种和常见

31、病种中医诊疗 方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊查阅2个病种诊疗方案及 其它相关资料。未制定中医诊疗方案， 不得分；彳氐于2个病种诊疗方家，母少一个病种， 扣4分；中医诊疗方某未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映/、允8科优势病种和常见病 种的中医诊疗方案，定 期对中医治疗方法的 临床疗效进行评价。（28 分）疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。分，酌情扣分（每个病种最少扣1分）；诊疗方 案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治 疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 1分。4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人

32、1 名），每人访谈1个优势病 种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握/、全面， 每人扣1分。64.3.3诊疗方某在临床中得到应用。抽查3份运行病历。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。64.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案 的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评 价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣4分；未定期评价，每个病种扣2分；分析、总结、评价/、到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。84.4开展本专科临床经 验整理与应

33、用，加强名 老中医学术经验继承 工作，培养专科学术继 承人。（12分）4.4.1后本专科学术经验继承工作计划和措施，有 明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资料， 并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 2分；学术继承人不明确，扣2分。44.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分，掌握/、全面，扣1分；未能提供原始跟师 记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。44.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床 中得到应用。查阅相关资料，检查代表性 2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中

34、医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。44.5开展专科诊疗技术 及特色疗法，研制和使 用专科中药制剂。（10 分）4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范， 并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与 考核2名医师。专科技术及特色疗法每少一项， 扣2分；操作规 范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣 1分。44.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣 2分。44.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣 1分。2第五章 中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行

35、监督、 疗机构内使用的中药。（2分）评价和指导，合理遴选医查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于 2次，扣1分。25.2中药房设置达到医院 中药房基本标准。（26 分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考查。每少1个部门（组），扣0.5分。35.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、 中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、 防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设 施，每少一种扣 0.5分。35.2.3中药饮片调剂室面积80

36、平方米；中成药调剂 室面积40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室 面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积彳氐于 80平方米，扣 2分；中成约调剂室面积1氐于 40平方 米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室 面积与医院的规模和业务需求不相适 应，每项扣1分。55.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业 务需求相适应。设备（器具）与医院的规模和业务需求 不相适应，酌情扣分。35.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关 证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不 相适应，酌情扣分。35.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上

37、专业 技术职务任职资格的人员。查阅本年度人事档案及相关 证明资料。不符合要求，不得分。25.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专 业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或 具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职 资格（小包装饮片的复核人员应具后中药师以上专业 技术职务任职资格）。煎药室负责人应具有中药师以 上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业 人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关 证明资料。不符合要求，每人扣 1分。55.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培 训计划，并组织实施。查阅审查前

38、2年相关资料。无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣 1分。25.3严格执行医院中药饮 片管理规范。（19分）5.3.1建立中药饮片米购制度，米购程序符合相关 规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料（如中药饮片米 购制度、采购计划、供应商资 质档案、评估记录等）。无中药米购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；米购制度不完善，扣 1.5分；评估记录不完整，扣 1.5分。55.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录 完整。查阅中药饮片验收管理制度 及上年度进货质量验收记录 或入库清单。无制度或无记录，不得分；制度不完善， 扣2分；记

39、录不完整，扣 2分。45.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制 度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、 制度，不得分；设施条件不完善，扣 1分；养护记录不 完整，扣1分。35.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管 理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并 抽查10张毒性中药饮片、按 麻醉药品管理的中药饮片处 方。未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、 按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不 符合规定，每张扣 0.2分。25.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，

40、严格 处方的审核和调剂复核，调剂复核率100% ,每剂重量误差应在土 5%以内。查阅相关资料，实地考查，并 抽查1日中药饮片处方和调剂 后的中药饮片处方 20齐I。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方 扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符 合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。55.4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）查阅相关资料，实地考查。小包装中药饮片少于 300种，扣1.5分； 临床未使用，扣2分。35.5严格执行医疗机构中 药煎药室管理规范。（17 分）5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度 和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控

41、 制、监测工作。无工作制度和相关设备的标准化操作程 序或未开展质量控制、监测工作，不得 分；质量控制、监测工作不到位，酌情 扣分（最少扣1分，最多扣3分）。55.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和 辅助用具，流程合理。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣 0.5分；设施设备和辅助用具配备不完 善，扣0.5分。35.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使 用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 记录，不得分；消毒记录和每日清洁记 录不完整，每项扣 1分。35.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量） 相适应。煎药室面积与本单位的业务

42、规模（煎药 工作量）不相适应，酌情扣分。25.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎 药物先行浸泡时间不少于 30分钟，每剂药一般煎煮 2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确 定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 医嘱操作。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。45.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调 剂给付（查阅相关资料，现场 访谈医师和药房人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5 分。35.7临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理 用约。（10分）5.7.1医院配备有

43、负责临床药学工作的药师，提供中 药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关资料，并实地考查。无负责临床药学工作的药师，扣 2分；无中药咨询囱口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。25.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应 事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查 2份病 历。无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例 扣1分。25.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用约指导等行为。查看评审前3年相关资料。未开展评价工作，不得分；评价内容不 完善，扣2分；评价结果未公布，扣 1 分。35.7.4对患者

44、开展中药及中药合埋用药知识宣传与教 育。查看评审前3年相关资料。未开展宣传与教育，不得分。3第六章中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则分值6.1参照中医医院中医护理工 作指南（试行）开展中医护理 工作。（22分）6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可 体现在医院年度工作计划中）。查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落 实，每项扣1分。36.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能 和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责 不明确，每人扣 0.5分。26.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位

45、 数的比仞达到0.4:1的要求。实地考查，并抽查近3个月护 理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例不符合要求，不得分。36.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训 计划，体现/、同层次人员的培训内容与学时要 求，定期考核，措施到位。查阅培训计划及中级、初级护 士技术档案各2份。无计划或计划中未体现中医药内容，不 得分；计划未落实或原始资料记录不全 面，每份技术档案扣 0.5分；培训内容 与学时不符合要求，每份技术档案扣 0.5 分。46.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展 中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料 并实地考查。医院未开展中医护理技术操作

46、， 不得分； 科室开展中医护理技术项目少于 2项， 每科扣1分。46.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣 1分。36.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不 到位，扣1分。36.2执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。（17 分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资 料。中医护理常规少于 2个，每个病区扣 3分；未组织实施，每个病种扣 1分。66.2.2积极开展专科中医

47、特色护理，包括为患者 提供具有中医药特色的康复和健康指导。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈 1 名患者。未开展专科中医特色护理，不得分；未 提供具有中医药特色的康复和健康指 导，扣3分。76.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内 容。抽查2份相关记录，并实地考 查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。46.3护士掌握本科常见病的中医 护理常规和中医护理技术操作， 能够提供具有中医药特色的康 复和健康指导。（2 1分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护 ） o护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护毋掌握，扣 2.5分； 掌握

48、/、全面，酌情扣分（每人最少扣0.5 分，最多扣2分）。66.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分， 每项操作得分 85但90分，每人扣1 分；80但85分，每人扣 3分；80 分，每人扣5分。96.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健 康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具启邛医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情 扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）6第七章 文化建设（55分）评价指标评价方法评分细则分值7.1医院重视中医药 文化建设。（6分）7.1.1贯彻执行关于加强中医医院中医 药文化建设的指导意见及中医医院中 医药文化建设指南等相关

49、文件要求。查阅相关资料。无相关会议记录，不得分。37.1.2制定医院中医药文化建设方案并组 织实施。查阅相关资料，并抽查2项措施的落 实情况。未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5 分。37.2医院价值观念体 系体现中医药文化。（10 分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价 值观念。查阅相关资料，并实地考查。无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现小充分，扣 1分。37.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、 提供中医约服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过 程中，扣1.5分；体现不充分，扣1分。37.2.3院训体现中医医院的宗旨

50、。无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中， 扣2分；体现/、充分，扣1.5 分。47.3建立并不断完善 行为规范体系，形成 富含中医药文化特 色的服务文化和管 理文化。（16分）7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念 和思维。现场考核3名中医类别执业医师。诊疗行为不规范，每人扣 2分；诊疗行为未体现中 医药理论和技术方法的运用，每人扣1.5分。67.3.2医院员工言语仪表规范。现场交核3名贝工（囱口服务人贝、医技人员，门诊服务台人员各 1名）。医院员工言语仪表小规范，每人扣1分。37.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关资料。无特定礼仪，不得分。37.3.4制定体现中医医院特点

51、的规章制度 和员工手册，并开展培训。查阅相关资料。未制定相关规章制度和员工手册 ，不得分；未 体现中医医院特点，扣3分；部分体现，酌情扣分； 未开展培训1,扣 2分。47.4参照中医医院外 境形象建设范例，开 展中医医院环境形 象体系建设。（23分）7.4.1庭院建设体现中医药文化。实地考查。庭院建设未体现中医药文化， 不得分，体现不充分， 扣2分。37.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣 传中医约知识，使用中医病名和中医术 语，并与所在科室的中医约特色相结合， 中药候药区宣传中医药相关知识。门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3

52、分；未与科室特色相结合，每科扣 2 分；中药侯药区未宣传中医药相关知识， 扣5分； 宣传小充分，扣 3分。20第八章 “治未病”服务40分）评价指标评价方法评分细则分值8.1为发展“治未 病”服务提供支 撑。（6分）8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有 发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。查阅相关资料。医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展 “治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1.5分。38.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确 具体措施，并组织实施。查阅相关资料，并抽查 2项 措施的落实情况。医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分； 具

53、体措施未落实，每项扣 1分；部分落实，每项扣0.5 分。38.2按照要求，合 理设置和建设“治 未病”服务平台。（17 分）8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态 辨识、风险评估、健康咨询与指导、健也E等功 能。查阅相关资料，实地考查。无“治未病”服务提供平台，功能不满足，不得分。48.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职 医护人员不少于4人，中医类别人员70%,其中 应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任 职资格的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。医护人员配备不足4人，或中医类别人员V 70% , 或无高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的

54、 医师，酌情扣分。58.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。查科室设备清单并实地考查设备配置不能满足“治未病”服务需要，酌情扣分。48.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规 范。查阅相关资料。检查无工作制度，扣 1分；无服务规范，扣 1分； 无技术操作规范，扣 2分；工作制度、服务规范不 全，每项扣0.5分；技术操作规范/、全，扣 1分。48.3按照要求规 范提供“治未病” 服务。（10分）8.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。查阅相关材料，并实地考查。未提供服务，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。28.3.2收集、整理健康管理数据。未收集、整理健康管

55、理数据，不得分；不能提供原 妃材料,扣2分。38.3.3开展中医体检和评估。查阅相关材料，并实地考查。未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估 不到位，扣1分。28.3.4提供“治未病”十预服务（包括中医健康教育和 指导，中医技术方法十预等）。未提供中医十预服务，不得分；服务不到位，扣2分。38.4积极应用“治 未病”服务技术， 技术应用符合相 关规范。（7分）8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、 灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药 膳、刮疹等） 5项。查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分；V 5项，每少1项，扣1分。48.4.2技术应用符合相关规范。技术应用

56、/、规范，每项扣 1分。3第二部分综合服务功能（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）、医院设置、功能和任务（7分）评审指标评审方法评审细则分值1.1.1坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康权益放 在第位。（4分）1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中 心服务宗旨、管理理念和管理措施体现 医院公益性，把维护人民群众健康权益放 在第一位。查阅相关资料。未体现公益性，不得分。21.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理 部门指定的社会公益项目。未参加并完成各级卫生、中医药管埋 部门指定的各类扶贫、防病、促进基 层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、 健

57、康咨询、募捐等）等，不得分。21.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标 准。（3分）查阅相关资料。不符合要求，不得分。3、医院服务（17分）评审指标评审方法评审细则分值1.2.1医院有改善诊疗环境， 提高工作绩效，优化医疗服 务系统与流程，缩短平均住 院日、缩短患者诊疗等候时 间具体措施，支持医务人员 从事晚间门诊和节假日门 诊。（9分）1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境 清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、 如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与 门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 明显、易

58、懂的标识。有保护患者的隐私设 施和管理措施。查阅相关资料，并实地考 查。诊疗环境小符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施， 扣0.5 分。21.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假 日门诊，完善患者入院、出院、转科服务 管理工作制度和标准.查阅相关资料，并实地考 查。无支持医务人员从事晚间门诊和节 假日门诊的措施，扣1分；无患者入 院、出院、转科服务管理工作制度和 标准，每项扣0.5分。21.2.1.3开展双向转诊，有完善的工作制度 和流程。未制定双向转诊制度、工作流程，不 得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0.5 分）。21.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序 良好。实地

59、考查。秩序混乱，每处扣 0.5分。21.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下 降趋势。查阅相关资料。未呈下降趋势，扣1分。11.2.2急诊绿色通道管理规 范，急危重症患者得到及时 救治。（3分）1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考 查。首诊负责制未落实，或急危重症患者 未得到及时救治，不得分；11.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿 色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与 规范、急危重症优先诊治的相关规定。未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规 定，扣0.5分。11.2

60、.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救 和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊 会诊。查阅相关资料，并实地考 查。无相关制度，不得分；需急诊会诊患 者在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿 科、麻醉科等二级科室或专业组）专1科会诊的比仞未达到 95%以上，扣0.5 分。1.2.3维护患者合法权益，加 强投诉管理。（3分）1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本 医疗保障支付项目。查阅相关资料，并实地考 查。未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；未公开基本医疗保障支付项目， 扣0.5分。11.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲 属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施 和医疗风险等具有知情选择的权利和参保 患者对医疗保障制度支付项目的知情同意 权利。尊重患者的民族习惯