外科学教学课件：运动系统慢性损伤

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1、运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤第一节概述第一节概述 骨、关节、肌肉、肌腱、韧带及骨、关节、肌肉、肌腱、韧带及相关的血管、神经等，均可出现慢性相关的血管、神经等，均可出现慢性损伤。损伤。 长期、反复、持续的应力长期、反复、持续的应力-骨关骨关节及邻近结构节及邻近结构-慢性损伤。慢性损伤。一分类：一分类： 软组织软组织 肌、肌腱、腱鞘、韧带、滑囊；肌、肌腱、腱鞘、韧带、滑囊；骨骨跖骨、肋骨、腓骨等，应力集中部位跖骨、肋骨、腓骨等，应力集中部位疲劳骨折疲劳骨折(fatigue fracture)(fatigue fracture)或应力骨或应力骨折折(stress fracture)(stress

2、 fracture)；软骨软骨 关节软骨及骨骺软骨；关节软骨及骨骺软骨； 神经卡压伤神经卡压伤 腕管综合症、肘管综合症腕管综合症、肘管综合症等。等。二临床特点二临床特点局部疼痛某部位长期疼痛，多轻局部疼痛某部位长期疼痛，多轻微，无明显外伤史。微，无明显外伤史。局部体征少压痛点或包块，常伴局部体征少压痛点或包块，常伴特殊体征。特殊体征。局部炎症不明显。局部炎症不明显。近期有相关的过度活动史。近期有相关的过度活动史。 5 5 职业、工种操作特点有助于诊断。职业、工种操作特点有助于诊断。三治疗原则三治疗原则 局部制动，限制致伤动作，纠局部制动，限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力，定时改变正不良姿势

3、，增强肌力，定时改变姿势使应力分散。姿势使应力分散。 理疗、按摩、热敷等。改善局理疗、按摩、热敷等。改善局部血循环，减少粘连，缓解症状。部血循环，减少粘连，缓解症状。 局部注射肾上腺皮质类固醇局部注射肾上腺皮质类固醇（醋酸泼尼松龙），抑制损伤性炎（醋酸泼尼松龙），抑制损伤性炎症，减少粘连，临床上最常用。症，减少粘连，临床上最常用。注意要点；注意要点； ( () )诊断明确。慢性损伤性炎症。诊断明确。慢性损伤性炎症。 ( () )严格无菌术。严格无菌术。( () )注射部位准确。注射部位准确。( () )剂量及方法：肾上腺皮质类固醇剂量及方法：肾上腺皮质类固醇. .- -ml+2%ml+2%利多

4、卡因利多卡因0.5-4ml, 7-100.5-4ml, 7-10天次，天次，- -次为疗程，间隔次为疗程，间隔- -周可重复个疗程。周可重复个疗程。非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteroidal (nonsteroidal anti-inflammatory drugsanti-inflammatory drugs，NSAIDs)NSAIDs)。（1 1）必要时短期使用。）必要时短期使用。 （2 2）局部外用药）局部外用药 局限、表浅部位。局限、表浅部位。 （3 3）交替使用，不宜合用。）交替使用，不宜合用。（4 4）首选）首选COX-2COX-2抑制剂，使用肠溶型或抑制剂，使用肠溶型或控

5、释型。控释型。（5 5）可辅以肌肉解痉药和镇静剂。）可辅以肌肉解痉药和镇静剂。药物有：布洛芬、双氯芬酸、赛来药物有：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布等。昔布等。 手术治疗手术治疗 某些非手术治疗无效者可行手术治疗。某些非手术治疗无效者可行手术治疗。如狭窄性腱鞘炎，神经卡压综合症和腱如狭窄性腱鞘炎，神经卡压综合症和腱鞘囊肿。鞘囊肿。 6 6 治疗同时强调预防。治疗同时强调预防。 积极治疗的同时，应重视局部的短期积极治疗的同时，应重视局部的短期制动，减少复发。制动，减少复发。斯坦福大学校园狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎一解剖概要：一解剖概要：骨骨- -纤维隧道肌腱在纤维隧道肌腱在跨越关节处，腱鞘和骨形成跨越关

6、节处，腱鞘和骨形成弹性极小的骨弹性极小的骨-纤维隧道，纤维隧道，防止肌腱像弓弦样弹起或向防止肌腱像弓弦样弹起或向两侧滑移。两侧滑移。环状韧带腱鞘在掌环状韧带腱鞘在掌指关节处增厚最明显，形成指关节处增厚最明显，形成环状韧带。环状韧带。狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎 (stenosing tenosynovitis) 肌腱在腱鞘的锐缘上长期、过肌腱在腱鞘的锐缘上长期、过度用力摩擦；度用力摩擦； 肌腱和腱鞘产生慢性损伤性炎肌腱和腱鞘产生慢性损伤性炎症，症， 因腱鞘坚韧而无弹性，好像水因腱鞘坚韧而无弹性，好像水肿的腱鞘卡压肌腱，故称腱鞘炎，肿的腱鞘卡压肌腱，故称腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎。或狭窄性腱鞘炎。 四肢

7、肌腱凡经过四肢肌腱凡经过“骨骨-纤维隧道纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。处均可发生腱鞘炎。手与腕部狭窄性腱鞘炎手与腕部狭窄性腱鞘炎最常见。好发于长期、快速、用力使最常见。好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人等。人等。手指屈肌腱鞘炎，又称手指屈肌腱鞘炎，又称“弹响指弹响指”； 拇指拇长屈肌腱鞘炎，又称拇指拇长屈肌腱鞘炎，又称“弹响弹响拇拇”； 腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称又称“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”或或“de de QuervainQuervain”病病。一一. .病因病理病因病理手

8、指长期快速活动是主要病因。手指长期快速活动是主要病因。腱鞘的水肿和增生腱鞘的水肿和增生-“骨骨- -纤维隧道纤维隧道”狭窄狭窄-压迫水肿的肌腱。压迫水肿的肌腱。 用力伸屈手指，葫芦状膨大肌腱在环用力伸屈手指，葫芦状膨大肌腱在环状韧带处强行挤过产生弹拨动作和响声，状韧带处强行挤过产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称并伴有疼痛，故称“弹响指弹响指”。1 1、正常肌腱及腱鞘、正常肌腱及腱鞘2 2、发病后、发病后肌腱呈葫芦形肌腱呈葫芦形肿大，腱鞘肿胀肿大，腱鞘肿胀、当手指屈曲时，远、当手指屈曲时，远侧膨大挤过狭窄的腱鞘，侧膨大挤过狭窄的腱鞘，发生弹响发生弹响手指伸直时也同样发手指伸直时也同样发生弹响生

9、弹响三临床表现三临床表现（一）（一）弹响指和弹响拇弹响指和弹响拇起病缓慢，晨僵起病缓慢，晨僵弹响伴明显疼弹响伴明显疼痛痛严重者患指屈曲，不能活动严重者患指屈曲，不能活动( (闭锁）。闭锁）。近侧指间关节疼痛。近侧指间关节疼痛。体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节；屈伸患指该结节随屈肌小的痛性结节；屈伸患指该结节随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象。腱上下移动，或出现弹拨现象。（二）（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节桡侧疼痛，无力提物。腕关节桡侧疼痛，无力提物。桡骨茎突表面或其远侧局限性压桡骨茎突表面或其远侧局限性压痛，有时可扪及痛性结节。痛，有时可

10、扪及痛性结节。Finkelstein SignFinkelstein Sign（握拳尺偏试验）（握拳尺偏试验）阳性阳性，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。出现疼痛。四治疗四治疗局部制动。局部制动。局部理疗、热敷、局部理疗、热敷、按摩。按摩。腱鞘内注射醋酸腱鞘内注射醋酸强的松龙。强的松龙。非手术治疗无效非手术治疗无效时，可行狭窄腱鞘切时，可行狭窄腱鞘切除术。除术。金门大桥旧金山肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎 肱骨外上髁处，伸肌总腱起点处肱骨外上髁处，伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，俗称的慢性损伤性炎症，俗称“网球肘网球肘”（tennis elbow)。一、病因病理一、

11、病因病理 1.1.长期反复应力长期反复应力（前臂过度旋前（前臂过度旋前或旋后位）或旋后位）作用于肱骨外上髁的伸肌作用于肱骨外上髁的伸肌总腱起点总腱起点，引起该处慢性损伤。，引起该处慢性损伤。 2.2.病理变化：慢性损伤性炎症。病理变化：慢性损伤性炎症。二、临床表现二、临床表现 1 1 职业：家庭妇女、网球羽毛球运职业：家庭妇女、网球羽毛球运动员多见。动员多见。 2 2 肘关节外侧痛，在用力握拳、伸肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重。腕时加重。 3 3 查体：肱骨外查体：肱骨外上髁、桡骨头及二上髁、桡骨头及二者之间局限性、极者之间局限性、极敏锐的压痛。敏锐的压痛。4 4前臂伸肌腱牵拉试验（前臂

12、伸肌腱牵拉试验（MillMills signs sign）阳阳性。伸肘、握掌、屈腕，前臂旋前，出现肘性。伸肘、握掌、屈腕，前臂旋前，出现肘外侧疼痛即为阳性。外侧疼痛即为阳性。三、治疗三、治疗 1 1 限制腕关节活动，尤其是限制用限制腕关节活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作。力握拳伸腕动作。 2 2 痛点注射醋酸泼尼松龙痛点注射醋酸泼尼松龙（PA）。 3 3 非手术治疗对绝大多数患者有效；非手术治疗对绝大多数患者有效；症状顽固者，可行手术治疗。症状顽固者，可行手术治疗。Intel 公司总部粘连性肩关节囊炎粘连性肩关节囊炎 又称肩周炎、五十肩、凝肩又称肩周炎、五十肩、凝肩(frozen should

13、er)， 肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。伤性炎症。 临床特点：肩关节内、外粘连，临床特点：肩关节内、外粘连， 肩关节活动时疼痛，肩关节活动时疼痛， 肩关节功能受限。肩关节功能受限。一病因一病因 1 1 肩部原因：肩部原因：4040岁以上的中老年人，软组织退岁以上的中老年人，软组织退变，对各种应力的承受能力减弱。变，对各种应力的承受能力减弱。长期过度活动、姿势不良等产生慢长期过度活动、姿势不良等产生慢性损伤。性损伤。上肢外伤后固定过久。上肢外伤后固定过久。肩部外伤后治疗不当。肩部外伤后治疗不当。 2 2 肩外因素。肩外因素。二病理二病理 病变部

14、位：病变部位：盂肱关节盂肱关节周围。周围。 肌肌和肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤和肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤 组织增生、关节面粗糙、关节内组织增生、关节面粗糙、关节内外粘连外粘连肩关节疼痛和功能受限肩关节疼痛和功能受限三三临床表现临床表现 1.1.中、老年患病，中、老年患病，5050岁左右多见，病程长。岁左右多见，病程长。 2.2.肩周痛肩周痛 与动作、姿势有明显关系；严与动作、姿势有明显关系；严重者患肢不能梳头、洗面和扣腰带。重者患肢不能梳头、洗面和扣腰带。 3.3.体检：局部压痛；体检：局部压痛； 肩活动受限；以外展、外旋、内旋、肩活动受限；以外展、外旋、内旋、后伸受限明显。后伸受限明显。 4

15、.X4.X光片：肩关节骨结构正常，可见骨质疏光片：肩关节骨结构正常，可见骨质疏松。松。 肩关节肩关节以外展、外旋、以外展、外旋、后伸受限后伸受限最最明显明显三治疗三治疗 1.1.本病可自愈，一般本病可自愈，一般1212年左右，约年左右，约60%60%患患者不能恢复到正常功能。者不能恢复到正常功能。 2.2.理疗、针炙、推拿按摩，改善症状。理疗、针炙、推拿按摩，改善症状。 3.3.痛点局限，局部注射醋酸泼尼松龙或得宝痛点局限，局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，可明显缓解症状。松，可明显缓解症状。 4.4.非甾体抗炎药，短期使用。非甾体抗炎药，短期使用。 5.5.每日每日肩关节主动功能锻炼肩关节主动功

16、能锻炼。 6.6.肩外因素引起者，治疗原发病。肩外因素引起者，治疗原发病。 7.7.微创外科手术，关节镜松解粘连。微创外科手术，关节镜松解粘连。大个头食品腕管综合症：腕管综合症：正中神经正中神经 肘管综合症：肘管综合症：尺神经尺神经旋后肌综合症：旋后肌综合症：桡神经深支桡神经深支梨状肌综合症：梨状肌综合症：坐骨神经坐骨神经 周围神经卡压综合症周围神经卡压综合症(entrapment syndrome of peripheral nerve)周围神经周围神经骨骨- -纤维隧道卡压纤维隧道卡压 神经传导功能障碍神经传导功能障碍腕管综合征腕管综合征 腕管综合征腕管综合征(carpal tunnel

17、syndrome) 是是正中神经正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。征。 周围神经卡压综合征中最常见的一种。周围神经卡压综合征中最常见的一种。一解剖概要一解剖概要 1.1.腕管：腕管： 腕骨、腕横韧带腕骨、腕横韧带骨骨- -纤维隧道。纤维隧道。 2.2.腕管内容物：腕管内容物： 拇长屈肌腱、拇长屈肌腱、2-52-5指的指深、浅屈肌腱、指的指深、浅屈肌腱、正中神经正中神经。3.3.正中神经：正中神经： 支配除拇内支配除拇内收肌以外的大鱼收肌以外的大鱼际肌，第际肌，第1 1、2 2蚓蚓状肌，桡侧状肌，桡侧2/32/3手手掌、指皮肤感觉掌、指皮肤感觉。二病

18、因二病因 1.1.外源性压迫：外源性压迫： 皮肤严重瘢痕或良性肿瘤，少见。皮肤严重瘢痕或良性肿瘤，少见。 2.2.管腔变小：管腔变小： 腕部骨折、脱位。腕部骨折、脱位。 . .管腔内容增多：管腔内容增多： 腕管内肿瘤，腱鞘囊肿。腕管内肿瘤，腱鞘囊肿。 4.4.长期过度用力使用腕部长期过度用力使用腕部( (如木工、厨工如木工、厨工) )： 腕管内压力改变腕管内压力改变-正中神经慢性损伤。正中神经慢性损伤。过度伸腕时为中立位过度伸腕时为中立位的的300300倍；倍；过度屈腕时为中立位过度屈腕时为中立位的的100100倍；倍；三三临床表现临床表现 1.1.中年女性多见，男性常有职业病史，中年女性多见

19、，男性常有职业病史，双侧发病高达双侧发病高达30%30%。 2.2.桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，中指为甚。力，中指为甚。 3.3.体检：拇体检：拇 、示、中指感觉过敏或迟、示、中指感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。 4. 4.腕部正中神经腕部正中神经Tinels sign（+ +）：）： 轻叩腕部正中神经部位，手部正中轻叩腕部正中神经部位，手部正中神经支配区放射性疼痛。神经支配区放射性疼痛。 5. 5.电生理检查正中神经损害征。电生理检查正中神经损害征。6.6.屈腕试验（屈腕试验（PhalenPhalens si

20、gns sign）阳性。阳性。 屈肘，前臂上举，双腕同时屈曲屈肘，前臂上举，双腕同时屈曲9090，1 1分钟内患侧即分钟内患侧即诱发正中神经刺激症状。阳性率诱发正中神经刺激症状。阳性率70%70%左右。左右。 四治疗四治疗 早期腕关节制动于中立位。早期腕关节制动于中立位。 2 2腕管内注射醋酸泼尼松龙，注意腕管内注射醋酸泼尼松龙，注意不能将药物注入正中神经内。不能将药物注入正中神经内。 3 3腕横韧带切开减压术腕横韧带切开减压术，探查正中，探查正中神经。神经。 4 4治疗腕管内其它病变，如腱鞘囊治疗腕管内其它病变，如腱鞘囊肿、良性肿瘤的切除。肿、良性肿瘤的切除。和谐共处腰椎间盘突出症腰椎间盘突

21、出症腰腿痛腰腿痛：下腰、腰骶、骶髂、臀部等：下腰、腰骶、骶髂、臀部等处疼痛，可伴一或两侧下肢痛、马尾神处疼痛，可伴一或两侧下肢痛、马尾神经症状。经症状。 病因复杂，以慢性损伤多见。腰椎间病因复杂，以慢性损伤多见。腰椎间盘突出症是其常见的病因。盘突出症是其常见的病因。 一解剖概要一解剖概要1 1脊柱腰段生理性前凸，而骶段则脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸，当直立活动时，各种负荷应后凸，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界，易发生急、慢性损反弯曲的交界，易发生急、慢性损伤及退行性变。伤及退行性变。 2.2.椎间盘：软骨板，髓核，纤维环。椎

22、间盘：软骨板，髓核，纤维环。每个腰椎间盘两侧有神经根从硬脊每个腰椎间盘两侧有神经根从硬脊膜囊穿出。膜囊穿出。共共4 4个：前凸：个：前凸：2 2个个 后凸：后凸：2 2个个颈：前凸颈：前凸 20-40 20-40胸：后凸胸：后凸 20-40 20-40腰：前凸腰：前凸 30-50 30-50骶尾：后凸骶尾：后凸生生 理理 弯弯 曲曲 4.4.椎间盘测压：站立位脊柱负荷椎间盘测压：站立位脊柱负荷以以100%100%计算，计算， 坐位增加到坐位增加到150%150%； 站立前屈位为站立前屈位为210%210%； 坐位前屈达坐位前屈达270%270%。 前屈位活动或负重是导致腰段前屈位活动或负重是导

23、致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。脊柱退变或损伤的不良姿势。 5.5. 腰椎管内结构腰椎管内结构马尾神经及神经根马尾神经及神经根椎间盘椎间盘 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation） 椎间盘变性，纤维环破裂，髓椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。经所表现的一种综合征。 腰腰4 4、5 5、腰、腰5 5骶骶1 1间隙发病率最高，间隙发病率最高，约占约占9090-96%-96%；其次为腰；其次为腰3 3、4 4。椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系椎间盘与后纵

24、韧带椎间盘与后纵韧带二二. .病因病因 1. 1.椎间盘退变椎间盘退变是基本因素：年龄是基本因素：年龄纤维环和髓核含水量纤维环和髓核含水量髓核张力下降，髓核张力下降，椎间盘变薄。椎间盘变薄。1515岁以后椎间盘退行性变。岁以后椎间盘退行性变。 2. 2.损伤：损伤：积累性损伤积累性损伤是椎间盘变性的是椎间盘变性的主要原因，也是诱因。反复弯腰、扭转动主要原因，也是诱因。反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损坏。作最易引起椎间盘损坏。 3. 3.遗传：遗传： 小于小于2020岁的患者中约岁的患者中约32%32%有阳性家有阳性家族史。族史。 4. 4.妊娠。妊娠。三三. .分型及病理分型及病理1 1膨隆

25、型膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。多保守治压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。多保守治疗。疗。 2 2突出型突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常手术治疗。花状。常手术治疗。 3 3脱出型脱出型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内。破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内。常手术治疗。常手术治疗。4 4 游离型游离型 破裂突出的椎间盘髓破裂突出的椎间盘髓核组织脱入椎管内并完全核组织脱入

26、椎管内并完全游离。常手术治疗。游离。常手术治疗。5 5 SchmorlSchmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型 前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内。隙突入椎体松质骨内。 后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。 多保守治疗。多保守治疗。四四. .临床表现及诊断临床表现及诊断 常见于青中年患者，男性多见。常见于青中年患者，男性多见。（一）症状（一）症状 1. 1.腰痛腰痛最先出现的症状

27、，为下腰最先出现的症状，为下腰部感应痛，发生率部感应痛，发生率91%91%。 2. 2.坐骨神经痛坐骨神经痛( (腿痛腿痛) ) 绝大多数患者绝大多数患者L L4/54/5、L L5 5/S/S1 1间盘间盘突出，突出，故坐骨神经痛最多见，发生率故坐骨神经痛最多见，发生率97%97%。 坐骨神经痛：下腰部向臀部、大腿后坐骨神经痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛；方、小腿外侧直至足部的放射痛； 喷嚏或咳嗽等增加腹压而疼痛加剧。喷嚏或咳嗽等增加腹压而疼痛加剧。 高位腰椎间盘突出（高位腰椎间盘突出（L L2-32-3、L L3-43-4）引起引起股神经痛，股神经痛，5%5%，为大腿

28、前侧痛。，为大腿前侧痛。. .马尾神经受压马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉障碍。小便障碍，鞍区感觉障碍。（二）体征（二）体征 1. 1.腰椎侧凸腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。姿势性代偿畸形。 2. 2.腰部活动受限腰部活动受限前屈受限最明显，前屈受限最明显，前屈时增加对神经根的牵张。前屈时增加对神经根的牵张。 3. 3.压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘肌痉挛病变棘突间病变棘突间有压痛，其旁侧有压痛，其旁侧1 1cmcm处压痛可沿坐骨神处压痛

29、可沿坐骨神经放射痛。经放射痛。 4. 4.直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验( (straight leg raisingstraight leg raisings sign)s sign) 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，抬高在患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，抬高在6060以以内出现坐骨神经痛，为阳性。阳性时，缓慢降低患内出现坐骨神经痛，为阳性。阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈患侧踝关节以肢高度，待放射痛消失，再被动背屈患侧踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现坐骨神经放射痛称加强试牵拉坐骨神经，如又出现坐骨神经放射痛称加强试验阳性。验阳性。 正常人神经根有正常人神经根有4

30、4mmmm滑动度，下肢抬高到滑动度，下肢抬高到60607070始感始感guoguo窝不适。本症患者神经根受压或粘连使窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失。滑动度减少或消失。 股神经牵拉试验股神经牵拉试验 跟臀试验跟臀试验 L3L3、L4L4神经根受压。神经根受压。 . .神经系统表现神经系统表现 （1 1）感觉异常）感觉异常 L5L5神经根受累者神经根受累者小腿前外侧和足背内侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触的痛、触觉减退；觉减退； S1 S1神经根受累者神经根受累者小腿后侧、外踝及足外侧小腿后侧、外踝及足外侧痛、触觉痛、触觉 。 （2 2）肌力下降）肌力下降 L5 L5神经根受累时

31、神经根受累时踝及趾背伸肌力踝及趾背伸肌力 ； S1 S1神经根受累神经根受累趾及足跖屈肌力趾及足跖屈肌力。 （3 3）反射异常）反射异常 S1 S1神经根受压神经根受压踝反射踝反射或消失或消失； 马尾神经受压马尾神经受压肛门括约肌力肛门括约肌力，肛门反，肛门反射射或消失或消失。 （三）特殊检查（三）特殊检查 1. 1.X X片片 X X片不能直接反映是否椎间盘突出，可见椎片不能直接反映是否椎间盘突出，可见椎体边缘增生及椎间隙变窄，可发现有无结核、体边缘增生及椎间隙变窄，可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。 2. 2.CTCT和和MRIMRI： CTC

32、T可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚，可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚，椎间盘突出的大小、方向，对本病有较大诊断椎间盘突出的大小、方向，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。价值，目前已普遍采用。 MRI MRI较较CTCT更优越，但价格昂贵。更优越，但价格昂贵。 3. 3.其它其它 L5、S1椎间盘突出椎间盘突出L4、5椎间盘突出椎间盘突出L1、2椎间盘突出椎间盘突出L4、5椎间盘突出椎间盘突出L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出椎间盘突出 根据病史、症状、体征、根据病史、症状、体征、X X片、片、CTCT、MRIMRI等辅助检查，可作出诊断。等辅助检查，可作出诊断。 五五.

33、.鉴别诊断鉴别诊断 1. 1. 急性或慢性腰部扭伤急性或慢性腰部扭伤 2. 2. 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 3. 3. 腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤 4. 4. 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症六六. .治疗治疗 1. 1.非手术治疗非手术治疗 约约80%80%病人可非手术治疗缓解或治愈。使椎病人可非手术治疗缓解或治愈。使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。压迫。 （1 1）卧床休息卧床休息 3 3周后带腰围下床活动，周后带腰围下床活动，3 3

34、月月内不弯腰。内不弯腰。（2 2）牵引治疗牵引治疗 骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。刺激或压迫。 （3 3）理疗、推拿、按摩）理疗、推拿、按摩 暴力推拿按摩弊大于利。暴力推拿按摩弊大于利。 （4 4）硬膜外注射肾上腺皮质类固醇）硬膜外注射肾上腺皮质类固醇 （5 5）髓核化学溶解法）髓核化学溶解法 木瓜凝乳蛋白酶，胶原蛋白酶。木瓜凝乳蛋白酶，胶原蛋白酶。2.2.经皮髓核切吸术经皮髓核切吸术3.3.手术治疗手术治疗 严格非手术治疗无效，或严格非手术治疗无效，或马尾神经

35、受压者可考虑行髓核马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术，手术治疗有可能发生摘除术，手术治疗有可能发生并发症，应严格掌握手术指征并发症，应严格掌握手术指征及提高手术技巧。及提高手术技巧。手术方式手术方式：（1 1）椎板间开窗的开放式手术）椎板间开窗的开放式手术 传统经典手术方式。传统经典手术方式。（2 2）半椎板切除髓核摘除术；）半椎板切除髓核摘除术；（3 3）全椎板切除髓核摘除术；）全椎板切除髓核摘除术；（4 4）显微外科腰椎间盘摘除术；）显微外科腰椎间盘摘除术； 显微内窥镜椎间盘切除术（显微内窥镜椎间盘切除术（MEDMED）内窥镜技术和内窥镜技术和显微椎间盘切除术的结合。显微椎间盘切除术的结合。

36、 （5 5）人工椎间盘置换术；）人工椎间盘置换术；如腰椎间盘突出症合并节段不稳，如腰椎间盘突出症合并节段不稳，可在椎间盘切除术的基础上，同时可在椎间盘切除术的基础上，同时行内固定融合术。行内固定融合术。腰腰3/43/4、腰、腰4/54/5椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、腰3/43/4节段不稳症节段不稳症男性，男性，58岁，岁，主诉：主诉：“右下右下肢痛肢痛20天，加天，加重伴大小便功重伴大小便功能障碍会阴部能障碍会阴部麻木麻木1天天”诊断：腰椎间诊断：腰椎间盘突出症（腰盘突出症（腰5骶骶1）；马尾）；马尾神经损害神经损害术后术后6月月随访随访马尾神经马尾神经损害未完损害未完全恢复。全恢复。恶魔岛

37、九曲花街Any Question ?有时，去治愈；有时，去治愈；常常，去帮助；常常，去帮助；总是，去安慰。总是，去安慰。颈椎病颈椎病颈椎间盘退变及继发性改变，刺激或压颈椎间盘退变及继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等结构，迫相邻脊髓、神经、血管和食管等结构，引起一系列的症状和体征。引起一系列的症状和体征。颈椎间盘于颈椎间盘于2020岁左右开始退变。岁左右开始退变。 C5/6C5/6、C4/5C4/5、C6/7C6/7节段易出现退行性病节段易出现退行性病变。变。颈椎间盘退变影响脊髓、神经根、椎动颈椎间盘退变影响脊髓、神经根、椎动脉，产生相应临床表现。脉，产生相应临床表现。1 1 神

38、经根型颈椎病神经根型颈椎病颈椎间盘和骨赘压迫神经根，明显颈肩颈椎间盘和骨赘压迫神经根，明显颈肩痛和上肢痛。最多见，痛和上肢痛。最多见，50%60%50%60%。颈肩痛，前臂桡侧痛，桡侧颈肩痛，前臂桡侧痛，桡侧3 3手指痛。手指痛。受累神经支配区的感觉障碍或过敏。受累神经支配区的感觉障碍或过敏。神经支配的肌肉萎缩，肌力减弱。以大神经支配的肌肉萎缩，肌力减弱。以大小鱼际肌和骨间肌为明显。小鱼际肌和骨间肌为明显。压颈试验阳性，可诱发出根性疼痛。压颈试验阳性，可诱发出根性疼痛。2 2 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病颈椎退变结构压迫脊髓。颈椎退变结构压迫脊髓。10%15%10%15%。椎体束由内及外排列：颈、

39、上肢、胸、腰、下椎体束由内及外排列：颈、上肢、胸、腰、下肢、骶部的神经纤维。肢、骶部的神经纤维。据椎体束受压或血供障碍可分据椎体束受压或血供障碍可分3 3型：型： （1 1）中央型（上肢症状为主型）：先出现）中央型（上肢症状为主型）：先出现上肢症状，后出现下肢症状。上肢症状，后出现下肢症状。 （2 2）周围型）周围型 （下肢症状为主型）：先出现（下肢症状为主型）：先出现下肢症状，后出现上肢症状。下肢症状，后出现上肢症状。 （3 3）前中央血管型（四肢症状型）：上、）前中央血管型（四肢症状型）：上、下肢同时出现症状。下肢同时出现症状。上下肢麻木无力，双足踩棉感，束胸感，上下肢麻木无力，双足踩棉感

40、，束胸感，双手精细动作障碍，写字颤抖，持物易双手精细动作障碍，写字颤抖，持物易坠。坠。有感觉障碍平面，肌力减弱，四肢腱反有感觉障碍平面，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，腹壁、提睾、肛门反射射活跃或亢进，腹壁、提睾、肛门反射减弱或消失，减弱或消失，HoffmannHoffmann征阳性，髌、踝征阳性，髌、踝阵挛阳性。阵挛阳性。日本整形学会（日本整形学会（JOA 17JOA 17分法分法）颈脊髓功颈脊髓功能评分。能评分。术前术前术后术后3 3 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病颈椎退变致颈椎节段性不稳定；颈椎退变致颈椎节段性不稳定；椎动脉受压迫或刺激，椎动脉狭窄、扭椎动脉受压迫或刺激，椎动脉狭窄、扭曲或

41、痉挛，椎曲或痉挛，椎- -基底动脉供血不足；基底动脉供血不足；出现偏头痛、眩晕、猝倒、耳鸣、听力出现偏头痛、眩晕、猝倒、耳鸣、听力减退；减退；自主神经症状：心慌、心悸、心律紊乱。自主神经症状：心慌、心悸、心律紊乱。4 4 交感型颈椎病交感型颈椎病中年女性多见，长期伏案工作有关；中年女性多见，长期伏案工作有关；颈肩痛，头痛头晕，面部或躯干发麻，颈肩痛，头痛头晕，面部或躯干发麻，心悸或心率紊乱，耳鸣，视力、听力、心悸或心率紊乱，耳鸣，视力、听力、记忆力减退等。记忆力减退等。影像学检查影像学检查X X线片：颈椎生理弧度改变，椎间隙狭窄，线片：颈椎生理弧度改变，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄，颈椎椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄，颈椎节段性不稳。节段性不稳。MRIMRI：T2T2加权硬脊膜囊间隙消失，脊髓受加权硬脊膜囊间隙消失，脊髓受压，脊髓内出现高信号区；压，脊髓内出现高信号区；T1T1加权椎间加权椎间盘突入椎管内。盘突入椎管内。治疗治疗1 1 非手术治疗非手术治疗 颈椎牵引，颈椎牵引， 理疗，理疗， 改善不良工作体位和睡眠姿势。改善不良工作体位和睡眠姿势。2 2 手术治疗手术治疗2期后路减压、植骨融期后路减压、植骨融合、内固定术；合、内固定术；1期前路减压、植骨期前路减压、植骨融合、内固定术；融合、内固定术；人工椎间盘置换人工椎间盘置换海滩边的野生动物