神经外科护理诊断及措施

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1、精品文档常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护理措施一、脑组织灌注异常 相关因素 与脑出血、 脑梗塞、 脑水肿、 颅内高压等因素有关二、有颅内压升高、 脑疝的危险 相关因素 脑水肿，使脑体积增大。继发性颅内出血。脑缺氧，造成脑水肿。护理不当， 造成颅内压升高。三、 意识障碍 相关因素 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。脑缺氧致脑细胞代谢障碍。颅内压升高致脑血循环障碍。1、保持室内安静。2、抬高头部15 30，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采取休克体位。3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下， 动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机

2、能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使血浆中的 ADH浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。8、降低体温： 头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15 30。2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时 1 次，或

3、遵医嘱监测并记录。3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。4、高流量输氧（4-6L/min ），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。6、避免护理不当，造成颅内压升高。7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时 1次。2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2 小时 1 次。3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，

4、防止坠床。吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3 次，四环素眼膏涂眼每晚1 次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5、做好生活护理。 参照本病 躯体移动障碍 中的相关内容。 随时更换尿湿、.精品文档渗湿的床单、床裤。翻身时注意保持肢体功能位置。护理诊断护理措施四、清理呼吸道低效 （无1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。效）2、保持病室清洁、维持室温18-22 度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 相关因素 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1 小时 1 次。气管插管、气管切开4、监测体温每 4 小时 1

5、 次。或呼吸机的作用，使咳5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身嗽、排痰受到限制。时予以拍背， 以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度因意识障碍而不能自通气，每次吸痰时间 38以上，即采取降温措施。体温 38-39 时，予以温水擦浴。伤后头皮、颅内感染。体温 39时，以 30%-50%酒精200-300mL 擦浴，置冰袋于大血管处，头部中枢体温调节失常。置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。降温毯继发肺部、泌尿系感持续降温。物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42 保留灌肠或灌胃。染。3、降温 30 分钟后复测体温并记录。4

6、、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34 为宜，以免发生并发症。病人出现寒颤、 鸡皮疙瘩、 肌紧张时， 应暂时撤除冰袋， 待加用镇静剂后再用。由于机体代谢率降低， 胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜 1500mL。冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5 天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥， 使体温自然回升， 必要时以热水袋复温或遵医嘱使

7、用激素等药物。5、降温过程中应注意： 醇浴时禁擦前胸、 后颈及腹部， 以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。十一、营养失调： 低于机体需要量1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 相关因素 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要意识障碍，不能进食。求。高热，致代谢增加。3、尽量选择适

8、合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。缺乏营养知识。4、意识障碍病人，伤后 24 小时鼻饲流质饮食。伤后机体修复， 需要量5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及增加。注意事项。6、监测病人体重，每周 1 次。7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。十二、 有误吸的危险 相关因素 1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。吞咽神经受损。2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐意识改变。毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。咳嗽和呕吐反射降低。3、将食物和药物压碎，以利吞咽。鼻饲。4、指导病人使用吸水管饮水。气管切

9、开或有气管插5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。管6、呕吐时平卧位头偏向一侧，及时清除口腔鼻内的分泌物。床边备吸痰器。定时巡视病房。护理诊断护理措施.精品文档十三. 躁动1、密切观察、分析躁动的原因。 相关因素 2、加床栏，以防坠床，必要时专人守护。脑水肿、 颅内血肿、 脑3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。缺氧所致颅内高压早期4、适当约束时， 约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，表现以约束后能容纳一个手指为宜。尿潴留、排便反射。5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。物理刺激： 呕吐物或大6、妥善固定、保护各种管道，防止管

10、道扭曲、脱出、折叠。小便浸渍、 卧位不适， 肢7、加强皮肤护理： 大小便后及时更换污染、 渗湿的衣被； 保持床单位平整清洁、体受压， 冷热、饥饿等。无渣屑、防止擦伤。8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。9、消除造成病人躁动的诱因：积极处理脑水肿和颅内高压。及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、 开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。十四. 便秘 相关因素 绝对卧床休息， 活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。1、增加病人食物中的纤维素含量：2、介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各

11、种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。4、开始食用粗纤维食物时应从少到多， 逐渐增量， 以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻 。5、给予充分的液体：根据病情，每天饮水15002000ml。早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。6、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。7、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方， 然后医护人员离开， 以免干扰病人。8、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加

12、肠蠕动，促进排便。9、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。10、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。11、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。十五 . 大小便失禁：1、出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性 相关因素 软膏，减轻皮肤刺激。1、神经肌肉功能障碍。2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。2、脑溢血。3、提供床旁便器和辅助器具 （轮椅、 拐杖等） 或帮助病人入厕， 必要时把尿壶、便盆放在病人旁。4、准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。5、建立排便规律

13、，鼓励病人每天在同一时间排便6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。7、遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。.精品文档护理诊断护理措施1、 准确记录出入量：患者有多饮、多尿，为观察病情需准确记录出入量，应十六、潜在并发症尿崩让病人了解记录的意义并主动配合，详细记下饮水量、尿量及进食情况等。症2、 饮食护理：患者应适当限制钠盐摄入，因高钠可使尿量增多，而摄钠减少 相关因素 及排钠增多时，尿量则可减少，因此在服用双氢克尿噻治疗时应限制钠盐脑部手术：垂体瘤并注意失钾等电解质紊乱，因多食钠盐可减弱疗效。此外应禁食咖啡、茶严重的

14、颅脑外伤等利尿剂。3、 治疗护理：应让病人按时正确服药、不要随便停药。在注射垂体后叶素后，尿量减少，如继续大量饮水，可出现水中毒，因此需注意观察。服用氯磺丙脲片时需注意有无低血糖发生。4、 密切观察病情：治疗过程中应嘱病人减少活动，避免各种应激诱因使病情加重，如出现头痛、肌痛、心率加快、烦躁及神志模糊、瞻望、昏迷时应立即抢救纠正高渗状态。十七、 躯体移动障碍 相关因素 因意识障碍， 不能有目的移动躯体。因疼痛和不适， 不愿移动躯体。因肢体瘫痪， 躯体移动受限。卧床限制活动。1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2 小时 1 次。3、做好生活护理。口腔护理每天2 次；抹澡夏季每天2 次，冬季每天

15、1 次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3 次。6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。十八、有压疮发生的危险( 有皮肤完整性受损的危险 ) 相关因素 意识障碍、 肢体瘫痪病人不能自行改变体位， 局部长时间受压。躁动造成皮肤磨擦。被动、限制体位。营养不良、 年老、消瘦。局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。1、翻身并按摩骨突部，每2 小时 1 次。2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。3、抹澡， 夏季每天1 次，冬季隔日1 次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉

16、障碍、营养不良病人水温 50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长， 30 分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。.精品文档护理诊断护理措施十九、有

17、足下垂发生的危险 相关因素 颅脑损伤致神经功能障碍1、卧床期：保持肢体功能位，不能让足悬空。改换体位，2 小时更换一遍，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。在足部置放软垫，平卧时患侧髋、膝屈曲，并使足踏与软垫上，使其蹬实。 侧卧位时患侧足下应垫软垫，背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋。睡眠时可采取布鞋疗法， 即将患侧的布鞋垂直固定于患者的床栏杆上， 每晚临睡时将患侧的足放进鞋内每 2-3 小时从鞋内脱出一阵进行按摩。2、四肢运动： 瘫痪侧的上、 下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动，每天做 2 次每套动作 15 次。为促进瘫痪侧的被动运动，健侧自动运

18、动也作同样的运作，如果被动运动不够充分，可运用健侧带动患侧作被动运动。3、离床期：轮椅乘车训练：过了急性期，经医生许可，开始作轮椅乘车训练，每日一次，一次5 分钟，如果坐轮椅稳定可延长时间，增加次数。坐轮椅时两脚必须放在踏板上。必须考虑到患者的安全，用安全带固定躯干，颈部不能保持稳定的患者，可使用设有床的轮椅。4、坐位训练：以能坐轮椅的患者为对象，每天进行2 次，此时脚底要着轮椅的踏板，保持功能体位。5、步行期：坐轮椅或是坐位时足底着地面作背屈训练。将 5-6 公分的海绵放在足底与地面之间，进行背屈训练，10 次为本套，一日2 次。二十、 自理缺陷 相关因素 1、做好病人日常生活护理，如口腔护

19、理每天2 次；抹澡夏季每天2 次，冬季每意识、精神、视力障碍。天 1 次；定时喂饮食。瘫痪。2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。卧床，活动限制。3、协助病人翻身、拍背，每2小时 1次。耐力下降， 使活动能力4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。下降。5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。舒适状态改变：头痛。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。二十一、 语言沟通障碍 相关因素 1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。失语症。2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言意识改变。行。文化差

20、异。3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需气管切开术。要的目的。4、对病人进行语言康复训练，利用图片、 字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。5、多与病人交流， 鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈， 树立战胜疾病的信心。.精品文档护理诊断护理措施二十二、有植物生存的可1、防止营养不良发生。能2、防止褥疮发生。 相关因素 3、防止肢体萎缩及畸形。 （1）按摩瘫痪肢体， 每 2 小时 1 次，每次 10-30 分钟，重症脑外伤后持续昏以促进肢体血液循环。 （ 2）行肢体被动运动， 每天 3 次，尤其是髋、 膝、

21、踝、迷不醒。足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（ 3）给病人穿 丁 字鞋或用脑干损伤过重。 丁 字板固定足部，防止足下垂。持续颅内高压引起严4、防止尿潴留或泌尿系感染： （ 1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4 小重脑缺血、缺氧。时放松 1 次，每次 30分钟，以训练膀胱功能。 （ 2）导尿管尿道口每天以1：呼吸、心跳骤停复苏1000 新洁尔灭棉球消毒2 次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每后。天补充水分 15002000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。5、防止发生便秘。（ 1）合理饮食， 多食含纤维素丰富、 润肠的食物， 如蔬菜泥、水果泥、 蜂蜜。（ 2）每天按摩下腹部

22、3 次，每次 1015 分钟，以促进肠蠕动。（ 3）保持每天大便 1 次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。7、防止肺部感染： （ 1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。 （ 3）保持环境清洁、空气清新。8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。二十三、 知识缺乏： 脑外1、向病人、家属讲解下述知识： （ 1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。伤康复知识（ 2）CT、MRI检查结果。

23、（ 3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（ 4） 相关因素 家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。从未接受过相关知识2、协助家属制定康复训练计划。教育。3、指导康复训练计划的实施：文化程度较低。语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；有目的地和病人说话；从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名） ，并进行语句关联训练： 如早晨 - 太阳、晚上 - 月亮、 1+1=2 等；让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。记忆力训练：教会病人认知亲友；教会病人认记周围环境、物品；与病人一同回忆往事、朋友；鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。书写能力训练：无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；指导并鼓励病人在纸上来画写。肌肉活动训练： 瘫痪肢体被动运动， 每天 3 次，每次 30 分钟； 肢体按摩，每 2 小时 1 次；鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；鼓励并指导下床活动。平衡功能训练：病情允许时扶助病人半坐坐位下地站立行走；协助病人移动下肢；指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。康复训练注意事项：进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；保护病人，防止病人摔倒、跌伤；及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。.