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1、附件1： 医师定期考核表（适用于一般程序）医师基本信息姓名： 性别： 年龄：学历： 毕业学校：专业技术职务：执业类别： 执业起始时间： 年 月医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：考核意见考核周期内是否发生医疗事故并负主要责任或完全责任：是 否完成工作数量： 合格 不合格完成工作质量： 合格 不合格总评：合格 不合格 医师注册执业机构（公章） 年 月 日考核意见职 业 道 德 评 定 合格 不合格医师注册执业机构（公章）年 月 日 业 务 水 平 测 评测评方式：理论知识考试：技能知识考核：测评
2、结果： 合格 不合格考核机构（公章） 年 月 日 考核结果对工作成绩的复核意见： 同意 不同意对职业道德的复核意见： 同意 不同意考核结论： 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日备注注：1.在选定的“”打“”2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏医师定期考核表（适用于简易程序）医师基本信息姓名： 性别： 年龄：学历： 毕业学校：专业技术职务：执业类别： 执业起始时间： 年 月医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：适用简易程序理由具有12年以上
3、执业经历，在考核周期内无不良行为记录具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录良好行为记录： 医师注册执业机构（公章） 年 月 日执业机构意见 同意本人述职 不同意本人述职 医师注册执业机构（公章） 年 月 日 考核结果 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日备注注：1.在选定的“”打“”2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏医师定期考核表（适用于业务水平免测试程序）医师基本信息姓名： 性别： 年龄：学历： 毕业学校：专业技术职务：执业类别： 执业起始时间： 年 月医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核信息考
4、核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：考核意见考核周期内是否发生医疗事故并负主要责任或完全责任：是 否完成工作数量： 合格 不合格完成工作质量： 合格 不合格总评：合格 不合格 医师注册执业机构（公章） 年 月 日考核意见职 业 道 德 评 定 合格 不合格医师注册执业机构（公章）年 月 日 业 务 水 平 测 评免测试理由： 在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试 医师注册执业机构（公章）年 月 日 考核结果对工作成绩的复核意见： 同意 不同意对职业道德的复核意见： 同意 不同意考核结论： 合格 不合格 考核机构（公章
5、）年 月 日备注注：1.在选定的 “”打“”2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏附件2： 医师定期考核个人述职表医师基本信息姓 名性 别专业技术职务学 历执业级别执业类别执业注册所在单位本人参加考核程序 一般程序 业务水平免测试程序 简易程序个人述职报告 个人签名： 年 月 日附件3： 医师定期考核报名汇总表填报单位（盖章）： 姓名性别医师执业证书编号取得证书时间级别执业类别执业范围适用考核程序备注说明：级别：执业医师、执业助理医师；类别：临床、中医、口腔、公卫适用考核程序：一般程序、简易程序、免于测试；执业范围按证书注册为准。主要负责人（签名）： 填报人（签名）：- 8 -
附件1医师定期考核表
