实验诊断学：出血与血栓的实验诊断

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1、出血与血栓的实验诊断出血与血栓的实验诊断当前致死主要病种当前致死主要病种一一脑血管疾病脑血管疾病二二心血管疾病等心血管疾病等三三高血压、糖尿病等慢性疾病发病率上升高血压、糖尿病等慢性疾病发病率上升 这些都与体内凝血、止血机制有关，这些都与体内凝血、止血机制有关，许多病种都牵连到体内凝血、止血机制许多病种都牵连到体内凝血、止血机制止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制一一血管壁的作用血管壁的作用二二血小板的作用血小板的作用三三凝血因子的作用凝血因子的作用四四抗凝系统的作用抗凝系统的作用五五纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用六六血液流变学改变血液流变学改变机体内存在着复

2、杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvessel wall）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic） 止血、凝血和纤溶机制血栓止血的平衡（四个部分）血栓止血的平衡（四个部分）血小板血小板凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝血凝血内皮细胞内皮细胞抗凝抗凝t-PA抗纤溶抗纤溶纤溶纤溶PAI一、血

3、管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血或血栓形成的重要保证是防止出血或血栓形成的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vit CVit C缺乏或缺乏或PLTPLT减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血l 良好的弹力纤维良好

4、的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性l 健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性l 带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 2. 2. 血管内皮下层血管内皮下层3. 3. 血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生lVon Willebrand Factor vWF (vWF)Von Willebrand Factor vWF (vWF)lFibronectin Fn (Fibronectin Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) )lTissue Factor TF (Tissue Factor TF (组织因子组织因子 FIII)FIII)

5、lEndouthelin ET (Endouthelin ET (内皮素内皮素) )当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进PLTPLT粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l 纤溶酶原激活物纤溶酶原激

6、活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib

7、 b II IIb b a a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2 ) )、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3） 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态膜下：膜下：微管与微丝框架微管与微丝框架 变形变形 活化活化胞浆：胞浆：血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体 血管受损血管受损 血血 小小 胶原暴露胶原暴露 板板

8、止止 血小板粘附血小板粘附 血血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板释放血小板释放 血小板栓子血小板栓子1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质l GPIb-GPIb-l vWFvWF l IIIIII型胶原型胶原l 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 2.2.聚集功能（聚集功能（aggre

9、gation functionaggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化

10、等作用有关动脉粥样硬化等作用有关4 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5 5血小板促凝活性血小板促凝活性血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血

11、栓血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）l 第一阶段：凝血酶原激活物第一阶段：凝血酶原激活物( (凝血活酶凝血活酶) )形成期形成期l 第二阶段：凝血酶形成期第二阶段：凝血酶形成期l 第三阶段：纤维蛋白形成期第三阶段：纤维蛋白形成期l 目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个

12、，按罗马字命名的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶，激肽释放酶原原(PK)(PK)l 大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依合成依赖于赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子l 正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说） PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II) (II) 凝血酶凝血酶(IIa)(IIa) 纤

13、维蛋白原纤维蛋白原(I) (I) 可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共共 同同+Ca2+ +PF3 途途 径径APTTPT 参与因子参与因子 筛选试验筛选试验l外源外源 ,Ca2+ PTl内源内源 ,Ca2+ APTTl共同共同 ,Ca2+ TT 四四

14、 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1 1抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombin IIIantithrombin III，AT-IIIAT-III）AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、 XIIa XIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素这种抗凝作用占体内总抗凝的这种抗凝作用占体内总抗凝的50%50%60%

15、60% 2. 2. 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF a灭活灭活aa、TFTF、aa TF a3. 3. 蛋白蛋白C C系统系统l 蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）l 蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein S, PS)l 血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin, TMthrombomodulin, TM）l 活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated

16、 protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制4 4其它其它 肝素辅因子肝素辅因子-（HC-HC-）l 抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-l 活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3l 在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍 肝素（肝素（heparinheparin

17、）l 生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微l 最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和 HC-HC-效应效应（三）纤维蛋白溶解系统（三）纤维蛋白溶解系统（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白

18、纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDPa 凝血因子凝血因子血管内皮细胞血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常 凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系

19、统异常 循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素综合因素止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)(capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆

20、圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压) )2 2 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 出血点的数目超过正常为阳性出血点的数目超过正常为阳性 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 2. 常见于：常见于： 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常3. 常见疾病常见疾病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 过敏性紫癜过敏性紫癜 Vit CVit C或或K K缺乏症缺乏症

21、原发性和继发性血小板减少症，血小板增原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症 血管性血友病血管性血友病二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT） 原原 理理 测定皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出测定皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出至自然停止所需的时间，主要反映血管壁至自然停止所需的时间，主要反映血管壁和血小板相互作用和血小板相互作用 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2

22、-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长v Duck法：缺乏准确性法：缺乏准确性v IVY法：敏感但难以标准法：敏感但难以标准化化v出血时间测定器法：出血时间测定器法： 较较敏感和准确敏感和准确 意意 义义 1. 1. BTBT长短主要受血小板数量和功能以及长短主要受血小板数量和功能以及毛细血管的通透性和脆性的影响，毛细血管的通透性和脆性的影响，受血浆凝血因子的影响较小受血浆凝血因子的影响较小 意意 义义 2. 2. BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L，如，如ITPIT

23、P 血小板功能异常：血小板无力症血小板功能异常：血小板无力症 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 药物影响，如阿斯匹林、潘生丁药物影响，如阿斯匹林、潘生丁 严重缺乏血浆某些凝血因子，如血管严重缺乏血浆某些凝血因子，如血管性血友病（性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC 意意 义义 3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count） 参考值参考值 100-300 100-300 10109 9/L

24、/L 100 400400 10109 9/L/L为增加为增加 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症 意意 义义 血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收

25、缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块收缩试验四、血块收缩试验（clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT） 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的析出的血清占原有全血量的 百分比百分比 表示血块收缩的程度表示血块收缩的程度 参考值参考值 30min-1h 30min-1h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩退缩完全：退缩完全： 析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50% 意义意义 1 1主要用于血小

26、板功能测定的初筛试验，反映主要用于血小板功能测定的初筛试验，反映血小板的血块收缩能力血小板的血块收缩能力2 2血块收缩不良见于：血块收缩不良见于： a) a) 血小板功能异常或量血小板功能异常或量 （尤其（尤其50 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT） 与与CTCT意义相同意义相同延长：延长： 1. 1. 主要检测内

27、源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、） 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3. 3. 严重肝病、严重肝病、DICDIC 4. 4. 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 意意 义义 CausesforProlongedAPTT APTTAPTT缩短缩短高凝状态高凝状态(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期） 七、血浆凝血酶原时间七、血浆凝血酶原时间（Prothrombin

28、time, PTProthrombin time, PT） 原原 理理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) Ca Ca2+ 2+ 血浆血浆 参考值参考值 正常为正常为11-13s11-13s，超过对照，超过对照3s3s以上为异常以上为异常 凝血酶原（凝血酶原（PTPT）参考值）参考值3s3s有临床意义有临床意义 凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(PTR)(PTR) PTR=PT PTR=PT被检者被检者/PT/PT正常正常 ( (参考值为参考值为1.01.00.05)0.05) 国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR) INR=PTR INR=PT

29、RISIISI(ISI(ISI为国际敏感度指数为国际敏感度指数) ) ( (参考值为参考值为1.01.00.1)0.1)INRINR意义：意义： 不但建立了测量值与正常人的对照，而不但建立了测量值与正常人的对照，而且排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，且排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义凝剂的监测中更有统一标准的临床意义 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长： 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2

30、严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L时）时） 3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期） 5 5循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLESLE 6 6口服抗凝剂的首选监测指标：口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 Causes for Prolonged PTRecappingthePTandAPTT 八、凝血酶时间八、凝血酶时间（thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原原 理理 标准凝血酶标准凝血

31、酶血浆血浆 参考值参考值 16-18s16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s以上为延长以上为延长 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原九、血浆纤维蛋白原(Fg)(Fg)定量定量 参考值参考值 目前推荐凝血酶比浊法，目前推荐凝血酶比浊法，2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异

32、常为异常 意意 义义 Fg Fg减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC消耗低凝期及纤溶期消耗低凝期及纤溶期 3 3严重肝病严重肝病FgFg增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病、急性感染、高凝状态：血栓性疾病、急性感染、 DMDM、MMMM、手术创伤、恶性肿瘤等、手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期十、因子十、因子、促凝活性测定促凝活性测定受检血浆受检血浆白陶土磷脂和白陶土磷脂和CaCa2+2+分别加入缺乏分别加入缺乏FF、FF、FF和和FF的的基质血浆基质血浆【参考值参考值】 F:C 103%

33、F:C 103%25.725.7 F:C 98.1F:C 98.130.430.4 F:C 100F:C 10018.418.4 F:C 92.4F:C 92.420.720.7【意义意义】 1. 1. 增高增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病主要见于血栓前状态和血栓性疾病 2. 2. 减低减低 F:CF:C、F:CF:C、F:CF:C减低减低 分别见于分别见于血友病血友病A A和和B B 、因子、因子缺乏症缺乏症 见于肝脏疾病、见于肝脏疾病、Vit KVit K缺乏、缺乏、DICDIC等等十一、因子十一、因子、促凝活性测定促凝活性测定受检血浆受检血浆兔脑粉浸出液和兔脑粉浸出液和CaCa2+2

34、+分别加入缺乏分别加入缺乏FF、FF、FF和和FF的的基质血浆基质血浆【参考值参考值】 F:C 97.7%F:C 97.7%16.716.7 F:C 102.4F:C 102.430.930.9 F:C 103F:C 10317.317.3 F:C 103F:C 10319.019.0【意义意义】 1. 1. 增高增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病主要见于血栓前状态和血栓性疾病 2. 2. 减低减低 见于先天性见于先天性、和和因子缺因子缺乏、肝脏疾病、乏、肝脏疾病、Vit KVit K缺乏、缺乏、DICDIC等等十二、因子十二、因子定性试验定性试验【意义意义】 若血浆凝块在若血浆凝块在24h

35、24h内，尤其在内，尤其在2h2h内完全溶内完全溶解，表示解，表示FF有先天性或获得性缺有先天性或获得性缺乏或严重缺乏乏或严重缺乏十三、抗凝血酶十三、抗凝血酶活性活性(AT-:A)(AT-:A)测定测定【参考值参考值】 发色底物法：发色底物法：108.5%108.5%5.35.3【临床意义临床意义】 1.1.AT- AT- 活性减低活性减低 见于先天性和获得性见于先天性和获得性AT- AT- 缺乏症，后者见于肝脏疾病、缺乏症，后者见于肝脏疾病、DICDIC、血栓前状态和血栓性疾病、血栓前状态和血栓性疾病 2.2.AT- AT- 活性增高活性增高 见于血友病、口服抗见于血友病、口服抗凝剂等凝剂等

36、十四、蛋白十四、蛋白C C活性活性(PC:A)(PC:A)测定测定【参考值参考值】 发色底物法：发色底物法：100.2%100.2%13.1813.18【临床意义临床意义】 PC:A PC:A减低减低 见于先天性和获得性见于先天性和获得性PCPC缺乏缺乏症，后者见于肝脏疾病、症，后者见于肝脏疾病、DICDIC等等十五、纤维蛋白十五、纤维蛋白( (原原) )降解产物降解产物(FDP)(FDP)测定测定【参考值参考值】 胶乳凝集法：胶乳凝集法：5mg/L5mg/L【临床意义临床意义】 1. 1.增高见于原发性纤溶症、增高见于原发性纤溶症、DICDIC、恶性肿瘤、急、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、

37、肺梗死、溶栓治疗等性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等 2.2. FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 十六、十六、D D二聚体二聚体(D-dimer, DD)(D-dimer, DD)测定测定【参考值参考值】 胶乳凝集法为阴性胶乳凝集法为阴性 ELISAELISA200g/L200g/L【临床意义临床意义】 1.DD 1.DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物分子标记物 2.2.继发性纤溶症（如继发性纤溶症（如DICDIC）为阳性或增高；）为阳性或增高；而原发性

38、纤溶症不升高而原发性纤溶症不升高, ,从而鉴别两者从而鉴别两者 十七、血浆鱼精蛋白副凝固试验十七、血浆鱼精蛋白副凝固试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验） 意意 义义 阳性：阳性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治

39、疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血）、恶性肿瘤、人工流产等血、呕血）、恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期出血性疾病出血性疾病(bleeding diseases) 概念：概念：是指机体正常的止血与凝血是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤黏膜或内脏功能发生障碍，导致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微损伤而出血不止的自发性出血或轻微损伤而出血不止的一组疾病一组疾病出血性疾病的检查要点出血性疾病的检查要点 1. 出血性疾病的原因出血性疾病的原因 血管异常血管异常

40、血小板异常血小板异常 凝血或纤溶异常凝血或纤溶异常 抗凝因子增多抗凝因子增多 2. 出血性疾病的实验室检查要点出血性疾病的实验室检查要点 过筛检查过筛检查 特殊检查特殊检查 3. 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)的基本检查的基本检查初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量检、纤维蛋白原定量检测测进一步做以下筛选试验进一步做以下筛选试验：凝血常规四项凝血常规四项v凝血酶原时间（凝血酶原时间（P

41、TPT）v活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）v纤维蛋白原水平（纤维蛋白原水平（FibFib）v凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量1.1.仅有仅有APTTAPTT延长延长 提示内源性途径因子异常：尤其是提示内源性途径因子异常：尤其是 、IXIX、XIXI 不能用正常血浆纠正：提示抗不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗抗IXIX抗体存在抗体存在 2. 2.仅有仅有PTPT延长延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X） VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、V

42、IIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子） 严重肝病严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量 3. 3.全部异常全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDPFDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定进一步做有关因子的测定( (确诊试验确诊试验) )APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量104 凝血试验繁多凝血试验繁多, ,选择项目时一定要选择项目时一定要注意先筛查注

43、意先筛查（血小板计数、部分活化凝血活（血小板计数、部分活化凝血活酶时间酶时间APTTAPTT、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间PTPT）, ,再有再有的放矢地选择确诊试验的放矢地选择确诊试验,并力求简单、并力求简单、快速快速, ,先易后难先易后难, ,切忌不顾病人医疗负切忌不顾病人医疗负担担, ,无目的无目的“大撒网大撒网”地检查地检查筛查试验u止血: 出血时间测定（BT） 血小板计数（BPC）u凝血: 活化的部分凝血活酶时间（APTT） 血浆凝血酶原时间（PT） 血浆纤维蛋白原测定（Fg）u纤溶： 血浆凝血酶时间（TT） 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P） (plasma protamine

44、paracoagulation) 纤维蛋白（原）降解产物测定 血栓与止血检查的临床应用血栓与止血检查的临床应用弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)l发病机制发病机制: : 是一种发生在许多疾病基础是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征循环衰竭的临床综合征l临床表现：临床表现：出血出血, , 休克休克, , 栓塞栓塞, , 溶血溶血 DICDIC的实验室检查的实验室检查lP

45、atients with hemophilia characteristically have a prolonged activated partial thromboplastin time(APTT). lThe platelet count, prothrombin time(PT), thrombin time(TT), and bleeding time(BT) are normallfactor and activity is reducedHemophilia :laboratory features血栓与止血检查项目的选择和应用血栓与止血检查项目的选择和应用l一期止血缺陷：一

46、期止血缺陷：BT、PLT（血管壁、血小板）（血管壁、血小板）l二期止血缺陷：二期止血缺陷：PT、APTT（凝血因子、病理性抗凝物质）（凝血因子、病理性抗凝物质）l纤溶活性亢进纤溶活性亢进：FDP、DD（纤维蛋白降解产物）（纤维蛋白降解产物）l抗栓治疗的监测：肝素：抗栓治疗的监测：肝素：APTT口服抗凝剂：口服抗凝剂：PT溶栓治疗：溶栓治疗：DD、Fg/TT/FDP等等复习思考题复习思考题1.1.名词解释名词解释: :国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)、 DICDIC、出、出血时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶时间血酶原时间、血浆凝血酶时间2 2简述血栓与止血各种筛选试验的临床意义。简述血栓与止血各种筛选试验的临床意义。3 3如何组合筛选试验？简述其临床应用。如何组合筛选试验？简述其临床应用。4 4简述简述DICDIC的实验室检查和诊断。的实验室检查和诊断。