残疾人辅助器具需求调查表

上传人：d**** 文档编号：61067380 上传时间：2022-03-10 格式：DOC 页数：1 大小：21KB

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残疾人辅助器具需求调查表登记单位：填表日期：年月日姓名性别年龄职业家庭地址邮编电话身份证号家庭收入致残原因致残时间残疾类别肢体残疾：（1）截瘫（2）偏瘫（3）截肢（4）脑瘫（5）儿麻（6）其它听力残疾:轻度（2）中度（3）中重度（4）重度（5）全聋视力残疾:低视力（2）全盲智力残疾：（1）弱智所需求的辅助器具高靠轮椅口普通轮椅口助行器口座便椅口腋杖口四脚手杖口护理床口助听器口触摸式盲表口手指分离板口生活自助具口折叠盲杖口语音盲表口填表说明:1、本表由区县残联组织调查、填写并存档。2、选择项填写在所选项序号上打V。

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