患者安全系统目标检查方法

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1、患者安全目标检查方法(一)严格执行查对制度，准确识别患者的身份编号评审内容检查要点检查方法(1)应对住院患者施行唯查看相关资料，询冋护士、患者一标识管理。要点：抽查二个科室的医生或护士，询冋住院患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无唯一标识的信息。评分标准：0分：未实施，全部不知；1分：有对就诊患唯一标识；2分：两人及以上知道，并实施；1者施行唯3分：三人及以上知道，并落实。一标识管(2)患者信息包括医保实地查看信息系统理卡、新型农村合作医疗要点：抽查门诊三个诊室，冋医生三人和实卡或身份证号码等。地查看3位病人就诊。评分标准：0分：未实施，就诊时未用，全部不知；1分：有可实施的

2、信息系统；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并使用。2在诊疗活 动中，严 格执行查 对制度，核对患者 身份(1)在标本采集、给药、 输血或血制品、发放特 殊饮食时，有确定患者 身份的方法和核对程 序。查看查对制度、病人身份确认制度和查对程 序或流程，询问护士、患者要点：抽查二个病区，查看制度和流程，实 地查看3处或冋病人实施情况；冋护士二人 确定患者身份的方法和核对程序。评分标准：0分：无制度无程序流程，全部 不知；1分：有制度有流程；2分：有制度 有流程，两人及以上知道，落实方法正确； 3分：有制度有流程，三人以上知道，落实 方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。(2)在有

3、创诊疗活动前， 让患者或其家属陈述患 者姓名。实地查看，询冋相关医务人贝、患者 要点：抽查三个部门，实地查看3处或问三 位病人，并问3位医生和/或护士。评分标 准：0分：无制度未实施或全部不知；1分： 有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。(3)至少同时使用2种患 者身份识别方法，如姓 名、出生年月、床号、 病历号等。实地查看，询冋相关医务人贝、患者要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看 3处或问三位病人，并问 3位医生和/或护 士。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知； 1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人

4、及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。(4)各临床、医技科室均 必须严格执行查对制 度。头地查看，查看相关资料，询冋相关医务人员要点：查看各部门查对制度，抽查三个部门， 实地查看三位病人，并冋3位医务人员(临 床1人，医技1人)相应的查对制度。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落实方法正 确。3健全患者 转接登记 制度，完 善关键流 程（1）建立关健科室间的患 者转接制度，包括身份 识别与登记制度，完善 转接流程。查看相关资料，询冋相关医务人贝（与头地结合

5、）要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患 者转接制度和流程，询问 3位医务人员（1 位医生，2位护士）相应的制度和流程。评分标准：0分：无制度无流程，全部不知； 1分：有各种患者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。（2）重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、 病房、手术（麻醉）、1CU。头地查看，查看相关资料，询冋相关医务人 员要点：抽查三个科至，查看相应的患者转接 制度和流程，分别查看记录单或登记本。冋 医护人员3人（2个护士，1个医生）。 评分标准：0分：无制度无流程或未落实或 3人全部不知；1分：科室有制度

6、有流程， 部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道； 3分：有制度有流程，落实到位，有检查总 结反馈，有持续改进，全部人员知晓。4使用“腕 带”作为 识别患者 身份的标 识。(1)使用“腕带”作为识 别患者身份标识，作为 实施操作、用药、输血 等诊疗活动时辨识患者 的有效手段。实地查看要点：抽查二个病区，实地查看3项操作是 否使用腕带识别身份或问医生和 /或护士实 施方法。评分标准：0分：未使用腕带；1分：病人 有腕带；2分：有腕带，并两人及以上在诊 疗活动时使用或回答正确；3分：有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确。(2)重点检查重症医学 科(IC

7、U、新生儿室)， 手术、意识不清、急诊 抢救、输血、不同语种 或语言交流障碍等患者 的“腕带”使用情况。实地查看相关科室要点：抽查二个科室，各抽查 3位病人，查 看使用腕带情况。评分标准：0分：未使用腕带，有腕带操作 时均未查看；1分：使用腕带，操作时两人 及以上未查看；2分：使用腕带，操作时两 人以上查看；3分：全部有腕带并操作时查 看。(二)严格执行医嘱编号评审内容检查要点检查方法5在常规诊疗活 动中，应以书面 方式下达医嘱。(1)制定并执行医嘱的相关规定。查看相关资料，询冋相关医护人贝要点：查看医嘱处理制度、 病房医嘱计算 机录入管理制度、医嘱查对制度；问 2 位护士。评分标准：0分：无

8、制度或有制度，护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上 知道；2分：有制度，两人及以上知道， 并落实；3分：有制度，三人以上知道， 并落实。(2)相关职能部门在 住院病历检查时，对医 嘱的执行情况有考评 记录。查看相关资料要点：查看护理部检查单与记录。评分标准：0分：无检杳单无检杳与记录： 1分：有检查单，有部分检查；2分：有检查单，有检查，无分析；3分：有检查单，有检查，有分析整改，有反馈。6规范执行特殊情况下的口头医嘱(1)有口头医嘱的相关 管理制度。查看相关资料，询冋相关医护人贝要点：查看执行口头医嘱的相关制度；冋1位医生、2位护士。评分标准：0分：无制度或有制度护士 3 人均不知；1分

9、：有制度并两人及以上知 道；2分：有制度，两人及以上知道，并 落实；3分：有制度，三人以上知道，并 落实。(2)护士应对口头医嘱 完整重述、确认，在执 行时双人核查；事后及 时补记。实地查看(与模拟演练结合)要点：抽查护士执行情况。评分标准：0分：未重复确认；1分：有 重复确认，无双人核对，无事后补记；2分：有重复确认，有双人核对，无事后补 记；3分：有重复确认，有双人核对，有 事后补记。(七)患者意外事件防范管理编号评审内容检查要点检查方法7跌倒、坠床 及其他意外 事件的预防 管理(1)患者入院、病情及用 药变化时对跌倒、 坠床的 风险进行评估并记录，高 危患者需定期评估。查看护理记录要点：

10、抽查3个病区跌倒、坠床咼危病人 护理记录各1份。评分标准：0分：无高危因素评估记录；1 分：有评估但不全，缺 2/3 ; 2分：有评 估，缺1/3 ; 3分：三个科室全部符合。(2)主动告知病人及家属 跌倒、坠床危险及预防措 施。查看相关资料，询冋护士、患者要点：抽查3个病区的宣教资料、图片； 问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床危 险及预防措施。评分标准：0分：无措施，医患均不知；1 分：有宣教资料、图片，护士、病人或家 属各知晓1/3以上；2分：有宣教资料、 图片，护士、病人或家属各知晓 2/3以上； 3分：有宣教资料、图片，护士、病人或 家属均全部知晓。(3)有预防跌倒/坠床的设 施和具体

11、措施。实地查看，查看相关资料，询冋护士、患者要点：抽查3个病区的设施；冋护士和病 人或家属各三人跌倒、坠床具体措施。评分标准：0分：无设施，护士、病人均 不知；1分：有设施，护士、病人或家属 各知晓措施1/3以上；2分：有设施，护 士、病人或家属各知晓措施 2/3以上；3 分：有设施，护士、病人或家属措施全部 知晓。跌倒、坠床(1)制定跌倒、坠床等意外查看相关资料，询冋护士及其他意外事件报告制度及处理流要点：查看3个部门的制度和流程，各询事件的报告问护士 1名。8与处理评分标准：0分：无制度无流程，3名护士均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人员知晓；2分：有完善的制度流程，二名及以上

12、人员知晓；3分：有完善的制度流程，三名护士均知晓。(2)制定处理预案并有案 例记录。查看相关资料，询冋护士要点：查看3个部门的处理预案和案例记 录，各询问护士一名。评分标准：0分：无处理预案和案例记录， 护士均不知，3名护士均不知；1分：有 处理预案和案例记录但不全，二名及以上 人员知晓；2分：有处理预案和案例记录， 二名及以上人员知晓；3分：有完善的处 理预案和案例记录，三名护士均知晓。(八)患者压疮防范管理编号评审内容检查要点检查方法8压疮的防范措施(1)对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录要点：抽查3个病区压疮高危病人护理记 录各一份。评分标准：0分：无高危因素评估记录；1分：有评

13、估但不全，缺 2/3 ； 2分：有评估，缺1/3 ； 3分：三个科室全部符合。(一个医院内评估标准应统一，未统一扣1分)(2)规范地实施防范压疮 的护理措施。实地查看，查看相关资料，询冋护士要点：抽查3个病区的压疮咼危病人各 1 人；问护士 3人。评分标准：0分：病人措施均未落实，护 士均不知；1分：病人措施落实1/3以上， 1名及以上护士知晓；2分：病人措施 落实2/3以上，2名及以上护士知晓；3 分：病人措施全部落实，护士全部知晓。(因防范不当发生压疮得 0分)(3)针对执行情况有定期的督查和考核。查看相关资料，询冋护士要点：查看3个科室的督祭考核记录，冋护士 3名考核情况。评分标准：0分

14、：无督察记录无考核，全 部不知；1分：有1个科室的督察考核记 录和1名护士知晓；2分：有2个科室的 督察考核记录和 2名护士知晓；3分：3 个科室的督察考核全部符合，3名护士全部知晓。10压疮的报告与处理(1)压疮发生后及时报告 护理部。查看相关资料，询冋护士要点：查看护理部压疮上报资料和科室资 料，问3名护士科室压疮发生上报情况。 评分标准：0分：发生压疮未上报，护士 均不知；1分：有上报资料，1个科室符 合；2分：有上报资料，2个及以上科室 符合；3分：上报资料与科室资料全部符 合，护士均知晓。(2)按照压疮诊疗与护理规范及时处理。查看护理记录，询问护士、患者要点：抽查3个病区有压疮的病历各 1 份；问护士 3人。评分标准：0分：全部未按诊疗规范处理， 护士均不知处理方法；1分：1位病人的 处理符合规范，1名护士知晓处理方法； 2分：2位病人的处理规范符合，2名及以上护士知晓；3分：病人处理规范全部 符合，护士全部知晓处理方法。(3)对发生压疮案例有分 析，有压疮管理持续改 进措施。查看相关资料，询冋护士要点：查看护理部压疮上报与分析资料； 问护士 3人科室压疮发生情况。评分标准：0分：无案例分析和改进措施， 护士全部不知；1分：有案例分析无改进 措施；2分：有案例分析和改进措施，2名及以上护士知晓；3分：有案例分析， 定期分析，有改进措施，3名护士全部知 晓。