普外科电子病历模板

《普外科电子病历模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科电子病历模板（9页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、XXX医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省入院日期：2010-01-04 17:03:05第1次入院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm1cm0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm2.5cm1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧

2、腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：月经史:初潮12岁，14/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛

3、经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。体格检查生命征：体温36.8 脉搏86次/分 呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外

4、耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间移动度：右 6 cm，左 6 cm听诊：呼吸规整，

5、正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率86次/min，心律齐心音 S1 正常S2正常A2P2S3无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。右肋间左左锁骨中线距前正中线cm。血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲

6、张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征()。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（）,肋脊点（）,肋腰点(）。膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛温觉未及

7、异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（），Babinski征（），Kerning征（）。其他：无。专 科 检 查 站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm10cm4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。最后诊断:诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝医师签名：医师签名:XXX日期：主治医师签名:XXX住院电子病历病 程 记 录姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-04 19:13:

8、06首次病程记录患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。 (一) 病例特点：1、老年女性，慢性病程，急性发作。2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm1cm0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm2.5cm1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。3、入院体检:体温：36.

9、8 脉搏:86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg。 4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm10cm4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。 5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ，脉搏:86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm10cm4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超

10、：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 二、鉴别诊断： 1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。（三）诊疗计划： 1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查； 2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。医师签名：XXX手签：XXX病 程 记 录姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-04 20:01:38术前小结患者何润当，女，82岁。 入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8

11、，脉搏:86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm10cm4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝拟手术日期:2010-01-04 拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术麻醉方式:连硬外注意事项:相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。医师签名：XXX手签：病 程

12、 记 录姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-05 00:30:38术后首次病程记录患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。医师签名：樊竞生手签：病 程 记 录姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-05 08:36:53XXX主任医师查房记

13、录术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。医师签名：XXX/XXX手签：病 程 记 录姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-06 17:34:24术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：无发热，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。CT（主动脉）:1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供

14、血。2、右肾动脉开口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。继续预防感染治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。医师签名：XXX手签：病 程 记 录姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。伤口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗，观察病情变化。医师签名：XXX手签：病 程 记 录姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:

15、00000407802010-01-08 16:23:39诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。考虑脂肪液化。尿十项：尿白细胞25个/l、潜血50个/l。继续伤口处红外线灯治疗。观察病情变化。医师签名：XXX手签：病 程 记 录姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-11 10:15:19XXX主任医师查房记录 未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。

16、换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。医师签名：XXX/XXX手签：住院电子病历手 术 记 录科室名称：外二区床 号：5住院号：0000040780病人姓名：何XX年 龄：82岁性 别：女手术日期：2010-01-04术前诊断：左侧腹股沟疝并嵌顿术中诊断：左股疝嵌顿手术名称：左股疝复位修补术手术医师：XXX助手：XXX、XXX麻醉医师：XXX麻醉名称：连硬外器械护士：XXX巡回护士：XXX手术时间：21：45起00：10止共2小时25分手术经过：麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，

17、取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm)，切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。切开疝囊前壁，疝囊内有少许腹水，疝内容物为大网膜，部分大网膜苍白，血运欠佳，遂切除部分大网膜，剩余部分妥加止血后送入腹腔。将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位荷包缝合，收紧缝线后环绕一圈结扎。在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。用7号丝线将腹股沟韧带8字缝合修复，将耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合3针，最内侧一针将陷窝韧带缝合在内，封闭股环。分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。术程顺利，麻醉佳，出血不多，术后安返病房。术者签名：XXX手签： （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注！）