精选-多发伤的护理常规

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1、( 一)护初理步评评估估多发伤患者的护理常规伤情评估采取ABCDE法 1 ：1、 A 气道：通过与清醒患者进行交谈, 看患者口唇、 面部颜色 , 胸廓运动 , 听呼吸音 ,有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。 气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀 , 打鼾或咕噜音 , 伴有喘鸣 , 因低氧引起烦躁 , 使用辅助呼吸肌进行呼吸 , 或有胸廓反常运动等。一确认患者存在气道梗阻 , 马上通过提下颏骨或托下颌, 放置口咽通气管 , 气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者 , 在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。2、B 呼吸气道通畅的基础下, 通过观察患者的呼吸频率, 口唇、面

2、部颜色、有无发绀 , 有无辅助呼吸肌参与运动, 胸廓有无穿透伤, 连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位, 有无肋骨骨折, 皮下气肿 ,叩诊鼓音现象, 迅速判断患者的呼吸情况, 异常者给予氧气吸人, 必要时进行人工辅助通气。因胸部创伤引起的张力性气胸, 立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸腔引流固定连枷胸等对症紧急处理。3、C 循环 : 评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动, 可初步判断血压;在评估的同时, 护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效

3、控制止血, 则可大量地进行液体复苏 , 但止血不确切时, 则只能进行维持低血压液体复苏, 保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。4、 D 神经功能障碍: 通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等, 观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、 E 显露 : 去掉全身衣服, 进行全面检查, 及时发现隐性的伤情。但注意保暖( 二 )体格评估（三）实验室检查3注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。创伤进一步评估2 ：用于全身伤情评估, 今早发现危及生命的情况；1、尿液监测： 应每小时测量尿量 , 尿量 25 m L/h,说明肾

4、脏血流灌注尚可,如果尿量较多但血压仍然不升高者 ,则增加胶体液的比例6 。根据休克指数计算补液速度：采用休克指数计算补液速度,对严重创伤性休克患者用休克指数公式进行补液,补液速度的准确率为92.31%（三）伤口出血的处理5 。根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救治 , 维持收缩压在 7090 mm Hg 在第 1 个 30 min 内快速输入晶体10001500 m L,胶体 500 m L,休克缓解后则减慢补液速度,否则继续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药物,其补液速度的准确率为90.1%7 。经补液后 ,血压仍无回升者要查明是否有活动出血,尽快控制出血; 维

5、持中心静脉压在(6 2) cm H 2 O, 过低时加快补液速度 ,过高则减慢或适当应用利尿药物。科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路通畅,严密观察病情 , 及时调整输液速度和液体成分 ; 大量输液时应注意预防肺水肿、 急性左心衰竭的发生。迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血；对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血8 ,其方法为 : 距伤口上10 cm 处扎止血带,带下垫纱块,勿直接扎在皮肤上,松紧适度 ; 注明止血带使用时间, 3060 min松开 1次 ,松开时应用其他止血的方法止血 ,隔 35 min 重

6、扎 ; 密切观察肢体血液供应情况,注意有无血管、神经损伤；可较好控制患者伤口出血情况 , 并有效维持患者血压；对胸部伤口者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；对刀砍伤，伤口出血呈喷射样，立即给予伤口止血，找到动静脉活动性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；对单纯头皮出血可加压包扎止血， 开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情允许可将患者头部抬高1、意识状态： 判断颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志是患者（四）的意识状态。 合并颅脑损伤时 , 患者意识由安静转入躁动 ,或由躁动转入病沉睡 , 结合瞳孔变化 , 多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能5 。

7、护士应迅速做好术前准备 , 配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。3、 并发症：胸部损伤患者重点观察有无连枷胸,有无血气胸及心包填塞症状, 患者出现明显反常呼吸运动 ,应用胸带包扎固定胸部,以减轻疼痛和抑情制反常呼吸 , 避免加重胸部损伤。观腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度,有无移动性浊音、肠蠕动等 , 另外 , 还要注意腹围情况, 腹围增加1 cm, 贮血量为察三、体位护理四、心理护理2900 m L;增加 2 cm,贮血量为6100 m L 9 。骨盆或长骨骨折后2448h,患者出现呼吸困难、发绀 ,伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高,意识模糊、嗜睡、发热、心率快,则可能发生脂

8、肪栓塞综合征8 ,应给予激素、高压给氧、通气支持等对症支持。患者有效循环血容量严重不足 , 脑灌流减少时 , 采取去枕平卧位 ; 循环状态若有改善 , 则可以抬高上身 1020; 合并昏迷时 , 头偏向一侧 ; 有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部1530;有胸部损伤或有胸腔引流的患者 , 如无休克可给予半卧位 , 以缓解呼吸困难和利于引流 ; 有下肢供血不足时 , 则不宜抬高下肢 , 以防肢体缺血坏死 ;对休克循环状态不稳定的患者, 以抢救生命为主 ,防止过多搬动、翻身 , 引起血压波动、休克加重导致死亡7 。对意识清醒的患者,护士应主动关心、安抚患者及家属,紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静, 让

9、患者有安全感 ,消除其紧张、恐慌心理 , 使其树立战胜疾病的信心。医护人员面带微笑,仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求, 满足患者心理及身体需要,让患者精神放松, 争取早日康复。1 高芙蓉 , 肖志勇 . 初级创伤评估 ABCDE法在麻醉恢复室交接班中的应用J. 当代护士 ( 上旬刊 ),2018,25(04):180-181。2 张阳春 , 吴敏 , 季学丽 , 李玫 , 陈旭峰 . 创伤评估在急诊创伤患者院内安全转运中的应用 J. 护理学杂志 ,2014,29(22):9-13.3 黄碧红 . 实用重症监护护理 J. 护士进修杂志 ,2009,24(09):771-772 。4陈美华 ,梁

10、洁 ,韩溟 .125 例多发伤急救护理体会 J.现代医院 , 2013, 13(3) :36-37.参考5史爱珍 ,姜梅 ,王艺 . 创伤性休克急救补液速度的探讨J. 护士进修杂志,文献2009, 8 (4):302-303.6苏月南,关常青 . 两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克的对比研究J.重庆医学 , 2008, 37 (24) :2778-2779.7 卢瑞红 , 赵会民 . 多发伤早期休克复苏的护理策略J. 护士进修杂志 , 2012,25 (2) :37-38。8 王宏 . 严重多发伤的急救护理体会J.中外医疗, 2011, 30 (5) :125.9 刘玲芬,徐红芳.损伤控制骨科在严重多发伤救治中的应用及护理J.护士进修杂志, 2009, 24 (8) :757-758.。备注：疾病护理常规修订的目的：凸显科学评估， 实施有效预防； 体现最新进展， 开展循证护理；提供参考与指导，提升专业照护水平。（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）