浅谈如何防范机动车辆保险的理赔风险

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1、 如何防范机动车辆保险的理赔风险摘要：机动车保险产生的前提是自然灾害和意外事故。自然灾害和意外事故的客观存在,使人们寻找设法对付各种自然灾害和意外事故的措施,但是,对于预防和控制显然是有限的,于是人们想到了经济补偿,而保险业就作为一种有效的经济补偿措施走进了人们的生活。机动车辆保险作为我国财产保险公司的重要支柱险种, 2006年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在70%左右，且车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势，经营效益却持续下滑，其经营发展状况直接关系到我国非寿险业做大做强目标的实现。全面提升经营机动车辆保险的核心竞争力,始终是我国财产保险公司的重心。如何防范和控制车险理赔的

2、风险，提升车险盈利能力是目前各财产保险公司的重要任务关键词：汽车、保险、风险、防范一、汽车保险的含义在了解汽车保险之前,先介绍一下保险的含义。中华人民共和国保险法所称保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故引起发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。机动车保险是保险中最为重要的保险种类,机动车保险是综合性保险,属于财产保险范畴,是运输工具保险的一种,它承保业务、商用和民用的各种机动车因遭受自然灾害或意外事故造成的车辆本身以及相关利益损失和采取措施所支付的合理费

3、用,以及被保险人对第三者人身伤害、财产损失依法应负有的民事赔偿责任。二、机动车辆保险的特点机动车辆是指由动力装置驱动或牵引、在道路上行驶的用于运送人员、物品或进行专项作业的车辆，包括汽车、挂车、无轨电车、农用运输车、摩托车、轻便摩托车、运输用拖拉机和轮式专用机械等，但不包括任何在轨道上运行的车辆。机动车辆保险是以机动车辆本身及其相关经济利益为保险标的的一种不定值财产保险。根据这一定义，近年来成为市场热点的机动车辆履约保证保险将不在本文研究的范围内。机动车辆保险具有以下几个方面的特点：(一)对象具有广泛性和差异性。机动车辆的对象具有广泛性和差异性的特点是针对机动车辆保险的被保险人和保险标的而言的

4、。从被保险人方面看。随着我国的经济的快速增长，汽车逐渐成为单位和个人必备的交通工具，正因为机动车辆拥有者的广泛性，必然存在差异性，不同类型的单位和个人，具有不同的风险倾向。从保险标的方面看。随着汽车工业的发展，机动车辆的差异性逐步体现。首先，机动车辆类型逐年增加，从最初的生产用车为主，逐步发展到以生活用车为主，同类车辆的车型品种繁多，即使是同一车型的还在配置方面可能有很大的差异，以至于出现性能上的差异性;其次，生产厂家也从国产到进口，从整车进口到零部件的进口组装，从合资建厂生产到独资生产;第三，机动车辆的价格也根据车型、品牌、功能的不同有较大的差异性。(二)保险标的具有流动性。机动车辆保险标的

5、的流动性是由于机动车辆作为动产和运输工具的特点决定的。保险标的是否具有流动性直接影响到保险标的所面临的风险以及风险的种类。由一于保险标的流动性的特点，就对机动车辆保险提出了更高的要求:一是保险标的的流动性，导致其风险概率增大，增加了经营的不确定性;二是保险标的的流动性，在核保的时候加大了“验标承保”的难度;三是由于保险标的的流动性、风险的不确定性，在发生保险责任事故时给检验和理赔工作增加了一定的难度。(三)机动车辆具有出险频率高的特点。机动车辆保险相对于其他的财产保险而言具有出险频率高的特点。根据统计，全世界交通事故死亡的人数每年至少有50万人(相当于每死亡200人就有一人是死于车祸的)，10

6、00多万人受伤，这一点从日常生活中每天都会发生大量的交通事故可以得到印证。(四)机动车辆保险的第三者责任险的目的在于维护社会公众的利益。在一般的财产保险中，保险人维护的仅仅是被保险人的经济利益，从而投保与否完全取决于保险客户的意愿。在机动车辆第三者责任保险中，投保人参加保险并交付保险费通常被视为其应尽的义务，保险赔款亦以受害人的索赔为限，并最终由被保险人之外的受害人受益，这样可以起到维护社会公众的利益，维护社会安定的作用。三、我国汽车保险业务中存在的风险问题（一）、我国车险业务中的事前道德风险1我国车险业务常见事前道德风险的表现形式车险业务中典型的事前道德风险是车主购买盗抢险之后防盗意识下降，

7、从而使汽车被盗的可能性大大增加。除此之外，购买车身险后司机驾车时谨慎程度下降，平均车速比投保前有所提高的情况也不同程度的存在.2我国车险业务事前道德风险产生的原因（1)保险双方目标的不一致和信息的分散化是构成被保险人道德风险行为的两个基本要素。根据委托一代理理论，道德风险问题实际上就是一个信息问题,即委托人获得代理人行为的信息是不可能的或是代价太大，从而造成代理人利己的机会主义投机行为。首先，对保险公司来说，保险期限内发生的可保风险事故越少，它从保费收入与赔偿金的差额中所能得到的收益就越大，保险公司当然希望被保险人能积极的采取各种风险防范措施;但被保险人采取风险防范措施需要付出一定的成本或努力

8、(包括时间、金钱和精力)，它会降低被保险人的效用等级或收益，所以被保险人会尽可能避免或减少在风险防范上付出努力或花费成本，而这必然导致事故发生概率增大和损失程度增加。其次，汽车发生事故并造成损失并不完全由外生随机因素决定，而在很大程度上受被保险人购买保险后的风险防范行为的影响。由于汽车始终控制在被保险人一方，保险公司无法观测到被保险人在保险期间的风险防范行为，也就不可能准确判断损失的发生到底是由外界因素造成的还是被保险人自身因素导致的结果，这就使被保险人能利用他在信息上的优势做出利己的投机行为。(2)保险的风险转移职能使被保险人的道德风险客观存在 保险的基本职能是进行风险转移，实现对被保险人损

9、失的分散和补偿，即保险公司可利用其较高的风险承受能力将被保险人的大量同质风险集合起来，降低个别被保险人及全社会的风险成本，实现资源配置的高效率。然而委托一代理理论分析发现，风险转移必然会带来道德风险问题，而且越多的风险转移意味着对降低损失风险越少的激励。这是因为购买保险以前事故损失完全由被保险人自行承受，这种负担往往十分巨大，因此被保险人情愿付出相对损失来说较小的努力成本进行防灾防损以确保其财物的安全;但购买保险后这种损失的风险被转嫁给了保险公司，此时被保险人即使不采取风险防范措施，保险事故发生后也能得到保险公司的损失补偿，而他若仍然采取风险防范，则不仅要承担所有额外预防行为(如开车时集中精力

10、或安装先进防盗设备)的成本，并且他努力所致意外事故发生概率及损失程度减小的积极影响也不由其独享而是与保险公司共享。从经济学角度分析，当某种个人行动的社会收益大于社会成本，而对个人来说成本却大于收益时，个人没有激励采取该行动。所以，被保险人在购买保险后自然会产生偷懒(或节省努力负效用)的本能需求。3)我国保险客户风险防范意识的淡薄以及保险行业发展的滞后也进一步加剧了我国保险公司面临的道德风险虽然被保险人的道德风险行为是保险的必然产物，但西方国家个人和组织的风险意识十分强烈，大多数客户在投保后仍能积极维护风险预警系统，自觉进行防灾防损，道德风险相对较小，而且西方国家完善的保险法规以及保险公司规范严

11、谨的管理体制也使其被保险人的道德风险得到了较好控制。相比之下，我国企业及个人的风险防范意识就要淡薄得多，他们看重的是短期的利益得失，对防灾防损的重要性缺乏足够认识，一旦获得保险保障就急于节省努力成本;此外，我国保险公司为了在竞争中立足并尽快占领市场，经营中过于注重业务承保的数量，而忽视对保险存续期间保险标的的风险管理，甚至还迁就和默许某些被保险人的不当行为，理赔制度也不够科学严谨，发生赔案时第一现场查勘率不高，理赔人员的专业知识和业务素质更是无法满足日益发展和复杂化的保险赔案的要求，而且我国的保险法规在对被保险人道德风险行为应承担的法律责任方面考虑得也不够全面细致，使法院审判时难以把握标准和尺

12、度，这些都为被保险人在投保后的疏忽、獭惰甚至欺诈行为提供了条件，也使我国被保险人的道德风险尤为严重。（二）、我国车险业务中的事后道德风险1我国车险业务常见事后道德风险的表现形式包括:（1)先险后保。指汽车出险时投保人尚未投保，出险后尽快投保，利用一定的手段，伪装成合同期内出险，达到获取汽车保险赔款的目的。实施先险后保时，采用的手段有两种:一是伪造出险日期，二是伪造保险日期。伪造出险日期，一般通过人际关系，由有关单位出具假证明，或伪造、变造事故证明，待投保后再按正常程序向保险人报案索赔。这类案件保险人即使去现场复勘，若不深入调查也很难察觉。伪造保险日期，一般是投保人串通保险公司签单人员，内外勾结

13、，利用“倒签单”的手法，将起保日期提前。有的车辆在到期脱保后要求保险人按上年保单终止日续保也属此类。无论采取何种手段，先险后保案件有一个明显的特点，即投保时间与向保险公司报案的时间很接近，因此，保险公司对投保时间和报案时间接近的保险案件应高度警惕。（2)谎报出险。指本来没有发生保险事故，投保人或被保险人却无中生有，谎称发生了险情。这类情况往往投保人需要采用证人作伪证，制造虚假事故现场、证明材料等手段。如将保险车辆私下转卖后谎称被盗，诈取保险赔款;或是谎称发生交通事故造成人员伤亡，然后伪造有关证明，利用假医疗发票、假诊断证明等向保险人索赔;投保人还常常试图通过伪造，从多个保险公司多次得到赔偿。（

14、3)一险多赔.一险多赔诈骗是汽车保险理赔工作中常见的现象。一险多赔诈骗案主要有三种类型，一是一次事故向多个保险人索赔;二是一次事故多险索赔;三是一次事故先由事故责任者给予赔偿，然后再向保险公司索赔。一次事故向多个保险人索赔属于重复保险的情况。投保人向多个保险公司购买汽车保险，不将该情况通知各保险公司，待汽车发生事故后，持各公司的保险单分别索赔，以获取多次保险赔款。由于重复保险多为长期蓄谋，且隐蔽性极高，再加上各保险公司之间信息交流不畅，因此骗赔的成功率较高。一次事故多险索赔的情况也时有发生。如车辆造成货损后，投保人可在车上货物责任险和货物运输险项下同时索赔。因保险公司内部横向信息沟通不畅，投保

15、人往往轻而易举地骗赔成功。一次事故先由事故责任者给予赔偿后再向保险公司索赔的骗案数额一般不大，但在日常生活中很常见。出险的原因一般都是投保人被别人追尾或被别人所撞后第三方负事故责任，第三方给予赔偿后，投保人再到保险公司谎称事故是倒车造成的，以此进行骗赔。目前，为防止此类骗赔案件的发生，很多保险公司已实行对单方事故，尤其是对车辆尾部损坏的单方事故实行无事故现场免陪30%的规定。（4)冒名顶替。指汽车出险后因某些原因被保险人根本没有资格向保险公司索赔，但却隐瞒这些原因，改换成有资格的理由骗取保险公司赔款。比如，没有驾照的人员出了交通事故，找有驾照的人顶替，然后向保险公司索赔，一般包括三种情况:一是

16、车主未取得正式驾照便急于上路，二是车主驾照已过期或年审不合格，三是车主把车借给无驾照的熟人开，三者都是发生事故后再找有驾照的人来顶替;再如，有的酒后驾车出险，却开具虚假证明谎称当时是别的驾驶员开车，自己只是乘员;又如一些单位投保时未将全部车辆参加保险，遇到未保险车辆发生事故时，为了减少损失，则将已保险但未出事故的同型号车辆牌照与未保险但发生事故的车辆牌照掉换，将未保险的车辆替换成已保险的车辆向保险公司索赔，企图骗取赔款。另外，冒名顶替在第三者人员伤亡案件中也较为常见，具体做法是将伤亡病残的治疗费用一并记在第三者伤亡者名下，然后持医疗发票向保险人索赔。伤残鉴定时，被鉴定人故意伪装，骗取鉴定人的信

17、任，或将被鉴定人移花接木，冒名顶替，致使伤残等级鉴定结果偏高，以骗取更多的保险赔款。（5)将责任免除事故伪造成保险责任内事故。车险条款规定了多项责任免除，当保险车辆雄事是因除外责任引起时，投保人会不择手段将其“转化”为保险责任范围内的损失。如车辆出险时存在酒后驾驶问题，车主当时不报案，次日再索赔，使保险人无法掌握出险时的真实情况，或是前面讲述的酒后驾车出险，却谎称当时是别的驾驶员开车，自己只是乘客;再如停放在家属院中的汽车左侧大灯罩出现不明原因损坏，保险公司对此不予赔偿，于是车辆驾驶员故意撞墙，导致保险杠左侧、大灯、角灯等损坏，报案慌称自己不小心撞上的，保险公司如不能识别其诈骗企图，则很容易从

18、车损险中给予赔偿;未投保自燃险的车辆发生火灾后伪造火灾起因;车辆撞伤家庭成员则虚报为非家庭成员;未过户车辆发生事故，原来的车主承担责任，车辆转卖后，新车主未取得驾照，故意拖延办理过户手续，发生事故后，让卖主承担责任，骗取的赔款由两人平分。（6)假险骗赔。指故意出险，造成损失，骗取赔款。如汽车趋于报废、价值较低而车辆损失险的保额又较高，在被保险人期望获取高额赔款的欲望驱动下，故意制造保险事故。据了解，现在有少数人，花三万元左右，从二手车市场购买一辆旧汽车，然后，到大街上去“碰瓷”，故意造成情节不太严重的追尾事故，然后，连同小修理厂进行骗险。而将价值三万元左右的旧车装饰后以十万元投保，然后人为的制

19、造偷车、毁车等情况的更是屡见不鲜。这类案件往往具有出险时间、地点精心选择的特点，查处的难度较大，有时尽管你怀疑它可能是骗案，但很难找到证据。(7)低险高赔。指出险汽车损失很小，被保险人却故意夸大损失程度或损失项目，以小抵大，骗取赔款。( 8)团伙作案，造假、贩假一条龙。从己破获的保险欺诈案来看，当前犯罪分子己由过去的简单小额欺诈发展到团伙造假、贩假，作案手段向专业化发展。2我国车险业务事后道德风险产生的原因汽车保险欺诈骗赔往往具有很大的隐蔽性，其原因比较复杂，概括起来大致有以下几方面的原因。(1)历史原因。自保险业产生起，作为其孪生兄弟的保险欺诈也一同诞生了。保险业由于其自身固有的信息不对称性

20、、保险标的复杂性以及保险价值的不确定性使得保险欺诈易于产生。可以说，保险业的历史有多长，保险欺诈就有多长。保险业之所以吸引欺诈骗赔分子的目光，主要是因为按照保险合同的规定，在不发生保险事故时，保险公司只收取保险费而没有赔偿义务;当发生保险事故时，保险公司则须支付比保险费高得多的赔偿金给投保人。因此，在高额赔偿的诱惑下，某些缺乏道德且贪婪的人便把欺诈骗赔的黑手伸向了保险业，企图通过挺而走险获取额外利益。而汽车保险由于具有保险标的价值较大、出险概率较高的特点，更是成了欺诈骗赔分子的首选目标。(2)社会原因。现阶段，很多人并不了解我国保险法和刑法对保险诈骗犯罪的处罚规定，甚至不认为保险欺诈是一种犯罪

21、行为，以为这不过是与保险公司“玩游戏”，是一种高明的生财方式。因此，当同事、朋友和亲属为骗保而请求他们帮忙时，他们会自觉自愿地提供帮助，为欺诈行为提供伪证，从而导致欺诈骗赔现象经常发生。（3)投保人的原因。投保人进行汽车保险欺诈骗赔一般有三类原因:一是有些投保人企图通过购买汽车保险，以支付较小的保险费而获取高额赔偿，实现大发横财的目的。因此，这类投保人的投保动机与欺诈动机相一致，即从投保之日起就蓄意欺诈，保险合同鉴定后，便积极地谋划欺诈行为，有时为达到骗保目的甚至不惜一切手段;二是有些投保人原来并没有利用汽车保险进行欺诈骗赔的企图，只是由于某种偶然因素的诱发，比如经他人提醒，才产生了欺诈骗赔的

22、想法。此类投保人若无偶然因素干扰，保险欺诈行为不会产生，但偶然因素只是外因，起决定作用的还是当事者的内因;三是有些投保人由于对汽车保险缺乏正确的认识，认为缴纳保险费后，如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔偿，自己等于白白地送钱给保险公司，因此，必须想办法从保险公司手里把钱要回来，于是，欺诈骗赔就成了他们最好的手段。当然，这些原因中最根本的原因还是人的贪欲。(4)保险公司的原因。汽车保险欺诈骗赔案件日趋增多，与保险公司也有相当的关系。首先，保险公司对如何有效地预防和制止汽车保险欺诈骗赔重视程度不够，到目前为止我国保险公司还没有几家成立专门的反欺诈机构。其次，理赔程序不够科学，如发生车辆事故

23、，大多数保险公司不派人去现场查勘，而是等到车辆修好后，凭索赔人提交的发票金额予以赔付，而且在确定赔付金额时，保险公司往往以有关单位的证明作为赔付依据，而有些证明可能与事实不符。不科学的理赔程序客观上为汽车保险欺诈骗赔开了方便之门。第三，保险公司对某些被识破的欺诈者的处理过于宽松，往往仅满足于追回被骗取的赔偿金或不负赔偿责任，而不愿追究他们的相关责任，从而助长了保险欺诈骗赔行为的发生。第四，理赔人员素质偏低，没有把握好理赔关，给欺诈骗赔者以可乘之机，甚至有些理赔人员经不住金钱的诱惑，同欺诈骗赔者和修车行内外勾结，共同骗取保险金。（5)修车行的原因。一些汽车修理企业，为拉拢客户，经常会帮着客户进行

24、欺诈骗赔。目前，骗保已经成为不少修车行除正规维修外的第二盈利点。通常情况下汽车修理材料费的正常利润是25%，而如果进行骗保，材料费的利润可达巧0%一250%。在高额利润的驱使下，不少修车行与车主、保险公司内部理赔人员狼狈为奸，频频制造保险事故骗取保险公司的保险金。（三）我国车险业务道德风险的影晌：首先，道德风险的存在直接增加了被保险人发生风险事故的概率和事故发生后所造成的损失，使我国保险公司需支付的保障成本(即赔偿金额)增多，从而降低了保险公司可获得的预期利润，影响了我国保险业的持续健康发展，以非法获取保险金为目的的保险欺诈行为甚至还直接侵犯到了保险公司的财产所有权。我国的汽车拥有量远远低于发

25、达国家水平，但我国万辆汽车事故死亡率却位居世界前列，车险市场存在“高赔付，低效益”的经营现状，其中驾驶员对交通安全意识的淡薄、对车辆定期维护保养的忽视以及大量欺诈骗赔案件的发生可以说是造成这一状况的重要原因。其次，道德风险会造成被保险人隐藏行动的次优消费，并最终使经济刺激难以达到最优的资源配置。以汽车盗窃险市场为例，由于保险公司不能观察到被保险人投保后是否努力注意保管汽车，于是它只能根据经验和逻辑进行反推，得出被保险人在现有保险条件下很可能会选择对自己有利的不注意保管汽车的战略行为，因为这是被保险人能够略微提高其效用的优势战略，保险公司便以此为基础制定保险策略，即按被保险人不注意保管汽车的战略

26、向其收取较高的保费。实际上，保险公司根据反推出的被保险人的最优战略所制定的这一保险政策对于保险公司来说并不是最优的，因为它会使愿意小心保管汽车的人选择不投保;而被保险人在获得由于不注意保管汽车所产生的微弱效用后，得到的却是更为严格的保险条件和更高的保费，同样也是得不偿失。可见，被保险人的道德风险行为对保险双方都不利，它最终会导致社会资源配置的低效率。再次，当今社会中风险损害的间接代价甚至要大于直接代价，总体风险损害的代价也往往要大于个体风险损害的代价。可以看到，由于被保险人购买保险后放松了风险防范，每年要造成大量社会财富不必要的损失和浪费，大量欺诈骗赔案件的发生更是扰乱了社会秩序，引发了巨大的

27、社会经济损失，如果任凭这一现象发展蔓延下去，必将对我国保险业的长期发展不利，并会使社会风气受到不良影响，最终阻碍我国社会的发展与进步。四、车险理赔风险及防范（一）条款设计的风险目前保险公司日益关注经营过程中来自核保与核赔的风险，即标的的风险程度与费率的匹配与否，理赔时对条款的理解正确与否，定损、理算的准确与否等方面。保险经营者首先应当从产品这一源头出发，在开发和研制新险种的过程中将防范风险的意识提到应有的高度并加以落实，在防范开发风险的基础上才谈得上按照产品的条款和费率进行核保以及出险后的核赔管理是否到位的问题。例如，保险承保责任与责任免除之间的逻辑关系要严密，不能有缝隙。当前国内保险业务条款

28、除了“财产一切险”之外，基本上都采用了保险责任与责任免除均列明的方式，并在责任免除的最后一款列明：“其它不属于保险责任范围内的损失和费用”。而事实上，同时列明保险责任与责任免除无法穷尽应列明的内容，难以涵盖一些特定的事故，因此，一旦出现难以明确界定责任的事故，保险人则会处于未在保险责任列明即为责任免除中的“其他不属于保险责任”的思维模式中，而被保险人则相反，会产生凡是未在责任免除中明确列明的即属于保险责任的反向思维，双方的争议便会由此产生。因此，保险公司新开发的产品，要在逻辑严密性方面下功夫，采用单一列明式，即要么只列明保险责任，而将责任免除界定为“列明的承保责任之外的自然灾害或意外事故”，要

29、么采用现有“财产一切险”的方式仅将免除的责任逐一列明，免除责任以外的自然灾害或意外事故为保险责任，使保险责任与责任免除的外延总和为100%.再有，关于条款设计的严谨性还体现在条款使用的文字在文义上不能有歧义。中华人民共和国保险法第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。由于以往惯用的条款解释对投保人和被保险人不具有法律上的效力，因此，条款起草时的文义务必通俗易懂，对专业性词语在条款中给予注解，避免理赔时保险人和被保险人双方发生认识和理解上的偏差，产生纠纷，损害保险当事人双方的合法权益和保险关系。（二

30、）查勘风险车险事故现场情况一般由理赔外勤查勘人员最先了解掌握。报价、核损、理算、复核、审批等人员一般需要通过查勘人员出现场的理赔联系记录和所拍摄的事故现场照片，来核定是否属保险责任事故，并确定相应的赔偿金额。因此，提高出现场率，掌握理赔的第一手资料是把好理赔质量的第一关。许多车险的案件之所以长期不能结案理赔，重要的原因之一就是保险人缺乏第一手的理赔资料。这类久拖未决的案件无论是对保险公司的内部结案率的考核，还是客户的保险利益都是一种损失。因此，保险人要减少和降低疑难案件数量，减少理赔纠纷，应当从提高出现场率入手来加以解决。（三）估价风险包括两个方面：一是车辆财产的损失估价，二是人员伤残的损失核

31、定。车险报价系统是车险经营（尤其是理赔服务）的重要支持技术手段，缺乏报案系统不仅不利于理赔的准确性，影响赔付率，同时导致了理赔信息在客户与保险人之间不对称，难以具有说服力，容易与客户产生纠纷，同时还会诱发理赔队伍的廉洁性问题。为此，作为经营车险业务的特殊资源，必需有配套的零部件报价系统作为经营支持系统。保险人需要根据不同地区，不同车型建立分级的车辆零部件报价系统，并加以维护，以提高车险理赔的准确性和公正性。交通事故在造成机动车辆财产损失的同时，往往会连带导致车上或第三者的人员人身伤害，发生医疗费用或医疗后的评残。人身伤害损失不同于车辆的财产核损，它涉及到大量的医学知识和临床经验，特别是随着个人

32、自我维权意识的提高，医疗体制的改革，从长远来看，车险中人员伤亡案件的医疗费用呈现上升趋势，将对车险理赔造成影响，必须尽早加以有效的管理。首先，应当向社会招聘富有临床经验的医生，建立车险人员伤亡案件的核损队伍，提供专业技术人员保障；其次，医疗核损人员应当在接到报案后即介入伤者的治疗过程，做到医疗前期与伤者主治医师的沟通，了解伤者病情和下步治疗方案，治疗过程中了解伤愈状况，治疗结束后，对医疗费用进行核损，才能全方位地控制人伤案件的理赔质量。（四）调查风险全车损毁、盗抢车以及高档车的损失，在整个赔案中所占的件数虽小，但赔款金额对经营效益的影响权重大，因此，应加大理赔管理的投入力度和资源，加以重点监控

33、。通过实践可以发现：车险理赔案件符合8020法则，大量的小额案件的存在消耗了大量的查勘、定损、理算等人力资源和查勘车等设备的投入，增大了经营成本。而从理论上说，小额案件往往是被保险人具有一定承担能力，可以自保的，而保险所承保的应当是被保险人无力自负的较大金额的损失，这正是保险存在的意义。因此，需要根据各地的统计数据加以分析，以测算出8020的分界点。开发并完善“可选免赔额特约条款”，在自愿的前提下提高被保险人自负损失金额，同时降低保费收取标准，做到权义对等。只有减少了小案件的投入，才可能对件数少而影响金额权重大的大案、要案投人充足的理赔资源，使理赔管理精细化，产生显著的效益。（五）理算风险理算

34、是报案、查勘、定损完成之后的一项高度综合的专业技术，从事此项工作的技术人员必须熟悉所理算的险种的条款、承保理赔业务流程、保险法规、相关的法规（例如：道路交通事故处理办法等），对前面的工序均有了解，在此基础上，根据出险标的保险合同的各项约定，结合事故责任认定书、经济调解书、保险事故查勘报告、报价单、事故照片等进行综合分析之后定量的过程。因此，这一岗位人员的素质至关重要，必须加以重点选拔和使用。（六）追偿风险涉及到第三者责任而产生赔偿在法律上具有追偿权利，迫偿是保险人经营中直接影响到赔付率的重要环节，应当加以重视，予以人力和财力的必要投入，运用法律手段，挽回已经赔付并具有追偿价值的损失。（七）信息

35、系统的风险在理赔过程中，客户出险报案信息与实际损失状况存在着不对称的可能。由于保险人所辖的各支公司之间信息不对称的客观存在，代理点出单与结算的时间差，导致有的被保险人或代理人利用信息不对称，套取非法所得，损害保险人和广大诚信客户的利益。例如：投保时不交费，而一旦出险之后再补交保费，更有甚者是出险后通过一些代理点采用倒签单的手法，套取保险赔款，这些做法均对保险人的经营构成了逆选择的风险。从保险公司内部来说，在利润指标的压力下，本该在当年立案的采取拖延到下一年度，对未决赔款人为进行缩水，使当年度的经营绩效含了水分。为此，理赔信息和承保信息要集中在上一级公司集中处理，而不是分散在各支公司。保险人应当

36、开发管理与操作为一体的核保核赔应用系统。系统中的逻辑关系要明确，以充分发挥系统监控业务的管理作用，例如：保费未到帐的，抄单后，就无法进入下一个理赔流程，未经过报案程序的就不能进入立案，未立案的就不能进入后续理赔环节等，实现流程之间的相互监控，防止人为修改经营数据，与此同时，要建立严格的报表制度，从源头确保经营数据的真实性，控制数据风险。此外，理赔信息与核保信息之间需要建立沟通交流机制，与承保相比，理赔具有滞后性，承保（尤其是新业务）的技术和政策，需要通过事后的理赔数据来反应承保质量；与此同时，对不同客户续保时的承保策略同样需要通过获得来自理赔部门的反馈意见。实践证明：信息系统越好，赔付的准确率就越高，同时理赔效率在系统支持下大大提高，节约了理赔人力资源，客户的满意度、保险人的经营成本都会得到改善。