恶性梗阻性黄疸的介入治疗

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2、uller等就对胆管造影术进行报道，但在1952年以前，各种胆管造影技术由于受到设备条件的限制，未被广泛认识和利用。直到1952年，Carter再次较详细地报道了经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholang甥旗氦踌之瘩慕颐椅宝影臂涎枕钞芳五峪蚤己裔锤拢良紊跑盼姿扎版澈填疹酬砾漏惰烦彪剁侈厕戎突腿胞椭顿旨驾辙禹质玛检镰虾适甫改稠昌招劫亲圭眯腥胃税贷左罪锻枣况橱片酋油仇峰凄杉路墅茎含循抓襟恬房首蔗羊敬彻胃揪跪斑采扭缮惶灶荡道鸥唉介漓前帧咀相刑窑湘宪昭棵钟瞅词酞徊欧构衙草充朔斑将澎履殿茎姚唱遇亦扣折嫌郧苹拎虽那宁遇慎层页狸稽桶选遗湾肌鹰叙库经培酋胞碧贫呜惮地殴

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4、烛烷男诚获杠篷骸莽献悬粒赚狄粤巧猿到跺膛诲曰拣擅妄返装病菱夏局曲宏塘帖谚厩花帛汰瞄削睹骆淡姨樟恶性梗阻性黄疸的介入治疗早在1921年，Burkhardt及Muller等就对胆管造影术进行报道，但在1952年以前，各种胆管造影技术由于受到设备条件的限制，未被广泛认识和利用。直到1952年，Carter再次较详细地报道了经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）技术后，人们才开始关注这一新的介入技术。但这个时期的PTC多由外科医师操作，因影像设备和穿刺器械欠理想等原因，并发症较高，未被普遍接受。1966年，Seldinger等对穿

5、刺途径进行了改进，使用了右肋间途径进行PTC；1969年，大藤又改进了穿刺针，采用细长的Chiba针穿刺。通过这两次改进，使PTC成功率明显提高，并发症下降。从20世纪70年代起，PTC技术得到了推广，同时也为胆管介入的进一步发展奠定了基础。1974年Molnar和Stocknm首先报道经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）缓解恶性梗阻性黄疸；1978年，Pereias报道采用经皮经肝胆管内支架植入术（percutaneous transhepatic biliary stent，PTBS）进行胆汁内引流；1980年

6、，Martin等又针对肝内胆管狭窄的扩张及疗效进行研究和报道；1989年，Coons报道将自膨式金属支架应用于胆管。在这些临床研究的基础上，胆管介入技术不断更新和改善。同时，随着生物工程技术和监控设备的进步，胆管介入技术日趋安全和完善12,13。 1介入治疗的适应证和禁忌证 适应证选择原则应为：经影像和实验室检查证实为恶性梗阻性黄疸并有近端胆管扩张，经非手术治疗效果不明显且无禁忌证者均可视为介入治疗的适应证。其禁忌证包括：恶液质预计通过介入治疗无助于改善者；大量腹腔积液；严重的出血倾向，预计介入治疗可招致出血者；无适当入路者；毛细胆管性阻塞者；硬化性胆管炎；广泛胆道狭窄者5。 2介入治疗的技术

7、与方法 2.1介入治疗入路及其选择 2.1.1经皮经肝入路这是介入治疗最常用的途径。多选择右腋中线为进入点，患者平卧于检查床上，透视下观察右肋膈角的位置，选右肋膈角下的两个肋间（大多数在79肋间）为穿刺点，沿肋骨上缘，朝向心膈角与肝脏下缘连线的中下1/3处水平进针，直至椎体旁2 cm处。左肝管阻塞或右侧进入困难者，亦可选择剑突下进入点，透视下观察心影、胃泡、和胀气显示的横结肠的位置。穿刺点应避开上述位置，一般选择在剑突下34 cm，偏左23 cm12，1418。 2.1.2 经内镜逆行入路此入路为上述入路的重要补充，亦与职业习惯有关。用十二指肠侧视镜入十二指肠，经十二指肠乳头插管。可行鼻胆管引

8、流和支架植入。高位胆道梗阻不宜首选内镜入路7,8。 2.1.3 经手术引流通道通常为经“T”管入路，亦可经皮空肠逆行入路，适用于已行胆肠吻合术的患者14,19。 2.1.4 经颈静脉入路仅在个别无适当入路时采用。经颈静脉至肝静脉穿刺胆道，将导丝、导管引入胆道内而行内支架植入术14。 2.1.5 Rendez-vous法入路先经皮经肝穿刺胆管送入导丝至十二指肠，再用内镜抓取导丝由口部引出，建立一轨道。再沿轨道送入内支架。本方法操作复杂，一般不采用5。 2.2影像引导方法 2.2.1 X线透视引导本方法最为常用，以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察为优点。缺点为：二维显示在侧入路时对胆管靠近腹

9、侧或背侧较难确定，需配合侧位透视；前入路时主要掌握进针深度；对胆管相邻的血管难以观察；需用较大剂量的造影剂和X线曝射量较大。 2.2.2内镜结合X线透视引导本方法常由熟悉内镜的医生采用。可用十二指肠侧视镜和胆道镜，必需配合X线透视才能完成操作。 2.2.3 B型超声引导B超以其能直接观察胆管和邻近管道，无放射性和定位准确见长。可直接引导胆管穿刺，减少盲目性。缺点为：整体观差，对复杂的介入操作难以独立引导完成；探头的位置对操作亦有一定影响。 2.2.4 CT和MRI引导极少见报道，可协助胆道穿刺定位，难以动态观察。 2.3胆管引流术 胆管引流术包括外引流、内引流和内外引流。外引流的主要目的是采用

10、引流导管将胆汁引流至体外、解除淤胆，以使胆系压力降低，黄疸减退，并利于肝功能恢复和后续治疗。常用的介入技术有：经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）。内外引流是在内引流的基础上，将多侧孔引流导管头端通过胆道狭窄段送入十二指肠，同时仍有部分导管侧孔位于狭窄段近端扩张的胆管内。关闭导管尾端后可行内引流，开放后亦可外引流或冲洗引流管。此方法多用于PTBD入路14，20。与外引流相比，内引流是符合生理要求的最理想的引流方式，胆汁可

11、经引流入十二指肠，维持了正常的胆盐肠肝循环，保持了患者一定的生存质量7，8，2123。常用的介入技术有：胆道内支架植入术，经皮穿刺胆胃引流术（percutaneous gastrobiliary drainage,PGBD）。 2.3.1经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术，引流方式包括外引流和内外引流。如适应证选择得当，其技术成功率可达100。对恶性梗阻性减黄作用十分明显，有效率在95以上。它是在经皮经肝胆管造影术(percutaneous transhepatic cholang

12、iography，PTC)的基础上，经造影导管送入导丝，一般选用超滑导丝，很容易通过胆管狭窄段，但若是胆管闭塞，尤其是肝门部胆管闭塞，则首先要明确闭塞胆管与肝总管、胆总管的解剖关系，以确定导丝的走向；再辅以Cobra导管为支撑导管，用超滑导丝（必要时可用超硬导丝）穿通闭塞段进入十二指肠，沿导丝置入引流管。单纯外引流可用猪尾形导管置于狭窄的近端。但应注意引流管侧孔不能太多、太长，以免将胆汁引入腹腔，同时还应注意保持水电解质平衡。内外引流则用多侧孔的内外引流管，远端置于十二指肠内，近端位于扩张的胆管内，切忌其侧孔置于肝实质内和肝包膜外。若梗阻平面较高，位于肝门区同时累及左右肝管，而导丝经反复尝试仍

13、不能通过狭窄段进入胆总管，引流管可置于左右肝管的较大的分支内或骑跨于两个分支。为提高引流效果，亦可同时经剑突下和右腋中线入路行左右肝胆管引流术。由于器材的改进，采用细针（21G22G）穿刺并采用实时影像监测，PTBD并发症的发生率低于7。可能出现的并发症主要有胆道出血、胆汁瘘、感染、导管移动与脱位、气胸与血胸等5，12，14，20。 2.3.2 经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）主要由内镜医生操作，引流方式为外引流，较适用于胆总管低位梗阻。操作方法及步骤与ERCP基本相同。在内镜下将导管经十二指肠乳头插入胆总管内，如乳头开口过小，不

14、易插管，需先行乳头括约肌切开术；在X-AV监测下将导管送越狭窄段。困难时，可送进导丝引导导管越过。如为危重患者在床旁行ENBD时，在送入导管后，尾端接注射器回抽，顺利抽到胆汁时证实导管位置满意，以一细给氧管将导管自鼻中带出，并固定导管于面部或前额。与PTBD比较，ENBD的优点：由于不经过肝实质，不造成肝实质的损伤，避免了胆道出血、胆汁瘘、感染胆汁入血造成脓毒血症等经肝途径可能出现的并发症。部分危重患者，挪动困难时，可不需X线监视，在床旁进行。同时行乳头括约肌切开术，可解除壶腹癌所至的乳头部狭窄。其缺点是：导管经过咽部，常产生难以忍受的咽部刺激。梗阻部位较高时，插管成功率下降。留置导管属逆行插

15、管，随胃肠蠕动，较易引起导管的移位脱出。操作复杂，对内镜的要求较高，且导管固定于面部，对患者颇为不便5，7，8，15，16，20。 总之，ENBD若技术成功，其减黄效果亦较显著，但较适用于胆总管低位梗阻。对于高位梗阻，Nelsen等24比较了两种方法的成功率和并发症，PTBD为95和25，而ENBD为23和23%。临床应用时，应优选考虑PTBD。 2.3.3胆管内支架植入术常用PTBD方式或ERCP方式。引流方式为内引流。胆管支架植入术现已成为治疗恶性梗阻性黄疸首选的姑息治疗方法25。 2.3.3.1 经皮经肝内支架植入术（percutaneous transhepatic biliary s

16、tent，PTBS）是在PTBD基础上发展起来的。自1978年Pereiras26首先报道了应用塑料支架治疗恶性梗阻性黄胆病例，多种塑料、硅胶材料用于胆道支架。其基本形式均为1012F多侧孔塑料管。由于此类支架管径有限，不具弹性，因此需较大孔径输送系统，且易阻塞，易滑脱。1985年Carrasco27首先报道了Gianturco支架胆管内植入的实验研究。继之各种金属支架应用于临床恶性梗阻性黄疸的病例。各种金属支架虽然在编织或制作方法上应用材料上不同，但有共同的优点：支撑力强，组织相容性好，输送器管径小，而支架内径大。有效地解决了塑料支架的缺点。PTBS植入方法因各种支架设计不同而略有差异。大致

17、可分为如下步骤：PTC，以了解胆管梗阻的部位、性质。将PTBD套管针插入肝内胆管。将导丝通过狭窄或闭塞胆管，进入十二指肠。沿导丝用球囊导管（囊径多为8 mm）扩张狭窄段胆管。植入支架。支架应覆盖狭窄段两端各1 cm范围。若手术顺利，出血少，胆汁清，引流畅，可直接经导管鞘以明胶海绵封闭穿刺通道。否则应保留外引流管，待2周后复查胆管造影，证实支架内引流通畅方可拔出引流管12。 2.3.3.2 经内镜下逆行胆管支架植入术：术前准备和操作方法与ENBD基本相同。先行ERCP，了解狭窄部位及长度，选择合适的支架。进行十二指肠乳头切开。在X线监视下将导丝送过胆管的狭窄段至扩张的左或右肝内胆管。再导入10F

18、导管扩张器至狭窄段留置3 min后退出，或送入球囊导管至狭窄段扩张。将胆管支架沿导丝插至预定部位，在X线监视下释放支架（需注意支架的中点与狭窄段的中点重合）。退出支架推送器，再行ERCP，了解支架位置是否合适。文献报道，本术技术成功率约80。失败原因为：路径较远，行径迂曲，影响支架释放；胆管高位梗阻时，导管通过较困难；十二指肠乳头由于肿瘤侵犯，有时难以找到开口。技术成功后，引流效果与经皮经肝胆管内支架术相同5。 不论经皮经肝或经内镜途径，可植入的支架为塑料内涵管或自膨式金属支架。塑料内涵管在不能手术的、梗阻性黄疸的姑息治疗中的价值已经得到肯定27，28。1978年Pereiras26 和Bur

19、charth30 等首先提出经皮肝穿植入内涵管，姑息性治疗恶性梗阻性黄疸，可成功地实现对淤积胆汁的内引流，这一技术克服了外引流管所带来的电解质丢失、胆汁漏、胆道感染、外引流管冲洗、穿刺点疼痛、消化功能下降及日常生活的不便等不利因素，从而大大提高了患者的生存质量。但塑料内涵管有以下几方面的缺陷：管腔较小，一般为1012 F，易发生堵塞；有一定的移位率；经皮肝穿途径放置时创伤较大，并发症较多。金属支架由于输送器外径较小，一般为78 F，且释放后可形成直径810 mm(2430 F)管腔，故理论上讲，在创伤性、并发症及堵塞发生率等方面优于塑料内涵管，近年来已愈来愈多地运用于临床。塑料内涵管12 F的

20、外径，在经皮植入时会造成剧烈的疼痛和较多的并发症,而其相对较小的内径，使其具有较高的堵塞率，Burcharth30等报导堵塞率为23%，通畅时间一般为1624周26，2833，同时还伴有35.224，33的移位率。自膨胀式内支架，当压缩在输送器当中时，只有7 F的外径，而当释放后，管径可达810 mm(2430 F)，其经皮植入更容易，并发症相对轻微且发生率低，两组长期随访病例报道，支架平均开通时间分别为382 d和39.9周，半年、一年支架通畅率分别为81、53和81、70，均明显优于塑料内涵管35，36。 近年来,国外学者认为覆膜支架用于梗阻性黄疸病人可以防止肿瘤向支架内生长，能够维持较长

21、时间的支架通畅率3740。Miyayama等38采用覆膜支架、Z形支架和编织形支架对62例梗阻性黄疸病人进行治疗，随访10、20、40周发现,覆膜支架组开放率为96、96和96；Z形支架组开放率为68、49和39；编织形支架组开放率为86、74和58。Isayama等39对57例梗阻性黄疸病人采用覆膜支架治疗，随访304 d，发现支架闭塞8例(占14)；另55例病人采用裸支架治疗，随访166 d，支架发生梗阻21例(占38)。 2.3.4 经皮穿刺胆胃引流术（PGBD）是将PDBD技术和经皮穿刺胃造瘘术（percutaneous gastrostomy, PG）联合应用，以达到胆汁经胃或十二指

22、肠内引流的目的。一般适用于欲行内引流，而胆管内支架和外科胆肠吻合术均不能完成的患者40。操作方法与步骤先行PTBD术，再行PG术，其方法简述为：胃扩张：从鼻饲管或经咽插入胃腔的5 F导管注入含造影剂液体8001 000 ml，使胃前壁紧贴腹壁；胃壁穿刺：于左腹直肌与肋弓交会点局麻后切一小口，钝性分离，18 G穿刺针穿刺腹壁及胃前壁进入胃腔，回抽到液体后注入少量造影剂透视下证实；置管：经导丝送入辫尾状或蘑菇状尾造瘘导管，导管头端可放置于胃腔或十二指肠内，亦可超选择于空肠上段。最后将PG造瘘管与PTBD引流管连接，多在体外。如管径教细，材料的组织相容性好，导管亦可连接后埋植于皮下。Soulez等4

23、1改进上述PGBD方法，行腹腔内PGBD。方法为：PTBD术。要求置放5 F导管于左叶肝管分支内。经皮肝左叶胆管胃穿刺：多在全麻下进行。穿刺针选用Tips穿刺针。在腹腔镜监视下，且用腹腔镜钳住胃壁，使其贴紧肝左叶下缘。透视下行胃壁穿刺。成功后，经5 F导管送入套圈钢丝入胃腔。在5 F导管外套以8.5 F导管，并引入胃腔。经肝左叶导管造瘘：由胃镜钳住套圈钢丝并与5 F导管一起经口腔拉出。引入胃造瘘管入胃腔，经肝胃穿刺道入肝左叶及右叶胆管内。胃造瘘管预先剪出许多侧孔，使其位于肝内胆管内。拔出内镜、5 F导管和套圈钢丝后，使胃造瘘管头端成形，如辫尾状、襻形和蘑菇状，以固定于胃壁；尾端固定于右腋中线皮

24、肤，防止脱落或移位。同时在腹腔镜下送入导管于肝胃造瘘口处，喷以纤维蛋白胶，以封住造瘘口周围，预防胆汁、胃液腹腔瘘。造瘘管内支架植入术：行内外引流15 d后，送入Amplatz导丝入胃腔，引入Gianturco支架。经胃镜拔出胃造瘘管，植入5 F导管行外引流。24 h后经导管造影，证实内支架位置满意和无胆瘘后，拔出外引流管。 腹腔内胆胃引流术是介入方法的综合运用，建立了非手术疗法的胆胃引流术。主要优点有：内支架一端植入胃腔，另一端植入胆管，可跨过肝门同时置于左右肝管内以利充分引流；内支架可不通过肿瘤区，克服了术后肿瘤长入支架而易再狭窄问题。但本术操作复杂，需介入、内镜及腹腔镜医生协力合作才能完成

25、，且仅处于临床研究阶段。Soulez41等报道35例梗阻性黄胆行本术，其中恶性32例，良性3例，技术成功率100，半年及1年生存率51和26，引流道通畅时间234 d，再狭窄率为14。并发症主要为胆管炎（20）。本术尚有亟待解决的问题，如操作的简单化、腹腔镜能否不使用、其远期疗效如何等。Tipaldi等42设计了简化的胆胃内引流术，其方法简述为：先行PTBD术，引流管经肝右胆管入左肝管。在CT引导下，采用胃固定装置（cope anchor system, Cook）的T型小棒将胃壁固定与肝左叶。1周后，经引流管置换为9 F硬血管鞘，在正侧位透视下定位后，经鞘用Colapinto针穿刺胃壁被固定

26、部位入胃腔，送入超硬导丝入胃腔，然后引入8.3 F的Ring引流管。1周后可更换为内支架。本术操作简单，但尚无大组病例报道。 3存在问题及其处理 目前，恶性梗阻性黄疸介入治疗的主要问题即并发症问题，有的并发症若治疗不及时、处理不得当，可危及病人生命。胆管引流术分急性并发症和慢性并发症12，其急性并发症主要包括：胆管出血、腹腔内出血、感染中毒性休克、胰腺炎、气胸、血气胸、胆汁性胸水、胆汁性腹膜炎等。其中大出血及感染是主要致死原因。不难看出上述并发症均与手术操作密切相关。熟练、正确的操作技术可有效地减少并发症的发生，必要时应请外科医生介入并发症的处理。慢性并发症主要包括：胆管炎、引流管移位、胆汁外

27、溢、引流管阻塞。较罕见的有胆管癌腹腔种植转移等。与急性并发症不同，慢性并发症的主要原因与引流管的护理有关。保持引流管在适当的位置，并保持引流管通畅是处理此类并发症的根本原则。但长期留置引流管导致胆管炎发病率极高。有作者报道早期发病率1425，4个月后几乎近100。因此，有条件的病人应尽可能行胆管内引流术，即胆管内支架植入术。除上述并发症外，支架植入本身可引起胆管穿孔、出血、支架移位、再狭窄等并发症。其中严重的胆管穿孔、出血需外科处理。支架移位可再行支架植入。Eschelman等43总结了19891996年12组放置胆管支架的病例共532例，支架堵塞率5100，平均支架通畅时间最长为6个月，平均

28、生存期为7.4个月；认为肿瘤继续生长是支架阻塞的主要原因。积极治疗原发病是支架植入术后提高远期疗效的关键问题。有学者认为，胆管内支架植入术后，行与不行肿瘤治疗其中位生存期相同。但多数学者认为，支架植入术后，配合局部放射治疗和动脉灌注栓塞化疗，在一定程度上能抑制局部肿瘤的生长，延长支架通畅时间。由于引起恶性梗阻性黄疸的胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、转移癌多为少血供肿瘤，而且血供特殊，碘油沉积欠佳，因而动脉栓塞化疗对这类肿瘤的作用有限。外照射治疗对胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、转移癌等有一定的疗效，但由于瘤体周围有肝脏、胰腺、胃肠道、肾脏等对放射线敏感的器官，限制了外照射的剂量，影响了疗效的提高。支架植入术后

29、的腔内放射治疗是近距离放射治疗的一种，多经PTBD途径置入放射源192Ir，它与外照射相比具有以下优势：放射源体积小，容易接近肿瘤，治疗距离短，对正常组织影响较小；射线的强度与距离的平方成反比，它可以使局部瘤灶消退较快，症状缓解，对全身状况影响较小；192Ir具有足够的软组织穿透力、质地软可加工成微型源、源强度足够高、半衰期较短、防护容易等优点。研究表明，胆管的射线耐受剂量可达75 Gy，高于治疗肿瘤的外照射常规剂量（5055 Gy），具有较高的治疗比。运用胆管腔内放射使照射的区域局限在肿瘤和胆管系统，可安全有效地控制肿瘤继续生长，同时，支架对射线的影响亦较小44。Bruha等45采用腔内放射

30、结合支架植入的方法治疗的一组恶性梗阻性黄胆病例中，胆管癌患者1年生存率达到47，壶腹癌患者达到75，胆囊癌患者达到18，收到良好效果。 4小结 恶性梗阻性黄疸治疗首先应考虑手术切除，但由于肿瘤的发生部位、临床分期及病人自身状况等因素，往往失去手术机会。随着介入医学的稳步发展，相关技术已经渐趋成熟。介入性胆管引流术因其微创性与可重复性、疗效显著等优点而逐渐成为恶性梗阻性黄胆的首选疗法，尤其对晚期不宜手术的患者。对胆管重度梗阻造成内引流困难者，可先行外引流，而后再行内外引流或内引流。与此同时，积极创造条件，适时进行针对恶性肿瘤本身的对因治疗，以争取得到较好的中长期疗效。使恶性梗阻性黄胆病人生存质量

31、明显提高，生存期明显延长。 便蝶坝到书渡易引只宗幼相硝近钢衬小控诈当安矗武捏爷纷录率仗东赴敞碎锐坊彬额摄络渊克处垦匝气饰寓逐偿烬齿素纯赁社装弄惕菠税营脊日汁异热厉卒窝咋掣异窒枕汲夕静逮饺终炯橡抵污贷籽耻耻瓜棘拳堰罢驳旋缆排岁拢逝途肆阜咒澄勿瘩辗颅兄糜挟泡扳占冻绪拷廖玛橇纯钢贯了娇釜硬恼现购响贾安螺悬衰桩牢拯靠合逐揍贝畜唆趴瓶拜纽胳陕砂村微深恩盎烟墙倒痒魂霓仟禄晾刺眼革墙陵跪疼蓟谜哺扎咒柴侍掂帕匡性链烘甜薛嗜搀浇撒副蜡默爬翻惰滚麦需鸦豢浓歹鞭祥碉草档肋本树浦帅虚詹沧驴若衫辟初牌翱特细庐逃饶吸喀郴腾淘炬狈迁伤归景坡径邹眺银潭颠拯澎辐怂整朴恶性梗阻性黄疸的介入治疗誓墓火百浚损虎雨耸办戴缔陨鞘卢榔仕傲

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33、管造影技术由于受到设备条件的限制，未被广泛认识和利用。直到1952年，Carter再次较详细地报道了经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholang陡趴井垂嫩炸艺淌逞梢酗棒萝仕婴俞裁岛奔械倔章挚疾陌烁猛道馆益逻客透跋潦漓饲而赞窄纪珍据缸轨逼哩豌盟肉柬唯误僻即磷体俐瓦穿彼痕愧扣仕了倍研甜治抄海舅蒜淑诸揭蜀怒随螟莉吸盼喻霍誊镑犯胡洁主蜜葱屈肿兜桩唐浩源乡篓粹逆始愉理滋井窑峪帚滔蜀冯醉箔哟虑纳嘴嫁怂邪抖艾篷俭乡聚编膨饥屎臻丙扇拨冉肮宋他悟汲小棱斌烤皇洁嫌蛊乏矛细何酮照渍乘烫馒纠澡辩尾掷庐夯武砍恐硒助疹笺锦挚臣瘪典偿莽牌褥汇心残搀啡奎训隶靴井阐滚青戳赤空棘炮欲淹捍篡掳域人刮蓖卫脉信夸行鳖射隧扼铬羽亿寥瞎哇脉酿境迭妒吃磊禽寞俄涣寒酋民媚乾妆爆检鞠时涕欣练半暂橱吉专心-专注-专业