轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表

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1、西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-1编 号 建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表工程名称建设单位序号项 目批准(审查)单位文 号日 期1项目建议审批文件2可行性研究审批文件3工程立项审批文件4计划任务书审批文件5用地审批文件6规划审批文件7环保审批文件8消防审批文件9防雷审查文件10施工图审查批准文件11中标通知书12质量监督申报书13施工许可证(开工报告)14专业分包企业资格审查1516备注： 本表资料请监理(建设)单位提供。施工企业制表人： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-

2、2编 号开 工 报 告建设单位监理单位设计单位勘察单位工程名称中标价格施工企业资质等级及证号合同约定工程内容合同工期开工日期 计划竣工 工程地址承包方式合同号施工准备已完成1、工程施工组织设计报批6、工程进度计划2、工程用材料/构配件/设备报验7、分包单位资质报审（如果有）3、进场施工机械/设备报验8、重大危险源识别及预案4、主要人员进场报审9、图纸会审/设计交底5、施工测量10、风险控制手册施工企业负责人： (公章)年 月 日 审批意见： (公章)总监理工程师(建设单位项目负责人) 年 月 日地铁公司主管部门审核意见： (公章)业主代表： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一

3、用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-3编 号(分部) 工 程 开 工 报 告工 程 名 称合 同 编 号地 铁 里 程承 包 合 同 价计划开工日期 年 月 日合同开工日期年 月 日计划竣工日期 年 月 日合同竣工日期年 月 日计 划 工 期 （天）合 同 工 期（天）致 项目监理部：我公司承担 工程施工任务，现已完成工前的各项准备，计划于 年 月 日开工，请审批。（ 说明： 申请开工条件应明确施工组织设计方案， 施工图预算， 施工场地三通一平，施工人工员配备等情况是否已安排妥善。）承包商（章）：负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日 西安市轨道

4、交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-12编 号工程概况表(专业工程)工程名称建设单位施工总承包企业资质等级及证号工程项目名称合同号施工企业资 质 等 级项目(企业)负责人勘察单位设计单位监理单位开竣工日期总工作日工程项目内容说明：工程项目内容栏，由于项目不同，不便统一。由由总包与施工企业按具体项目共同设计表格填制，表内容应简明全面。总承包企业(公章) 施工企业(公章)总包企业：制表： 施工企业： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-13编 号 施工现场签证记录年 月 日工程名称签证部位项 目 名 称签 证

5、原 因数 量单位签 证 意 见附注施工负责人： 设计负责人： 建设单位： 监理单位：说明：1本表适用于现场签认设计未列入的工程量。 2、签证依据写入附注。西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ1-15编 号施工日志 工程名称日 期年 月 日星 期天气时区 项目 天气状况风力最高最低白天夜晚当日施工主要内容：施工情况记录当日完成的工程数量技术质量安全活动、会议、检查、评定、验收等。材料构配件进场记录材料、构配件进厂情况验收。试件编号及试验结果施工中发生的问题及机械化程度变更设计、施工与设计图符合情况、变更施工方案或方法、工程质量事故及经检查发现的问题及解决方法。

6、劳动力及机械化程度。其他记录工长（施工员） 年 月 日班组长 年 月 日记录人： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-16编 号单位（子单位）工程概况表工程名称施工许可证（开工报告）号建设单位项目负责人设计单位资 质 等 级项目负责人勘察单位项目负责人监理单位总监理工程师总承包企业企业负责人工程地址用途总投资万元车站总长标准段宽区间隧道起始里程中止里程车站类型车站抗震等级车站人防等级车站施工方法隧道形式隧道施工方法开 工日 期计划竣 工日 期计划实际实际建筑结构特征车站围护结构隧道主体结构车站主体结构隧道附属结构车站附属结构车站防水设 备

7、安 装 特 征给排水、消防与采暖建筑电气通风、空调电 梯智能建筑备 注总承包企业（公章）制表： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量技术资料统一用表施工质量技术资料通用表CJ1-17编 号工程质量事故报告 工程名称建设单位事故名称部位事故发生时间 年 月 日 时 报告时间 年 月 日事故性质设计问题交代不清违反操作规程其它原因事故责任单位直接损失金额元伤亡人数事故等级直接责任人职务工作年限事故过程和原因分析：事故初步处理意见：施工企业（公章）施 工 企 业质量负责： 年 月 日安全负责人： 年 月 日技术负责人： 年 月 日企业负责人： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量技术资料统一用表施工

8、质量技术资料通用表CJ1-18编 号工程质量事故调（勘）查记录 工程名称建设单位建设单位调（勘）查时间调（勘）查地址参加主要人员单位姓名职务陪同人员调（勘）查记录 现场物证 照片录象 其他证据资料 被调查人签字 件 张 盘 件 备注 施工企业 监理（建设）单位： 年 月 日质量负责人 年 月 日安全负责人 年 月 日技术负责人 年 月 日企业负责人 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-19编 号 施工现场质量管理检查记录 工程名称施工许可证（开工报告）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工企业企业负责人技术（质量）负责

9、人序号项 目内 容1施工许可证或建筑法第七条所指的“开工报告”2现场质量、安全管理制度3质量、安全责任制4施工管理人员配置情况5主要专业操作工种有效上岗证件6总承包企业对施工企业的管理制度7施工图审查情况8地质勘察报告9施工组织设计、施工方案及审批10施工技术标准及规范、规程11工程质量检验制度12搅拌站及计量设置13检测设备、计量仪表检验14现场材料、设备存放与管理15文明施工、安全生产、消防设施，以及粉尘、废气、废水、固体废物、噪音、施工照明，等应有防止、减少对人和对环境危害的措施。说明1.监理（建设）单位检查项目的可操作性及齐全程度。2.本表由施工企业填制，有关资料附后。监理（建设）单位

10、检查后归还给施工单位。报监理（建设）单位（公章）施工企业负责人年 月 日检查结论：（公章）总监理工程师(建设单位项目负责人)年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-20编 号 建筑工程各责任主体单位及有关机构负责人简况表责任主体单位及有关机构单位全称及联系电话负责人职务职称技术质量负责人职务职称建设单位监理单位勘察单位设计单位施工总承包企业施工图审查机构工程质量检测机构主要材料供应商(厂家)说明： 1.本表部分内容由建设单位提供； 2.技术质量由两人分管时应填写两人。 企业制表人：年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量

11、验收技术资料通用表CJ1-21编 号工程项目施工企业主要管理人员名单工程名称建设单位总承包企业施工企业岗 位姓 名职务专业及职称联系电话总承包企业技术部门负责人质量部门负责人施 工 企 业企业负责人总工程师工程质量负责人专职质检负责人专职材料负责人土建技术负责人水暖技术负责人电气技术负责人空调通风技术负责人智能建筑技术负责人安全管理负责人行政生活管理负责人施工单位报审 上述人员是我单位技术质量部的负责人及为该工程配备的施工管理人员，请监理(建设)单位审查。 (公章) 施工企业负责人： 年 月 日监理(建设)单位审查 审查意见： (公章) 总监理工程师：(建设单位项目负责人) 年 月 日西安市轨

12、道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-22编 号 各工种技术工人班组长持证上岗证登记表 工程名称建设单位总承包施工企业施工企业序号姓名年龄性别技术等级本工种工龄职务工作单位证件编号发证单位及发证日期有 效时 限钢印编号工种备注施 工 企 业监理（建设）单位制表人劳工管理负责人专业技术（质量）负责人 监理工程师（建设单位项目技术负责人）年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-23编 号土石方开挖工程机械操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号土石方

13、开挖工程主要土石方机械操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注土石方开挖施工分包单位监理（建设）单位制表人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-24编 号钢筋工程的操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号钢筋工程主要钢筋操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注钢筋施工分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设

14、单位项目专业技术负责人）年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-25编 号混凝土工程操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号混凝土工程主要混凝土操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注混凝土施工分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-26编 号砌体工程操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位

15、专业分包单位资质等级证号砌体工程主要砌筑操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注砌体施工分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-27编 号装饰装修工程操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号装饰装修工程主要装饰装修操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注装饰装修施工分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设

16、单位项目专业技术负责人）年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-28编 号地下防水工程防水操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号地下防水工程主要防水操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价1234备注防水专业施工分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-29编 号屋面防水工程防水操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分

17、包单位资质等级证号屋面防水工程主要防水操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价1234备注防水专业施工分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-30编 号给排水与采暖工程操作管工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号给排水与采暖工程主要操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注给排水与采暖安装分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监

18、理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-31编 号通风与空调工程操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号通风与空调工程主要操作技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注通风与空调安装分包单位监理（建设）单位制 表 人年 月 日技术负责人年 月 日单位负责人年 月 日专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-32编 号各类电

19、梯安装工程操作技工登记表工程名称建设单位总承包单位监理单位专业分包单位资质等级证号电梯安装工程电梯安装主要技术工人序号工程项目及所在部位工种姓名性别年龄技术等级上岗证编号技能评价备注电梯安装分包单位监理（建设）单位制 表 人技术负责人单位负责人专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ1-34编 号拟选检验单位报审表报监理（建设）单位拟选检验单位名称资格类 别等 级批准单位证 号计量认证资 质各种制度人员配备及上岗证设备情况 工作环境工作年限工作业绩本工程拟试验项目 施工企业上报

20、意见总承包企业意见 监理（建设）单位审查意见 （公章）企业负责人： 年 月 日 （公章）主管项目负责人： 年 月 日 （公章）总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ1-35编 号 见证取样送检人授权书监督单位：监理(建设)单位：试验单位：经研究决定授权 人员为 工程见证的取样和送检人员。负责国家规定及施工质量验收规范规定的原材料试件、试样、建筑构配件、成品、半成品、器具、设备的取样和送样工作，工作中请核对其所持证件。 施工企业名称： （公章） 施工企业负责人： 年 月 日姓 名负责的样品（试件）内容签 字 手

21、 迹 备 注西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ2-1编 号 施工组织设计(施工方案)报批表工程名称建设单位文件名称 册 共 页编制企业(施工企业)主编人内 容 概 述施 工 企 业 审 定 意 见 (公章) 施工企业负责人： 年 月 日总 承 包 企 业 审 批 意 见 (公章) 总承包企业主管部门负责人： 年 月 日监理(建设)单位审查意见 (公章) 总监理工程师(建设单位项目负责人)： 年 月 日 注： 1.本表由施工企业填制，然后按程序报批； 2.编制的文件附后。西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ2-4编

22、 号开工前施工图纸会审记录 工程名称会审日期总体会审合同号专业会审会议地址监理（建设）单位会议主持人记录人会审记录说明1. 记录难于表述的事项，应以有关单位签发并加盖公章的文件为准。2. 内容多时可加A4纸附页。本记录是经会议主持单位整理后的正式文件，所有与会人员以签到名单为准。会议单位代表签字 监理（建设）单位 公章 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ2-5编 号施工期间设计交底记录 工程名称合同号交底日期专业名称设计交底代表职 务职 称会议地址监理（建设）单位会议主持人记录人序号提出的图纸问题图纸修订意见设计负责人说明1. 记录难于表述的

23、事项，应以有关单位签发并加盖公章的文件为准。2. 内容多时可加A4纸附页。本记录是经会议主持单位整理后的正式文件，所有与会人员以签到名单为准。 会议单位代表签字监理（建设）单位 公章 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ2-6编 号洽商记录 工程名称合同号洽商时间洽商主题洽商地址监理（建设）单位会议主持人记录人内 容：洽商结果：说明1. 内容多时可加A4纸附页，本记录应该经会议主持单位整理后的文件为准，2. 洽商内容可能须要有关单位提供正式的书面文件。3. 所有与会人员以签到名单为准。 洽商单位代表签字监理（建设）单位 公章 年 月 日西安市轨

24、道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ2-7编 号施工技术交底记录 合同号地铁里程工程名称交底日期施工单位分项工程名称交底提要交底内容：审核人交底人接受交底人西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ2-8编 号安全交底记录 合同号地铁里程工程名称交底日期施工单位分项工程名称交底提要交底内容：审核人交底人接受交底人西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表CJ2-9编号工程设计变更依据性文件汇总一表单位（子单位）工程名称：序号变更依据性文件编号条款被修改相关图号备注施工单位：（盖章）技术负责人：编制人

25、：监理单位：（盖章）专业监理：总监：- 33 -西安市轨道交通工程施工质量技术资料统一用表施工质量技术资料通用表CJ2-10编 号 重大设计变更简述重大工程质量事故简述及处理结果 工程名称建设单位设计单位监理单位事故施工企业资质及证号重 大 设 计 变 更重 大 工 程 质 量 事 故 及 处 理 结 果备 注施工企业：资料摘录人： 年 月 日 西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ2-11编 号设计变更申请报告申请报告名称申请报告编号提报单位变更分类项目名称变更图号变更理由及内容：变更后增加投资（万元）变更后减少投资（万元）附 件填报单位章提报单位负责（签字

26、）填报日期西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ2-12编 号 设计变更造价估算表申请报告名称申请报告编号编制单位编制人项目名称变更图号变更项目的工程数量（可加行加页）序号工程项目单位原设计数量变更后数量单价合价变更后增加投资（万元）（万元（万元）变更后减少投资（万元）备 注监理单位审核意见专业监理工程师造价工程师监理部章总监理工程师（签字）填报日期西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收资料通用表CJ2-13编 号、类设计变更审批表 申请报告名称申请报告编号申请单位申请人项目名称变更图号设计单位意见工点（系统）设计单位签署人 年 月 日总

27、体设计单位签署人 年 月 日咨询单位签署人 年 月 日地铁公司处室意见工程处机电处签署人 年 月 日技术处签署人 年 月 日总工办签署人 年 月 日合同预决算处签署人 年 月 日分管技术领导审批意见审批人 年 月 日分管财务领导审批意见审批人 年 月 日地铁公司总经理审批意见审批人 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收资料通用表CJ2-14编 号类设计变更审批意见表 申请报告名称申请报告编号编制单位编制人项目名称变更图号设计单位意见工点（系统）设计单位签署人 年 月 日总体设计单位签署人 年 月 日咨询单位签署人 年 月 日地铁公司处室意见工程处/机电处签署人

28、 年 月 日合同预决算处签署人 年 月 日地铁公司技术处审批（签署）意见审批人 年 月 日地铁公司分管技术领导审批意见审批人 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ2-15编 号类设计变更审批表申请报告名称申请报告编号编制单位编制人设计单位意见工点设计签署人 年 月 日设计总体单 位签署人 年 月 日咨询单位签署人 年 月 日地铁公司工程处 机电设备处审批（签署）意见总工师审核 年 月 日审批（签署）人 年 月 日 地铁公司合同预决算处审批（签署）意见审批（签署）人：地铁公司分管领导审批意见审批人 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一

29、用表施工质量验收资料通用表CJ2-16编 号设计变更指令变更申请名称申请编号提报单位提报人依据文件签发会签经办主送年 月 日（签章）抄送内 容西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ2-17编 号设计变更通知单 工程名称变更指令编号工程地点设计变更类别变更图号承包商变更原因变更内容（包括投资的增减）附件工点设计单位章（签章）设计者总体单位审核意见 （签章）咨询单位审核意见 （签章）地铁公司总工办/技术处审核意见（签章） 地铁公司工程处机电设备处（章）审核签发签发日期 附：图纸、变更投资估算表西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ

30、2-18编 号设计变更实施指令 变更申请名称申请编号提报单位提报人依据、文件签发会签经办主送抄送内容西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ2-19编 号新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表 工程名称建设单位总承包企业施工企业四新名称性能简述拟用于工程的部位监理（建设）单位：经研究， 拟在你单位的工程上采用，现报送有关资料（见附件），请审查并予以批复。 （公章） （公章） 总承包企业技术负责人： 施工企业技术负责人： 年 月 日 年 月 日审查意见： （公章）总监理工程师（建设单位）项目技术负责人： 年 月 日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收资料通用表CJ2-20编 号新技术、新设备、新材料、新工艺施工