二级医院评审细则说明示意

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1、办公室创建人员名单： 胡玲玲：15862915221于倩倩：15951520907孙海燕：13851355359李玲玲：15151100367朱晓敏：15150722080第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点111医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。达到等级：A【】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的

2、按1:1.301.40。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。材料目录：1、 关于同意成立白求恩医科大学中日联谊医院等四所医科大学附属医院的通知（卫人发1993第48号）2、 关于同意山东医科大学第二附属医院开诊的复函（卫教函高发1993第105号

3、）3、 关于报送“山东医科大学第二附属医院建筑计划任务书”的报告（86山医大校字第041号，内含医院的性质和任务）4、 山东大学第二医院2011年人员基本情况5、 各病区护理单元床位数6、医疗机构执业许可证（副本）【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护理人员中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。材料目录：1. 临床医技科室主任基本情况介绍（截至2011.7.28）2. 护理人员学历及职称分布情况统计3. 医院床位使用率统计资料4. 医院平均住院日统计资料5. 医疗机构执业许可证（副本

4、）（内含床位变更登记）【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。材料目录：1、关于山东大学第二医院等级的证明（山东省卫生厅）112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。达到等级：C【】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重

5、病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：1、诊疗科目2、病人来源汇总表3、2010年科室住院病人前十大病种4、2010年四级手术汇总5、技术人才梯队6、诊疗技术目录7、诊疗设施设备目录8、山东大学第二医院人才梯队建设计划9、山东大学第二医院人力资源配置原则及规定10、山东大学第二医院卓越医师培养计划11、急诊科是独立设置，能承担本区域急危重症诊疗见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“急诊创伤评估记录表”、“山东大学第二医院急诊患者入抢救室评估与护理记录

6、单”、 “急诊科危重患者护理记录单”、“患者转科护理交接单”、“急诊留观病人登记表”、“急诊留观病历”、“住院登记本”、“急诊科会诊登记”12、影像科排班表【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。达不到B的原因重症医学床位占医院总床位的5%【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门

7、规定的标准。达到等级：A【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科

8、：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。材料目录：1、 山东大学第二医院诊疗科目2、 山东大学第二医院人员梯队与诊疗技术能力3、 山东大学第二医院病人来源分布图4、 山东大学第二医院住院病人疑难危重病例汇总（2010-2011.7）5、 山东大学第二医院住院病人四级手术病例汇总（2010-2011.7）6、 山东大学第二医院临床科室手术病人前十大病种（2010）7、 山东大学第二医院临床科室住院病人前

9、十大病种（2010）【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。材料目录：1、山东大学第二医院学科概况（包括部级、省级重点学科）【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。材料目录：1、山东大学第二医院学科概况（包括部级、省级重点学科）114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。达到等级：C B级【】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2全院工程技术人员占卫生技术人员总数的

10、比例不低于0.5。材料目录：1、医技科室人员编制名单2、医技科室设备设施一览表3、医技科室技术能力概览4、全院工程技术人员名单及其占卫生技术人员总数的比例5、医技科室主任职称统计【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。材料目录1.医技科室主任具有正高职称71%。2. 医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。达不到B原因：1、我院没有有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121坚持公立医院公益性，把

11、维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。达到等级：B【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。材料目录：1、医院文化建设相关材料，体现医院公益性，并把维护人民群众健康权

12、益放在第一位。2、医院的院训及其解释3、医院十二五发展规划4、医院的服务宗旨：全心全意为人民健康服务保障基本医疗服务的相关制度与规范目录（具体制度见制度汇编）1、各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目等材料2、完成边远地区医疗服务援助项目材料3、开展或举办多种形式社会公益性活动材料【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。材料目录：1、 深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的相关材料2、 医院前三年所获好评及嘉奖汇总【】符合“

13、”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。材料目录：1、 预约诊疗、临床路径、优质护理服务、对口支援相关材料2、 近三年满意度调查汇总达不到A原因：1、深化公立医院改革取得成效：医院临床路径开展的实际情况与国家等级评审要求有无较大差距？2、社会满意度高：第三方调查结果未知。122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设达到等级：A【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、

14、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。材料目录：1、山东省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知2、山东大学第二医院住院医师规范化培训计划3、山东大学第二医院住院医师规范化培训方案4、山东大学第二医院住院医师规范化培训考核小组组成5、山东大学第二医院住院医师规范化培训住院医师轮转计划6、山东大学第二医院住院医师规范化培训科室培训计划7、山东大学第二医院住院医师规范化培训流程8、山东大学第二医院住院医师规范化培训时间与方式9、山东大学第二医院住院医师规范化培训内容与形式10、山东大学第二医院住院医师规范化培训出科及年度考试安排11、山东大学第二

15、医院住院医师规范化培训考试成绩汇总12、山东大学第二医院住院医师规范化培训考试补考档案13、山东大学第二医院青年医师规范化培训相关资料14、山东大学第二医院住院医师规范化培训查岗记录【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。材料目录：1、山东大学第二医院住院医师规范化培训培训课件2、山东大学第二医院住院医师规范化培训出科理论考试题库3、山东大学第二医院住院医师规范化培训临床实践技能出科考试范围4、山东大学第二医院住院医师规范化培训临床实践技能考试评分标准5、山东大学第二医院住院医师规范化培训政治思想、医德医风考核档案6、山东大学第二医院住院医师规

16、范化培训科研成果汇总7、山东大学第二医院住院医师规范化培训奖惩措施8、山东大学第二医院住院医师规范化培训影像资料【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。材料目录：1、山东大学第二医院住院医师规范化满意度调查2、山东大学第二医院住院医师规范化培训阶段总结123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。达到等级：A【】1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量

17、指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。材料目录:1、 山东大学第二医院临床路径管理工作方案2、 山东大学第二医院临床路径病种开展情况3、 山东大学第二医院单病种管理工作方案4、 30个病种临床路径质量管理文本及表单【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。材料目录:1、临床路径及单病种督导记录【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资

18、料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。材料目录:1、临床路径质控指标数据汇总2、单病种实施季度评估报告、质控指标数据3、有信息化电子临床路径管理和单病种网上上报截图124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。达到等级：C【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。材料目录:1、 医疗服务流程存在问题调研报告2、 山东大学第二医院平均住院日分析（2009年、2010年、2006-2

19、010年总体）3、 山东大学第二医院重点病种平均住院日情况分析【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。达不到B级和A级不是材料准备能解决，我院近五年住院天数是上升的125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构

20、药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。达到等级：A【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。材料目录1、国家基本药物制度汇编2、山东大学第二医院基本用药供应目录（2011年版）3、山东大学第二医院用药管理制度4、山东大学第二医院用药监督体系5、处方点评资料（处方点评结果每月在院内网医药信息平台发布）【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。材料目录1、处方点评资料【】

21、符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。材料目录1、山东大学第二医院基本用药供应目录。（采购、库存量现场查看）2、处方点评资料126控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。达到级别：A【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。我院无特需服务。三、承

22、担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）达到等级：A【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶

23、。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。材料目录：1、山东大学第二医院“对口支援”及“卫生强基”工作制度2、关于成立山大二院“城乡对口支援” 及“卫生强基工程”领导小组的通知3、山东大学第二医院对口支援工作计划4、山东大学第二医院对口支援实施方案5、山东大学第二医院扶持县级医院考勤反馈表6、山东大学第二医院扶持社区医院考勤反馈表7、山东大学第二医院培训县级、社区医疗机构医务人员培训资料【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。材料目录：1、山东大学第二医院对口扶持医院活动记录2、山东

24、大学第二医院重点专科建设计3、山东大学第二医院与扶持医院的沟通记录【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。材料目录：1、山东大学第二医院对口扶持县级、社区医疗机构总结132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。达到等级：C【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，

25、并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。材料目录：同对口支援在一起。【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。达不到B级原因：我院无到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。133

26、根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。达到等级：A【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点

27、进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。材料目录：1、 专门部门专人负责管理：关于调整医院传染病防治领导小组的通知。2、 有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作：中国疾病预防控制信息系统用户申请表。有密接的管理制度、治疗和控制措施。3、 山东大学第二医院及时发现和判断法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4、 院感负责5、 有传染病预检、分诊制度制度、传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊：疫情管理文件汇编6、 特定传染病特定人群医疗救助

28、办法和保障措施7、我院开诊至今未接诊特定传染病人群。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。材料目录：1、门诊、住院诊疗信息登记完整：门诊日志、传染病报告情况；诊疗规范诊疗消毒隔离、医疗废物处理规范由医院感染管理科负责。【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。材料目录：1、有检查总结分析记录,无漏报。134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。达到等级：A【】1有院前急救与院内急诊“绿

29、色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。材料目录：1、院前急救与急诊科交接流程2、急诊绿色通道流程图3、山东大学第二医院门、急诊病人协调入院工作流程4、山东大学第二医院急诊患者转手术室流程5、山东大学第二医院急诊患者入ICU住院流程6、山东大学第二医院急诊患者入院流程7、急诊留观流程8、急诊留观超过72小时患者协调流程9、山东大学第二医院急诊与住院连贯的服务标准10、入院制度11、急诊工作制度12、急诊科管理制度13、院前急救与急诊科交接制度14、急诊绿色通道管理制度15、转科制度1

30、6、值班、交接班制度17、抢救室工作制度18、见急诊科“120转运患者交接单”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“急诊创伤评估记录表”、“急诊留观病人登记表”、“急诊留观病历”、“住院登记本”、“患者转科护理交接单”、“山东大学第二医院急诊患者入抢救室评估与护理记录单”、“急诊科危重患者护理记录单”、“急诊科会诊登记”、“抢救成功率登记本”、“急诊科工作日志”【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑

31、急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。材料目录：1、危重患者协调管理制度2、危重患者抢救制度3、危重患者护理质量管理制度4、临床“危急值”报告管理制度5、患者病情评估制度6、急诊科分诊病情分级标准7、急诊会诊和优先入院抢救相关规定8、突发公共事件应急预案9、突发公共事件应急预案（附件1突发公共卫生事件中各部门职责）10、突发公共事件应急预案（附件2群体突发事件救治流程）11、常见急危重症抢救流程（特殊病种抢救流程）12、“三无”患者急诊救治工作流程13、急性呼吸道传染病救治流程【】符合“”，并主管职能部门对急

32、诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。材料目录：督导记录135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。达到等级：A【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。材料目录：1. 清河社区2010年济南市社区卫生服务健康教育工作档案2. 内分泌科组织的糖尿病健康教育活动记录（学员登记表、部分讲义、授课时间安排）3. 健康教育宣传资料（20余种

33、）、疾病防治处方（4种）4. 2011年组织的部分义诊活动（“爱国卫生月”泉城义诊、港沟镇潘庄义诊、爱眼日宣传义诊、章丘中医院义诊、清河社区义诊、“新复明4号”义诊、爱耳日宣传义诊）5. 泉城义工活动记录6. 南丁格尔志愿服务队活动记录（服务时间统计、上级表彰文件）7. 山东大学第二医院关于进一步建强禁烟控烟工作的通知8. 禁烟控烟知识题库9. 禁烟宣传资料【】符合“”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。材料目录：1、 山东大学第二医院2010年健康教育工作总结（效果评价、持续改进）2、 “健康为本”医院服务模式探讨与实践（华

34、东六省一市医院管理论坛发言材料）3、 以健康为本的医院服务模式的探讨与实践【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。材料目录：1、根据山东省无烟医疗卫生机构评估标准评分表，医院自评认为符合标准。136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。达到等级：A【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。材料目录：1、 山东大学第二医院双向转诊管理制度2、 山东大学第二医院双向转诊流程3、 山东大学第二医院双向预

35、约转诊协议书4、 山东大学第二医院社区转诊门诊登记本【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。材料目录：1、 山东大学第二医院2010年双向转诊情况汇总分析2、 山东大学第二医院培训社区工作人员签到表（内容关于双向转诊预约转诊的政策、制度、指针和流程）【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。材料目录：1、山东大学第二医院与社区医院的联席会137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术

36、、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。达到等级：A【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。材料目录：1.卫生统计信息报送制度2.2008年卫生机构年报表3.2009年卫生机构年报表4.2010年卫生机构年报表5.临床用药监测信息上报工作管理制度6.临床用药监测信息上报流程7. 普外科2010年度上报的ADR信息（样表）【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。材料目录：1.卫生统计信息报送制度2. 临床用药监测信息上

37、报工作管理制度【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。材料目录：1.当地卫生行政部门提供无错报漏报证明四、应急管理评审标准评审要点141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。达到等级：A【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担

38、的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。材料目录：1、 应急培训、演练、考核资料（包括应急预案知识及应急事件考核成绩）2、 山东大学第二医院突发公共事件应急预案【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。材料目录：1、山东大学第二医院突发公共事件应急预案2、2009年甲型H1N1流感防控救治资料3、2009年第十一届全国运动会医疗保障资料4、2009年手足口防控工作资料5、2010年玉树地震救援

39、部署资料6、2010年大批量中暑患者抢救工作【】符合“”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。材料目录：1、突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作总结分析资料142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（重点）1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）达到等级：A【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3有主管职能部门负责日常应急管理工作。4主管职能部门负责日常应急管理工作。5有各部门、各科室负责人

40、在应急工作中的具体职责与任务。6医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。材料目录：1、 山东大学第二医院突发事件应急处理指挥小组及职责（详见制度汇编）2、 山东大学第二医院突发公共事件应急预案（详见制度汇编）（内含各部门、科室职责与任务分工，有应急队伍名单）3、 医院总值班制度（详见制度汇编）4、 关于成立山东大学第二医院省直属救灾防病卫生应急队及预备队的通知（山大二院医字20075号）【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成

41、垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。材料目录：1、 协调部门：院办2、 突发事件报告和信息发布制度（详见制度汇编）3、山东大学第二医院应急物资管理制度【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。材料目录：1. 山东大学第二医院大面积停电应急预案演练总结（2010年12月13日）2. 山东大学第二医院大面积停用医用氧气应急预案演练总结（2010年5月16日）3. 电梯卡梯应急预案演练总结（2009年8

42、月1日）4. 防汛泛水应急预案总结（2010年6月5日）5. 供水应急预案总结6. 群体创伤患者抢救应急演练（2011.8.26）7. 霍乱应急演练（2011.5.13）8. 急诊应急演练（2010.9.15）及情况通报9. 应急物资的摆放及建立宿营地演练（2010.6.29）10. 甲型H1N1流感应急演练（2009.5.13-14）11. 三角头巾部包扎法演练记录（2009.9.26）12. 颈椎骨折病人的搬运应急演练记录（2009.6.25）13. 应急物资摆放及达帐篷（2008.7.3）14. 外伤压迫止血（2008.5.23）15. 参加山东省卫生系统救灾防病应急演练（2010.6.

43、12）16. 参加全省驻济省（部）属有关医疗卫生单位救灾防病演练（2009.7.17）17. 医技楼灭火、应急疏散演练预案及总结18. 保安班突发事件应急预案演练总结19. 山东大学第二医院新闻发言人制度143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（重点）1431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）达到等级：A【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。材料目录：1、医院可能发生的紧急事件评估表（详见制度汇编）【】符合“”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及

44、医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。材料目录：1、山东大学第二医院灾害易损性分析报告【】符合“”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。材料目录：1、 往年应急预案（1） 山东大学第二医院防治传染性非典型肺炎预案（试行）（山大二院医字20035号）（2） 关于对山东大学第二医院防治传染性非典型肺炎预案（试行）进行修改补充的通知（山大二院医字200315号）（3） 山东大学第二医院突发公共卫生事件应急预案（山大二院院字200719号）（4） 山东大学第二医院突发公共事件应急预案（山大二院院字201038号）2、 应急预案培训及

45、教育记录（1） EPS应急电源培训记录本（2） 突发停电培训记录本（3） 医用氧气突发事件培训记录本（4） 突发停水培训记录本（5） 消防培训及实战演练总结（2010年度）（6） 消防安全培训总结（职工、实习生、物业人员）1432编制各类应急预案。（重点）达到等级：A【】1根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。材料目录：1. 山东大学第二

46、医院专项应急预案2. YJ001：山东大学第二医院紧急预案总则3. YJ002：突发事件报告及信息发布制度4. YJ003：突发事件应急处理指挥小组及职责5. YJ004：医院应急管理制度6. YJ005：突发公共事件应急预案7. YJ006：突发重大医疗纠纷应急处理预案8. YJ007：医疗技术损害处置预案9. YJ008：药害事件报告、处理流程10. YJ009：突发性核事故与辐射事故应急预案11. YJ010：消防应急预案12. YJ011：处置恐怖袭击事件应急预案13. YJ012：危害医院公共秩序应急预案14. YJ013：信息网络突发事件应急预案15. YJ014：突发停水事件应急

47、预案16. YJ015：突发停电事件应急预案17. YJ016：突发医用气体故障应急预案18. YJ017：突发食品安全事件应急预案19. YJ018：电梯意外事件应急预案20. YJ019：防汛防泛水应急预案【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。材料目录：1、山东大学第二医院制度汇编2、办公网“规章制度”专栏3、消防工作管理规定（小册子）【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。材料目录：1、每三年或视情况予以修订（见医院制度制定和修订的规定）144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的

48、整体应急能力。1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。达到等级：B【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。材料目录：1、 山东大学第二医院应急培训、考核计划（2009年度）2、 山东大学第二医院应急培训、考核计划（修订版）（2011年度）1) 学习鲁卫应急函【2011】8号文件精神记录及课件（关于加强发热伴血小板减少综合症监测和防治工作的通知）（2011-5-27）2)

49、 发热伴血小板减少综合征知识全员培训:主讲人：王磊（2010-11-2）3) 派员参加中国医师协会紧急灾害医学救援技能班（通讯稿及参会回执）4) 中暑患者的院内急救知识全员培训（2010.8.12）5) 社区急诊急救知识全员培训（2010.7.15）6) 甲型H1N1流感知识全员培训（2009.10.10）7) 甲型H1N1流感知识全员培训（2009.5.4及2009.5.6）8) 手足口病的预防、筛查及诊疗培训（2009.4.16及2009.4.17）9) EPS应急电源培训记录本10) 突发停电培训记录本11) 医用氧气突发事件培训记录本12) 突发停水培训记录本3、应急演练记录1) 群体

50、创伤患者抢救应急演练（2011.8.26）2) 霍乱应急演练（2011.5.13）3) 急诊应急演练（2010.9.15）及情况通报4) 应急物资的摆放及建立宿营地演练（2010.6.29）5) 甲型H1N1流感应急演练（2009.5.13-14）6) 三角头巾部包扎法演练记录（2009.9.26）7) 颈椎骨折病人的搬运应急演练记录（2009.6.25）8) 应急物资摆放及达帐篷（2008.7.3）9) 外伤压迫止血（2008.5.23）10) 参加山东省卫生系统救灾防病应急演练（2010.6.12）11) 参加全省驻济省（部）属有关医疗卫生单位救灾防病演练（2009.7.17）12) 医技

51、楼灭火、应急疏散演练预案（2009年度）13) 信息中心网瘫应急演练预案（2010年度）14) EPS应急电源演练记录本15) 突发停电演练记录本16) 医用氧气突发事件演练记录本17) 突发停水演练记录本18) 职工餐厅2011年食物中毒事故应急演练方案4、培训演练总结1) 山东大学第二医院大面积停电应急预案演练总结（2010年12月13日）2) 山东大学第二医院大面积停用医用氧气应急预案演练总结（2010年5月16日）3) 电梯卡梯应急预案演练总结（2009年8月1日）4) 防汛泛水应急预案总结（2010年6月5日）5) 供水应急预案总结【】符合“”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需

52、要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。材料目录：见C级标准【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。材料目录：员工知晓率可能低于100%1442医院有停电事件的应急对策。达到等级 A级【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。材料目录：停电的医院总体预案和主要部门应急预案应急供电的范围已在应

53、急预案中标明应急供电的演练报院办手术室、ICU等主要场所应急用电。应急设施分布图培训演练记录在院办、考核记录【】符合“”，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。材料目录：1、 带负荷试验、线路检测共6份2、 突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施3、 定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合“”，并1供电部门24小时值班制，有完整的交接

54、班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。材料目录：1、 配电室24小时值班制，有完整的交接班记录。2、 有停电记录文字材料3、 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料3份。145合理进行应急物资和设备的储备。1451制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。达到等级：【】1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。材料目录：1、山东大学第二医院应急物资管理制度（含储备计划

55、）2、应急物资使用审批流程3、山东大学第二医院应急队员食品、生活物资装备4、山东大学第二医院应急仓库物资目录5、山东大学第二医院120急救仪器清点维护记录单6、山东大学第二医院应急药品目录7、山东大学第二医院消毒防护药品目录8、山东大学第二医院应急消毒防护药品目录9、山东大学第二医院供应室应急物资配备10、应急仓库物资使用清点登记表11、120急救 呼吸机、心电图机使用记录本 12、2008年四川伤员住院期间药品目录13、山东大学第二医院应急队员行李箱、背包内背物清单1、应急物资的储备计划1份。2、应急物资审批流程和审批程序。物资储备目录在物流C3，使用登记本。3应急物资管理档案【】符合“”，

56、并1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。材料目录：1. 应急物资自查记录1份2.食品物资储备目录在物流C3里面 3.监管记录3份4.应急物资管理档案1、山东大学第二医院仪器清点维护记录单2、应急仓库物资使用清点登记表3、山东大学第二医院应急队员食品、生活物资装备4、（药品、消毒防护、无菌物资等）监管记录【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。材料目录：1.应急食品采购合同1份，应急物资采购合同1份2.应急物资管理档案1、山东大学第二医

57、院应急物资采购合同2、应急物资采购调用合同五、临床医学教育评审标准评审要点151教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1511教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。达到等级：【】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。材料目录：1.山东大学第二医院本科生教育基本情况介绍【】符合“”，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。材料目录：1.诊断学及获奖证书、临床实践技能培训指南及获奖情况2. 外科基本技能培训基地、山东省“360工程”技术骨干培训

58、基地、山东省社区卫生技术人员培训基地、山东省乡镇全科医师规范化培训基地。【】符合“”，并1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。材料目录：1.外科基本技能培训基地。2.山东大学第二医院学位授予点列表、2008年至今各年度毕业研究生名单、2008年至今各年度研究生数量和导师数量152承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。达到等级：【】1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。3有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4有相应专业教研组或办

59、公室，有专（兼）职教师。 5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。材料目录：1.山东大学第二医院本科生教育基本情况山东大学第二医院教学评估实施方案及教育部本科教学工作水平评估材料2.教学部工作计划、总结，教学部预算表、讲课费交通费发放表及建设目标申请、2007-2011年研究生个人培养经费表及补助费发放表，山东大学第二医院制度汇编3.山东大学第二医院教育管理示意图，临床实习和授课、见习工作流程及责任人4.山东大学第二医院临床学科教研室主任任职情况及教学秘书名单5.2005年至2010年临床实习教学情况一览表、本科教学工作介绍。【】符合“”，并1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2为大学附