神经病学：神经系统疾病的病史采集

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1、 明确病史采集对诊断明确病史采集对诊断神经系统疾病的意义神经系统疾病的意义掌握询问病史和病史掌握询问病史和病史记录的重点和方法记录的重点和方法目的要求重要性：重要性：l进行正确临床诊断的必要前提和重要保证进行正确临床诊断的必要前提和重要保证目的：目的：l获得神经系统疾病病变部位、疾病性质和可能致病因获得神经系统疾病病变部位、疾病性质和可能致病因素的初步信息素的初步信息l指导体格检查、实验或仪器检查指导体格检查、实验或仪器检查l为疾病的定位定性诊断提供依据为疾病的定位定性诊断提供依据l病史可作出诊断（如原发性癫痫、偏头痛、三叉神经病史可作出诊断（如原发性癫痫、偏头痛、三叉神经痛及晕厥等）痛及晕厥

2、等）要耐心细致，不要仓促疏漏要耐心细致，不要仓促疏漏要准确真实，不要主观臆断要准确真实，不要主观臆断要重点突出，不要主次不分要重点突出，不要主次不分要正负兼顾，不要只顾一面要正负兼顾，不要只顾一面系统完整系统完整客观真实客观真实 重点突出重点突出 避免暗示避免暗示l态度和蔼，耐心倾听病人陈述态度和蔼，耐心倾听病人陈述( (病史要让病人自己陈病史要让病人自己陈述述) )，讲述每个症状出现的具体时间及演变的情况，讲述每个症状出现的具体时间及演变的情况l注重注重启发启发，避免套问和暗示，避免套问和暗示l正确理解患者所述正确理解患者所述l不能限于神经系统的症状或只收集阳性症状，注意询不能限于神经系统的

3、症状或只收集阳性症状，注意询问其他系统症状，且不要忽略其他疾病或遗漏重要的问其他系统症状，且不要忽略其他疾病或遗漏重要的阴性症状阴性症状l向向间接供史者间接供史者采集资料采集资料( (昏迷、精神症状、年幼者昏迷、精神症状、年幼者) )患者感受最主患者感受最主要的痛苦的部要的痛苦的部分，即核心的分，即核心的临床表现临床表现分析、归纳分析、归纳提炼提炼表述上包括表述上包括主要症状、主要症状、发病时间和发病时间和疾病变化和疾病变化和演变的情况演变的情况发病后到发病后到本次就诊本次就诊时症状发时症状发生和演变生和演变的过程的过程各种症状各种症状发生的时发生的时间关系和间关系和相互关系相互关系发病前的发

4、病前的诱因和前诱因和前驱症状等驱症状等主诉的延伸主诉的延伸客观分析以往的辅助检查资料的价值客观分析以往的辅助检查资料的价值用自己的语用自己的语言描述自己言描述自己的症状的症状根据患者的根据患者的主诉适当提主诉适当提问，避免诱问，避免诱导导家属或旁观家属或旁观者的信息有者的信息有时也很重要时也很重要症状的发生情况症状的发生情况1症状的特点症状的特点2症状的发展和演变症状的发展和演变3伴随症状及相互关联伴随症状及相互关联4既往诊治情况既往诊治情况5与现病有关的其他疾病情况与现病有关的其他疾病情况6疾病中的一般情况疾病中的一般情况7Where症状部位和范围症状部位和范围What性质和严重程度性质和严

5、重程度When持续的时间持续的时间Why影响的因素影响的因素病情发展和演变病情发展和演变诊治经过和效果诊治经过和效果伴随症状伴随症状及其他疾病及其他疾病稳定？稳定？缓解？缓解？复发？复发？恶化？恶化？曾经诊断检查、曾经诊断检查、治疗及其结果。治疗及其结果。 客观分析，为客观分析，为我所用。我所用。注意症状注意症状发生的先发生的先后次序；后次序；是否合并是否合并其他系统其他系统疾病，与疾病，与现病的关现病的关系。系。症状起始时间症状起始时间症状发展情况症状发展情况加重和减轻因素加重和减轻因素时间的先后关系时间的先后关系起病特点及严重程度起病特点及严重程度其他诉述其他诉述既往治疗效果既往治疗效果症

6、状部位及范围症状部位及范围部部 位位性性 质质发生形式及时间发生形式及时间先兆和伴随症状先兆和伴随症状影响因素影响因素询问重点询问重点枕神经痛枕神经痛颞动脉炎颞动脉炎后颅凹病变后颅凹病变 d.颅内高压症、脑膜炎等可引起整个头部疼痛 e.头痛部位变幻不定大多提示良性病变或功能性疾患 f.颅内肿瘤多为缓慢起病并逐渐进展的持续性钝痛和胀痛,在凌晨开始或加重g.蛛网膜下腔出血多为突发爆裂痛发生形式和性质发生形式和性质l突然发生还是缓慢加重突然发生还是缓慢加重l发作性还是持续性发作性还是持续性l头痛在一天中的变化头痛在一天中的变化l头痛如有周期性发作，应注意与季节头痛如有周期性发作，应注意与季节/ /气

7、候气候/ /饮食饮食/ /睡睡眠的关系，女性患者应询问与月经周期的关系眠的关系，女性患者应询问与月经周期的关系l是钝痛是钝痛/ /胀痛胀痛/ /跳痛跳痛/ /刀割样刀割样/ /烧灼样烧灼样/ /爆裂样爆裂样/ /雷击样疼雷击样疼痛痛加重因素和程度加重因素和程度l过度劳累、睡眠不足、气候改变、月经周期过度劳累、睡眠不足、气候改变、月经周期等可诱发或加重头痛等可诱发或加重头痛 l用力咳嗽或喷嚏促使头痛加重常提示颅内高用力咳嗽或喷嚏促使头痛加重常提示颅内高压症压症 l头痛程度常受主观因素影响，但应注意患者头痛程度常受主观因素影响，但应注意患者的日常生活、精神状态，尤其是睡眠和工作的日常生活、精神状态

8、，尤其是睡眠和工作的变化，是选择对症治疗的依据的变化，是选择对症治疗的依据 先兆和伴随症状：先兆和伴随症状：l起病时出现视的暗点、闪光、黑蒙等，起病时出现视的暗点、闪光、黑蒙等，呈先兆型偏头痛的特点呈先兆型偏头痛的特点 l伴有恶心、呕吐、颈部僵硬、视物重影、伴有恶心、呕吐、颈部僵硬、视物重影、视物不清、耳鸣、眩晕、失语、抽搐、视物不清、耳鸣、眩晕、失语、抽搐、瘫痪等，对判断头痛的原因及鉴别诊断瘫痪等，对判断头痛的原因及鉴别诊断有较大价值有较大价值 部部 位位性质及发生情况性质及发生情况影响因素影响因素伴随症状伴随症状询问重点询问重点 系病变部位的局限性疼痛，如神经炎时的局部神系病变部位的局限性

9、疼痛，如神经炎时的局部神经痛经痛 局部疼痛 由局部放射到受累感觉神经支配区，多见神经干由局部放射到受累感觉神经支配区，多见神经干或后根病变时，如坐骨神经痛或后根病变时，如坐骨神经痛 放射性疼痛放射性疼痛 某神经分支的疼痛可扩散至另一分支分布区，如某神经分支的疼痛可扩散至另一分支分布区，如手指远端挫伤，疼痛扩散至整个上肢手指远端挫伤，疼痛扩散至整个上肢扩散性疼痛扩散性疼痛 当内脏疾患时可出现相应地体表区疼痛。如胆囊当内脏疾患时可出现相应地体表区疼痛。如胆囊炎右肩疼痛，心绞痛引起左肩部疼痛等炎右肩疼痛，心绞痛引起左肩部疼痛等 牵涉痛牵涉痛 为烧灼样剧烈疼痛，常见于含自主神经纤维较多为烧灼样剧烈疼痛

10、，常见于含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤时，如正中神经损伤等的周围神经不全损伤时，如正中神经损伤等灼性神经痛灼性神经痛部位：部位：l在皮肤、肌肉、关节、内脏器官还是难以描述，是局在皮肤、肌肉、关节、内脏器官还是难以描述，是局部固定、放射、扩散或游走；应注意疼痛是否与神经部固定、放射、扩散或游走；应注意疼痛是否与神经根支配区域一致。根支配区域一致。l部位固定的局限疼痛大多是局部神经受累所致，其中部位固定的局限疼痛大多是局部神经受累所致，其中有原发的神经炎有原发的神经炎( (如带状疱疹的肋间神经痛如带状疱疹的肋间神经痛) )和局部组和局部组织的病变剌激神经。织的病变剌激神经。l范围较广的疼痛较

11、多见于神经的损害病变，有单侧的范围较广的疼痛较多见于神经的损害病变，有单侧的多发性胸神经根炎，单肢的臂丛损伤或腰骶神经根炎，多发性胸神经根炎，单肢的臂丛损伤或腰骶神经根炎，甚至间脑受损的偏身痛甚至间脑受损的偏身痛 性质及发生情况：性质及发生情况：l可有酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛、刀割样痛、可有酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛、刀割样痛、放射性痛、扩散性痛等。放射性痛、扩散性痛等。l如炎症、损伤等大多是急性病变引致如炎症、损伤等大多是急性病变引致急性疼急性疼痛痛，其中不少为，其中不少为发作性痛发作性痛。l肿瘤、慢性中毒、劳损等常出现肿瘤、慢性中毒、劳损等常出现慢性疼痛慢性疼痛，多数是多数是持续性痛持续性痛

12、。影响因素：影响因素：l特定部位的触摸、按压、活动等是否诱发或特定部位的触摸、按压、活动等是否诱发或加重疼痛，如弯腰或咳嗽触发腰椎间盘突出加重疼痛，如弯腰或咳嗽触发腰椎间盘突出的坐骨神经痛，咳嗽引发的胸神经根痛等的坐骨神经痛，咳嗽引发的胸神经根痛等。l气温变化导致肢端血管舒缩功能障碍的自主气温变化导致肢端血管舒缩功能障碍的自主神经痛神经痛。l尚有情绪或心理障碍的慢性变动性疼痛尚有情绪或心理障碍的慢性变动性疼痛。伴随症状：伴随症状：l可有肢体无力或瘫痪、感觉障碍、皮肤色泽及温度变可有肢体无力或瘫痪、感觉障碍、皮肤色泽及温度变化等，对引致疼痛的原因或疾病的判断有较大作用。化等，对引致疼痛的原因或疾

13、病的判断有较大作用。 四肢末端刺痛伴深浅感觉障碍的四肢末端刺痛伴深浅感觉障碍的多发性周围神经病多发性周围神经病 大腿外侧痛触觉减退的大腿外侧痛触觉减退的股外侧皮神经病股外侧皮神经病( (感觉异常性感觉异常性股痛股痛) ) 一侧上肢无力或瘫痪和深浅感觉障碍的一侧上肢无力或瘫痪和深浅感觉障碍的臂丛神经痛臂丛神经痛 肢体远端皮肤变色且受冷暖影响的肢体远端皮肤变色且受冷暖影响的红斑肢痛红斑肢痛 糖尿病性神经痛糖尿病性神经痛 1 让患者描述让患者描述是否有冷热是否有冷热感、麻木感、感、麻木感、重压感、针重压感、针刺感、蚁走刺感、蚁走感、肿胀感、感、肿胀感、电击感。电击感。3 注意其范围注意其范围 出现形

14、式出现形式 加重的因素加重的因素2 区别感区别感觉减退、觉减退、消失、消失、过敏或过敏或异常。异常。眩晕眩晕指患者感到自身或外界有旋指患者感到自身或外界有旋转、移动或摇晃的感觉。是转、移动或摇晃的感觉。是一种运动错觉。一种运动错觉。头昏头昏指持续的头脑昏沉沉不清晰指持续的头脑昏沉沉不清晰感，多伴有头重、头闷。感，多伴有头重、头闷。头晕头晕指间歇或持续的头重脚轻指间歇或持续的头重脚轻/ /摇摇晃不稳感。晃不稳感。(1)(1)眩晕发作的起因、起病缓急、眩晕发作的起因、起病缓急、加重或缓解的因素、与体位、加重或缓解的因素、与体位、头位改变的关系、持续时间、头位改变的关系、持续时间、伴随症状；伴随症状

15、；(2)(2)注意有无天旋地转、耳蜗症注意有无天旋地转、耳蜗症状、迷走神经症状、其他症状；状、迷走神经症状、其他症状；(3)(3)有无高血压、颈椎病、心血有无高血压、颈椎病、心血管病、贫血、屈光不正等；管病、贫血、屈光不正等；(4)(4)有助于鉴别周围性眩晕有助于鉴别周围性眩晕( (耳性耳性眩晕眩晕) )和中枢性眩晕和中枢性眩晕( (脑性眩晕脑性眩晕) )的问诊。的问诊。发病情况发病情况范围和程度范围和程度伴随症状伴随症状1.1.急性起病：有无损伤、急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作。既往有无类似发作。2.2.缓慢起病：进展的速缓慢起病：进展的速度和过程如

16、何，有无度和过程如何，有无缓解复发缓解复发3.3.活动或静止状态起病活动或静止状态起病, ,有无诱因或前驱症状有无诱因或前驱症状1.1.偏瘫？截瘫？四偏瘫？截瘫？四肢瘫？单瘫？肢肢瘫？单瘫？肢体近端或远端？体近端或远端？2.2.是否影响坐起、是否影响坐起、站立、行走、进站立、行走、进食、穿衣、梳头、食、穿衣、梳头、洗漱等洗漱等麻木、疼痛、抽麻木、疼痛、抽搐、失语、不自搐、失语、不自主运动、肌肉萎主运动、肌肉萎缩、昏迷、大小缩、昏迷、大小便障碍便障碍部位及形式部位及形式先兆和诱因先兆和诱因伴随症状伴随症状其其 他他询问重点询问重点部位及形式部位及形式局部、全身；肢体是伸直、局部、全身；肢体是伸直

17、、屈曲，还是阵挛屈曲，还是阵挛 先兆和诱因先兆和诱因抽搐前有无短暂的眼前闪光、奇怪气昧、抽搐前有无短暂的眼前闪光、奇怪气昧、胸闷不适、胸腹内气流上升等异常感觉；胸闷不适、胸腹内气流上升等异常感觉；是否有睡眠、饮食、情绪等变化的诱发因素是否有睡眠、饮食、情绪等变化的诱发因素 其他其他全身或局部成群骨骼肌全身或局部成群骨骼肌不自主抽动或强烈收缩不自主抽动或强烈收缩 伴随症状伴随症状有无意识丧失、吐白沫、有无意识丧失、吐白沫、尿便失禁、唇舌咬伤或跌伤等尿便失禁、唇舌咬伤或跌伤等 抽搐后是否出现昏睡、头痛抽搐后是否出现昏睡、头痛或一过性肢体无力等或一过性肢体无力等 初发年龄初发年龄发作时间与频率发作时

18、间与频率诊治经过诊治经过发生的诱因：药物、饮酒、外伤发生的诱因：药物、饮酒、外伤1发生的频率和持续时间发生的频率和持续时间2有无心血管和呼吸系统的症状有无心血管和呼吸系统的症状3有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等伴随症状有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等伴随症状45转醒后有无后遗症转醒后有无后遗症视力视力: 看东西清楚吗？看东西清楚吗？ 视野视野: 看东西有没有被挡住感觉看东西有没有被挡住感觉 复视复视: 看东西有无重影？看东西有无重影？ 重影位置怎样？重影位置怎样？其他系统疾病其他系统疾病外伤或手术史外伤或手术史颈椎病和腰椎管颈椎病和腰椎管狭窄病史狭窄病史肿瘤病史肿瘤病史感染史感染史既往史既往史

19、过敏及中毒史过敏及中毒史l首先有助于首先有助于寻找病因寻找病因 恶性肿瘤的转移或远隔性损害恶性肿瘤的转移或远隔性损害( (副肿瘤综合征副肿瘤综合征) ) 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 曾用药物如抗菌药、化疗、镇静或镇痛剂、避孕药等所致脑或周围神曾用药物如抗菌药、化疗、镇静或镇痛剂、避孕药等所致脑或周围神经损害经损害 有些疾病，如结核、梅毒、寄生虫感染，与现患疾病存在着共同病原有些疾病，如结核、梅毒、寄生虫感染，与现患疾病存在着共同病原 l其次是其次是存在着共同或相似的病理损害机制存在着共同或相似的病理损害机制，如结缔组织疾病，经过一定时，如结缔组织疾病，经过一定时间，出现累及神经系统免疫性损害的病

20、变间，出现累及神经系统免疫性损害的病变 尚有长期或慢性内脏疾病，晚期继发神经系统疾病，如尿毒症性脑病、肝尚有长期或慢性内脏疾病，晚期继发神经系统疾病，如尿毒症性脑病、肝性脑病等性脑病等 出生地、居住地出生地、居住地文化程度文化程度职业职业疫区冶游史疫区冶游史免疫接种史免疫接种史烟酒嗜好，麻醉品、镇静剂及毒品烟酒嗜好，麻醉品、镇静剂及毒品如果两代以上发生相似疾病或如果两代以上发生相似疾病或同胞中同胞中2 2个以上相近年龄出现相似疾病，个以上相近年龄出现相似疾病，可能是遗传病可能是遗传病应详细询问并记录全部一级和二级亲属的年龄应详细询问并记录全部一级和二级亲属的年龄( (或死亡时年龄或死亡时年龄) )、发病情况、可能死因等，、发病情况、可能死因等，并绘制家系图谱并绘制家系图谱, ,尚需注意直系亲属中近亲婚配情况尚需注意直系亲属中近亲婚配情况遗传性共济失调，肌营养不良症有明显家族史遗传性共济失调，肌营养不良症有明显家族史癫痫、偏头痛等注意家族易感性癫痫、偏头痛等注意家族易感性家族史家族史如何保证病史采集的可靠性和准确性?头痛患者病史采集应了解哪些情况? Thank You！