医院进药申请情况一览表-北京积水潭医院
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文档编号:60715713
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1、2015-03-04 修订医院进药申请情况一览表资料提供人签字:递交时间:药品名称(通用名)剂 型规格、包装是否中标是否国家基药是否北京市中标基药是否非基药是否原料药生产企业原研厂家中标价格元零售价北京市医保元报销条件主要质量标准药典质量标准部颁辅料成分起草厂家企业内控标准是否被疾病诊疗指南收录及收录的疾病名称生产厂家批准的适应症主要不良反应用法用量疗程说明书中要求每日治疗费用药品贮存条件注射剂:溶解度、PH 值、复配后稳定性、不溶性微粒等产品特点缓控释制剂类型:药剂学特点药代动力学特点注射用溶媒选择:批准文号国药准字市场同类产品比较以下资料请您准备齐后,放入硬皮文件夹 ,交医务部接待室(每周
2、二8:30-16:30 )1、联系人名片2、盖有国家食品药品监督管理总局和/ 或省、市食品药品监督管理局公章的正式生产许可证、 GMP证书及药品注册证复印件,其中药品GMP证书延续证无效3、如为进口药品,还需“进口药许可证、口岸检验报告单”复印件4、同一批次的厂检验报告和所在省、市药检所“药品检验报告”复印件,其中厂检验报告含量测定结果应为国家批准的标示量范围的(如:标示量范围95%-105%,实际测定值不得低于97%)5、药品的详细资料、与该药优势相关的详细试验资料,包括:2%以上药品上市后相关安全性、有效性研究;与该药相关的疾病诊疗指南;制剂特点、相关质量标准复印件(其中含量测定标准必须提供)6、原版说明书7、注射剂附带3 个最小零售包装的药品,其它剂型提供一个最小包装8、原版说明书及所有复印件均需加盖药企红章
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