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1、 病历自查表书写说明1、 每月自查1次运行病历和归档病案，每项内容每月每个诊疗组至少检查1份；2、 每次自查结束后，需归纳总结存在的问题及提出整改措施；3、 每次科主任需签名。运行病历质量自查表（ 月份） 检查时间： 检查人签名： 科主任签名： 项目检 查 内 容检查问题病历病历1病历2病历3病历4病历5住院号入院时间诊疗组入院记录是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否有缺陷是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录首次病程记录是否在8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（
2、入院连续3天、转入连续3天、手术后连续3天应有病程记录；病危病人每天至少记录1次，病重病人每两天至少记录1次，一般病人每3天至少记录1次）是否有入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间超过30天、危重抢救后的病情评估是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周），上级医师查房记录是否包括病情分析、有无诊断及依据、鉴别诊断分析、处理意见等重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录会诊意见病程中是否有反映修正诊断在病程中是否有修正依据交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后2
3、4h内完成住院超过1月者是否有阶段小结抢救记录是否在抢救后6小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名手术相关记录有无术前小结有无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前、术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）手术安全核查表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字手术风险评估表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字知情同意书手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室
4、分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。授权委托书缺或填写不全医嘱类医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申请单及化验单患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否有结果标示书写问题有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历眉栏填写不
5、完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误总结存在的问题改进措施住院病案质控自评表（ 月份）检查时间 ： 检查人 签名 ： 科主任签名：项目缺 陷内容检查问题病历病历1病历2病历3病历4病历5住院号入院时间诊疗组首页年龄与身份证号上的年月日不一致地址未填/填写不全出院诊断未填写/填写有缺陷出院诊断中主要诊断不与主要手术治疗的疾病相一致出院记录中入院病情未填写或填写有缺陷手术操作名称栏未填写/填写有缺陷有病理报告，病理诊断未填写/填写有缺陷入院记录病程记录现病史描述有缺陷缺与本次疾病鉴别有关的重要的阴性症状记彔发病后诊治经过、主要症状特点描述不全(如疼痛五要素)既往史、个人史、
6、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺婚育史/婚育史书写有缺陷遗漏主要阳性体征/缺有鉴别诊断意义的阴性体征/顺序颠倒/记录缺陷需写专科情况的病历缺专科情况/专科情况记录有缺陷入院诊断/修正诊断未写或书写有缺陷/修正诊断缺日期首次病程记录鉴别诊断/诊疗计划书写简单或有缺陷入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间超过30天、危重抢救后、出院前缺病情评估，或病情评估书写缺陷病程记录中重要的病情变化、治疗措施、更改重要医嘱的理由、会诊意见、用血、用药、特殊检查未记录病程记录中对重大病情变化/重要检查结果异常缺分析及相应处理意见修正诊断在病程记录中未反映、无修正依据缺特殊检查、治疗(含输血)操作记
7、录/记录有缺陷 抢救病历有抢救医嘱缺抢救记录/未及时记录/记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）上级医师查房记录缺出院前一天病程记录/缺出院前上级医师同意出院的病程记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录缺副主任或副主任医师以上人员查房记录/未按时记录缺术前第一手术者/麻醉医师查看病人记录手术安全核对表和风险评估表内容空项/缺医师签名合理用药抗生素合理使用是否合理？有无病原学检查？I类手术切口术前预防用药不超过2小时/术后预防用药不超过48小时死亡记录死亡原因未按主要原因、直接原因、辅助死因书写/死因书写有缺陷诊疗经过无诊断和治疗措施；病情发生变化时症状、体征、检查结果、提出死亡诊断辅助检查住院超过48小时缺血尿常规化验结果有医嘱/病程中已记录某项辅助检查结果,但缺辅助检查报告单缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）死亡病历死亡病历缺死亡医学证明存根死亡病历后未附病人的门诊病历知情同意书有创检查(治疗)、手术同意书缺项或缺谈话医师签名使用自费项目，缺有患者签名的同意书（自费项目包括自费药品、材料、检查、治疗等）家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同意书患者已被下病危，缺病危通知书/病危通知书缺医师或患者(近亲属)签名签名首页、入院记录、病程记录、医嘱、知情同意等未签名总结存在的问题整改措施
病历自查表书写说明
