传染病学：流行性乙型脑炎

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1、 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 E Epidemic Encephalitis Bpidemic Encephalitis B流行性乙型脑炎（简称乙脑）乙脑病毒以脑实质为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊虫媒介传播夏秋季流行：610月，10岁以下儿童最易感染。突然起病，高热、意识障碍、抽搐，病理反射及脑膜刺激征。重症患者伴中枢性呼吸衰竭病死率20%-50%，可留有后遗症概概 述述病原学病原学乙型脑炎病毒（encephalitis B virus）简称乙脑病毒，又称日本乙型脑炎病毒（Japanese encephalitis B virus, JBV），属黄病毒（Flavivirus）科，黄

2、病毒属，RNA病毒，是一种嗜神经病毒。形态：呈球形，直径约1530nm，核心为单股RNA，外有脂蛋白套膜。可产生特异性抗体对外界及消毒及抵抗力弱流行病学流行病学流行特征：流行特征：流行于流行于东南亚东南亚及太平洋地区。及太平洋地区。 高度散发高度散发。 高峰高峰7、8、9月份月份（80%90%） 10岁以下岁以下占发病总数占发病总数80%以上。以上。 人类、以及猪、牛、人类、以及猪、牛、羊、鸡、鸭等动物均可羊、鸡、鸭等动物均可受感染。受感染。 人感染病毒血症期少于人感染病毒血症期少于5天，且病毒载量低。天，且病毒载量低。 猪为最主要传染源。猪为最主要传染源。传染源传染源 主要通过蚊虫蚊虫（库蚊

3、、伊蚊和按蚊中的某些种）叮咬传播。 蚊虫也是本病毒的长期储存宿主储存宿主，越冬蚊可带病毒过冬到第2年。传播途径传播途径 任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，1010岁以下儿童，尤以岁以下儿童，尤以2 26 6岁发病率更高。岁发病率更高。易感人群易感人群发病机理发病机理病毒经蚊叮咬侵入人体，进入血液循环，形成短病毒经蚊叮咬侵入人体，进入血液循环，形成短期的病毒血症。期的病毒血症。l大多数人无症状或出现轻微的全身症状而获得了免疫；l少数人病毒通过血-脑脊液屏障，进入中枢神经系统而发生脑炎。血-脑脊液屏障功能不全或受损者易发病。乙型脑炎发病与病毒对神经组织的乙型脑炎发病与病毒对神经组织的直接侵袭及免

4、直接侵袭及免疫损伤疫损伤有关有关病理改变病理改变分布广泛分布广泛以大脑皮质、中脑、丘脑和延脑病变较重。以大脑皮质、中脑、丘脑和延脑病变较重。因延脑呼吸中枢受损，或由于大脑皮质、下丘脑、桥脑因延脑呼吸中枢受损，或由于大脑皮质、下丘脑、桥脑病变抑制了呼吸中枢的功能，可产生中枢性呼吸衰竭。病变抑制了呼吸中枢的功能，可产生中枢性呼吸衰竭。由于脑实质炎症，一般均有颅内压增高症，严重者可形由于脑实质炎症，一般均有颅内压增高症，严重者可形成脑疝，影响呼吸、循环中枢，如不积极抢救治疗，很成脑疝，影响呼吸、循环中枢，如不积极抢救治疗，很快就可死亡。快就可死亡。严重脑组织的破坏是产生后遗症的主要原因。严重脑组织的

5、破坏是产生后遗症的主要原因。病理学病理学大脑和脑膜大脑和脑膜l充血l水肿l出血病理学病理学 病变以脑实质炎症为主病变以脑实质炎症为主神经细胞呈广泛变性（胞浆内神经细胞呈广泛变性（胞浆内Nissl小体消失）小体消失）和坏死和坏死病理学病理学细胞浸润细胞浸润血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落、扩张、充血，血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落、扩张、充血，血管周围细胞浸润以血管周围细胞浸润以L和和M为主，形成为主，形成“血管套血管套”病理学病理学胶质细胞增生胶质细胞增生小胶质细胞增生，包围及吞噬变性坏死的神经细胞，并聚小胶质细胞增生，包围及吞噬变性坏死的神经细胞，并聚集形成集形成“胶质结节胶质结节”；病理学病理学

6、噬神经现象噬神经现象小胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内，形成小胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内，形成“噬神经现象噬神经现象”临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：4 421d21d，平均，平均2 2周左右。周左右。在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖，大多数在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖，大多数人感染后不出现症状，为隐性感染，但机人感染后不出现症状，为隐性感染，但机体可获得免疫。体可获得免疫。较典型病例的病程大多为两周左右，大致较典型病例的病程大多为两周左右，大致可分为初期、极期、恢复期三个阶段。可分为初期、极期、恢复期三个阶段。初期初期一般起病较急，以发热开始，少数可先出现轻一般起病较急，以发热开始，少

7、数可先出现轻度头痛，不适或胃纳差，恶心等前驱症状，然度头痛，不适或胃纳差，恶心等前驱症状，然后开始明显发热。后开始明显发热。热度上升快，热度上升快，12d内高达内高达3940，持续。，持续。幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。极期极期此期约为此期约为57d，病情发展迅速，病情发展迅速l高热不退，可达40 以上l意识障碍，由嗜睡、昏睡、谵妄到昏迷不等。可有定向力障碍。l惊厥或抽搐：不同程度的手、足、面部抽搐，重症可全身抽搐或强直性痉挛，少数病人可呈软瘫。l中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸甚至呼吸暂停。极期极期体征体征 l可发现

8、脑膜刺激征，幼儿出现前囟门膨隆。l瞳孔对光反应迟钝、消失，或瞳孔扩大。l腹壁、提睾反射减弱或消失，腱反射多亢进。l巴宾斯基征阳性。恢复期恢复期体温逐渐下降，临床症状不再加重，逐体温逐渐下降，临床症状不再加重，逐渐减轻、消失。渐减轻、消失。大部分病人不留任何明显后遗症。大部分病人不留任何明显后遗症。后遗症后遗症严重者常遗留反应迟钝、痴呆、失语、吞咽困严重者常遗留反应迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪等。难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪等。经积极治疗，多数能在半年内恢复，仅个别留经积极治疗，多数能在半年内恢复，仅个别留有永久后遗症。有永久后遗症。临床类型临床类型 体温 神志 抽搐 时

9、间 后遗症/死亡 轻型 以下 轻度嗜睡 无 一周内 无 普通型 嗜睡、浅昏迷 偶尔 一至二周 无 重型。 左右 神志昏迷 反复 可达二至四周以上， 部分有后遗症，少数死亡。 极重型 暴发型 以上 深度昏迷 反复 常死于呼衰。活者多留后遗症。 实验室检查实验室检查血象：白细胞增高（血象：白细胞增高（10102020）及中性粒细胞增）及中性粒细胞增加，后期淋巴细胞为主。加，后期淋巴细胞为主。脑脊液：呈无菌性改变。外观清亮、压力增高、脑脊液：呈无菌性改变。外观清亮、压力增高、蛋白质增高和细胞数轻度增加。蛋白质增高和细胞数轻度增加。病毒分离：发病初血液或脑脊液分离病毒可阳病毒分离：发病初血液或脑脊液分

10、离病毒可阳性。死后性。死后6h内脑组织穿刺分离病毒可阳性，也内脑组织穿刺分离病毒可阳性，也可作回顾性诊断。可作回顾性诊断。实验室检查实验室检查并发症并发症呼吸道分泌物阻塞呼吸道分泌物阻塞支气管肺炎支气管肺炎肺不张肺不张败血症败血症尿路感染尿路感染褥疮褥疮鉴别诊断鉴别诊断中毒性菌痢（急起、休克、粪便脓细胞）中毒性菌痢（急起、休克、粪便脓细胞）结核性脑膜炎结核性脑膜炎化脓性脑膜炎（流脑、猪链球菌病、金葡菌）化脓性脑膜炎（流脑、猪链球菌病、金葡菌）脑型疟疾脑型疟疾其他病毒性脑炎（肠道病毒、其他病毒性脑炎（肠道病毒、HSVHSV、腮腺炎病、腮腺炎病毒）毒）一般治疗一般治疗本病尚本病尚无特效疗法无特效疗

11、法，对症处理好高热、抽搐、，对症处理好高热、抽搐、和呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止和呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止后遗症，具有重要意义。后遗症，具有重要意义。一般护理：一般护理：隔离治疗，对昏迷病人，应注意口腔、隔离治疗，对昏迷病人，应注意口腔、皮肤清洁护理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫，皮肤清洁护理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫，应用牙垫或开口器，防止舌咬伤。流质饮食，热量每应用牙垫或开口器，防止舌咬伤。流质饮食，热量每日不低于日不低于3540 Cal/kg，并注意补充维生素，并注意补充维生素B、C以以及清凉饮料和葡萄糖液。及清凉饮料和葡萄糖液。高热治疗高热治疗以物理降温

12、为主，如冷敷、冰袋放置、以物理降温为主，如冷敷、冰袋放置、30%30%40%40%酒精擦浴，冷盐水灌肠等。酒精擦浴，冷盐水灌肠等。药物一般用小剂量醋柳酸、氨基比林口服，也药物一般用小剂量醋柳酸、氨基比林口服，也可肌肉注射安乃静成人可肌肉注射安乃静成人12支，小儿支，小儿10 mg/kg，肌肉注射；赐他静，成人，肌肉注射；赐他静，成人2mL肌肉注肌肉注射，小儿酌减；柴胡注射液，成人射，小儿酌减；柴胡注射液，成人2mL/次，次，小儿小儿11.5mL/次，肌肉注射，必要时次，肌肉注射，必要时34 h h重复使用。重复使用。 高热治疗高热治疗伴有抽搐患者可应用亚冬眠疗法，冬眠灵与非那根伴有抽搐患者可应

13、用亚冬眠疗法，冬眠灵与非那根各各1mL/kg1mL/kg，肌肉注射或静脉滴注，每，肌肉注射或静脉滴注，每4 46 h6 h可重复可重复给药。给药。并给予水化氯醛或鲁米那（对高热不退、超高热伴并给予水化氯醛或鲁米那（对高热不退、超高热伴反复抽搐者作为诱导剂）。反复抽搐者作为诱导剂）。一般用一般用1 13 d3 d，应逐渐减少剂量及延长用药时间。，应逐渐减少剂量及延长用药时间。惊厥和抽搐的治疗惊厥和抽搐的治疗安定安定水合氯醛水合氯醛苯巴比妥钠（鲁米那）苯巴比妥钠（鲁米那）丙戊酸钠（德巴金）丙戊酸钠（德巴金）25%25%硫酸镁硫酸镁脑水肿及脑疝治疗脑水肿及脑疝治疗l20%20%甘露醇或甘露醇或25%

14、25%山梨醇、甘油果糖山梨醇、甘油果糖l速尿、速尿、50%50%葡萄糖葡萄糖l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素治治 疗疗B 治疗脑水肿及颅内高压治疗脑水肿及颅内高压 可引起脑疝，亦为昏迷、可引起脑疝，亦为昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭的常见原因，故应予及时抽搐、中枢性呼吸衰竭的常见原因，故应予及时处理。常用方法为：处理。常用方法为：降温：使其温度降至降温：使其温度降至3032。脱水治疗：甘露醇脱水治疗：甘露醇激素：可减低血管通透性，防脑水肿和脱水反跳。激素：可减低血管通透性，防脑水肿和脱水反跳。低血钠：可用低血钠：可用3%NaCl等。等。血管扩张剂应用：改善微循环，减轻脑水肿。东血管扩张剂应用：改善微

15、循环，减轻脑水肿。东莨菪碱、莨菪碱、654-2、阿托品等。、阿托品等。治治 疗疗 C 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂：中枢性呼吸衰竭但仍有微弱、中枢性呼吸衰竭但仍有微弱、不规则呼吸者，可用呼吸兴奋剂，不规则呼吸者，可用呼吸兴奋剂，首选山梗菜碱首选山梗菜碱（洛贝林），成人每次（洛贝林），成人每次3mg6mg，小儿每次，小儿每次0.15mg0.2mg/公斤体重，加入公斤体重，加入5%葡萄糖液葡萄糖液20ml40ml 静注或静滴，还可与可拉明、利他静注或静滴，还可与可拉明、利他林、回苏灵等呼吸兴奋剂合用或交替使用。林、回苏灵等呼吸兴奋剂合用或交替使用。 呼吸衰竭严重经上述措施无效，或脑实质呼吸衰竭严重经上述措

16、施无效，或脑实质病变所致严重呼吸衰竭者应予病变所致严重呼吸衰竭者应予及时气管插管或气及时气管插管或气管切开手术，并需进行人工呼吸机维持通气管切开手术，并需进行人工呼吸机维持通气。 治治 疗疗D气管插管气管插管：突发呼衰或停止，来不及作切：突发呼衰或停止，来不及作切开或上呼吸道梗阻可望开或上呼吸道梗阻可望3日内解除者。日内解除者。气管切开手术气管切开手术：呼道梗阻短期内无法解除，：呼道梗阻短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰，深昏迷痰阻处理无效者，假性延髓麻痹唾深昏迷痰阻处理无效者，假性延髓麻痹唾液不能排出者，年老，有心血管病者，呼液不能排出者，

17、年老，有心血管病者，呼吸肌瘫痪不能维持换气功能者。吸肌瘫痪不能维持换气功能者。呼吸机应用呼吸机应用 治治 疗疗循环衰竭循环衰竭：心功不全者可用西地兰：心功不全者可用西地兰治治 疗疗3病原治疗病原治疗 本病为自限性疾病，一般无需抗病毒本病为自限性疾病，一般无需抗病毒治疗，可用治疗，可用干扰素、利巴韦林、更昔洛干扰素、利巴韦林、更昔洛韦韦等。等。高中和活性乙脑单克隆抗体高中和活性乙脑单克隆抗体特异特异性免疫治疗。性免疫治疗。应用抗菌药物对本病治疗应用抗菌药物对本病治疗无效但可防止继发细菌感染。无效但可防止继发细菌感染。 恢复期症状及后遗症的处理恢复期症状及后遗症的处理促进脑细胞代谢药物：可用能量合

18、剂、复方磷酸酶促进脑细胞代谢药物：可用能量合剂、复方磷酸酶片、乙酰谷酰胺、肌苷、维生素等。片、乙酰谷酰胺、肌苷、维生素等。苏醒剂：促使昏迷早日苏醒，并防止并发症及后遗苏醒剂：促使昏迷早日苏醒，并防止并发症及后遗症，如氯酯醒、醒脑静等。症，如氯酯醒、醒脑静等。震颤、多汗、肢体强直，可用安坦口服。震颤、多汗、肢体强直，可用安坦口服。 预防措施预防措施- -预防接种预防接种灭活疫苗灭活疫苗对象：儿童及非流行区对象：儿童及非流行区迁入的成人。迁入的成人。方法：方法：1岁时首次免疫岁时首次免疫2针，间隔针，间隔12周；周；2岁时岁时加强免疫加强免疫1针；针；610岁岁时再各加注时再各加注1针。针。一月免

19、疫力达高峰，故一月免疫力达高峰，故应在流行开始前应在流行开始前1月完成月完成接种。接种。预防措施预防措施灭蚊灭蚊 预防措施预防措施隔离病人隔离病人隔离病人至隔离病人至体温正常，体温正常，隔离期应着隔离期应着重防蚊。重防蚊。预防措施预防措施减少传染源减少传染源搞好畜类卫生，仔猪应注射畜用乙脑疫苗。搞好畜类卫生，仔猪应注射畜用乙脑疫苗。病史病史方方XX，女，女，52岁，于岁，于2010年年8月入院。月入院。患者患者2周前出现发热，体温周前出现发热，体温39度，呈稽留度，呈稽留热，伴头痛、呕吐，并肢体抽搐热，伴头痛、呕吐，并肢体抽搐1次，持次，持续约续约1分钟，嗜睡，无腹泻，无皮疹，无分钟，嗜睡，无

20、腹泻，无皮疹，无外耳流脓。外耳流脓。既往有癫痫病史既往有癫痫病史20年，务农，居住区蚊年，务农，居住区蚊虫多虫多体格检查体格检查T 38.6度、度、P 90次次/分、分、R 19次次/分、分、Bp 116/68mmHg嗜睡状态，瞳孔对光反射存在，颈部抵抗阳性，嗜睡状态，瞳孔对光反射存在，颈部抵抗阳性，心肺听诊阴性，腹软，肝脾未及心肺听诊阴性，腹软，肝脾未及四肢肌张力稍高，双侧巴氏征阳性四肢肌张力稍高，双侧巴氏征阳性辅助检查辅助检查血常规：血常规：WBC1110e9/L、N80%、Hb110g/LCRP48.1mg/L脑脊液：压力脑脊液：压力125mm水柱，白细胞水柱，白细胞6/ul、红细、红细

21、胞胞0/ul，蛋白，蛋白0.8g/L、糖、糖3.9mmol/L、氯化物、氯化物115mmol/L，隐球菌（，隐球菌（-）CBV、HSV、EBV、CMV检测均阴性检测均阴性脑电图：高度异常脑电图：高度异常肺肺CT：两肺支气管病变伴感染：两肺支气管病变伴感染诊断诊断发病季节发病季节症状症状体征体征脑脊液检查脑脊液检查病原：病原：2次乙脑抗体次乙脑抗体IgM（+）治疗治疗阿昔洛韦抗病毒阿昔洛韦抗病毒莫西沙星、头孢曲松抗感染莫西沙星、头孢曲松抗感染丙戊酸钠抗癫痫丙戊酸钠抗癫痫地塞米松抗炎地塞米松抗炎甘露醇脱水甘露醇脱水胞二磷胆碱、弥可保胞二磷胆碱、弥可保高压氧高压氧转归转归治疗治疗4周，体温正常，头痛消失，意识清周，体温正常，头痛消失，意识清醒，好转出院。醒，好转出院。