肾功能衰竭与血液透析实用教案

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1、急性(jxng)肾功能衰竭(ARF)定义 由于各种原因导致肾脏(shnzng)排泄功能在短时期内（数小时至数周）迅速减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血Bun及Cr迅速升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调和各种尿毒症症状的综合征。 若发生在原有慢性肾衰基础上，肌酐清除率较原水平有下降15%或以上。第1页/共78页第一页，共78页。急性(jxng)肾功能衰竭判断标准 Scr44.2mol/L /d（0.5mg/dl/d） GFR50ml/min 高代谢(dixi)型： Scr176.8mol/L/d Bun8.9 mmol/L/d K+ 1.0 mmol/L/d第2页/共78页第二页

2、，共78页。慢性(mn xng)肾功能衰竭分期 肾功能不全代偿期 肾功能储备功能减退期 肾小球滤过率（GFR） 5080ml/min 血肌酐（Scr）133177 mol/L 肾功能不全失代偿期 氮质血症期 GFR 20 50 ml/min， Scr 178442 mol/L 肾功能衰竭(shuiji)期 尿毒症期 GFR 1020ml/min，Scr 442 707mol/L 肾功能末期 尿毒症晚期 GFR 707 mol/L第3页/共78页第三页，共78页。2000年 K-DOQI 慢性(mn xng)肾脏病分期分期 描述GFR（ml/min/1.73m2 ）1肾损伤，GFR正常或 90

3、2肾损伤，GFR轻度 6089 3GFR中度 3059 4GFR严重 1529 5肾衰竭 6.5mmol/L 严重(ynzhng)酸中毒，TCO213mmol/L，pH7.2 急性充血性左心衰 急性肺水肿 尿毒症症状严重(ynzhng)(胃肠道症状、皮肤搔痒等) 尿毒症脑病第8页/共78页第八页，共78页。急性(jxng)肾功能衰竭透析指征 存在(cnzi)上述紧急透析情况 无尿或少尿超过48小时 Bun21.4 mmol/L ，Scr442mol/L 严重酸中毒，TCO215mmol/L，pH7.25 需要大量补液作为营养支持 高分解代谢状态：Scr176.8mol/L/d Bun8.9 m

4、mol/L/d K+ 1.0 mmol/L/d 第9页/共78页第九页，共78页。慢性(mn xng)肾功能衰竭透析指征 存在上述紧急透析情况 肌酐清除率（Ccr）10ml/min 糖尿病患者Ccr707.2mol/L 尿毒症症状明显 并发其他疾病(jbng)，尤其是严重感染、创伤等，或者有严重并发症（如营养不良、重度贫血、心脑血管疾患、高龄）的患者，宜提早进入透析第10页/共78页第十页，共78页。慢性肾功能衰竭透析开始(kish)的时机NKF/K-DOQI指南： 慢性肾衰竭（如GFR1520ml/min）未透析的患者(hunzh)，虽努力改善摄入且除摄入少外无其他影响因素情况下仍发生或持续

5、存在蛋白质-能量营养不良，建议开始维持性透析治疗或肾移植。原理：肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关死亡相对危险性与低血清白蛋白水平或低干体重有关第11页/共78页第十一页，共78页。慢性肾功能衰竭(shuiji)透析开始的时机 2000年欧洲腹膜(fm)透析充分性指南： 当患者的每周肾脏Kt/V尿素降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗。 注：每周Kt/Vurea2.0 大约相当于尿素清除率 7 ml/min，肌酐清除率在914 ml/min/1.73m2第12页/共78页第十二页，共78页。透析禁忌症无论是HD还是PD都无绝对禁忌症相对禁忌症HD：低血压或休克、严重心律失常P

6、D：腹腔疾患致腹膜有效(yuxio)面积严重减少第13页/共78页第十三页，共78页。透析原理(yunl) 无论HD还是PD，其基本原理均是利用(lyng)半透膜的特性。第14页/共78页第十四页，共78页。第15页/共78页第十五页，共78页。血液透析系统(xtng)的构成 血管通路(tngl) 血液透析管道 血液透析机 血液透析器 血液透析水处理系统 血液抗凝 透析急慢性并发症的处理第16页/共78页第十六页，共78页。血管(xugun)通路 临时血管通路 深静脉临时留置(li zh)导管 动静脉直穿 长期血管通路 自体动静脉内瘘 人工血管动静脉内瘘 深静脉长期留置(li zh)导管第17

7、页/共78页第十七页，共78页。关于深静脉(jngmi)留置导管l最常用的深静脉是颈内静脉，但插管技术要求高。可出现颈部大血肿的危险并发症。l最安全(nqun)的深静脉是股静脉。但使用时间短，易污染及出现血栓形成。l慎用锁骨下静脉！有约50机会出现锁骨下静脉狭窄！第18页/共78页第十八页，共78页。关于(guny)自体动静脉内瘘 是目前最理想的血管通路 但要求病人(bngrn)血管条件要好 需要近一个月的内瘘成熟时间第19页/共78页第十九页，共78页。动静脉内瘘成形术 术前医嘱：长嘱、临嘱、检验、手术医嘱均有医嘱模板 术后医嘱：长嘱按医嘱模板即可 术后注意事项： 注意术口渗血、倾听血管杂音

8、 术后次日(c r)焕药，拔除引流胶片 隔一日或隔两日换药第20页/共78页第二十页，共78页。血液(xuy)透析的抗凝方法 普通(ptng)肝素抗凝 低分子肝素抗凝 无肝素透析无论用普通无论用普通(ptng)肝素还是低分子肝素抗凝均有肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风险出血风险第21页/共78页第二十一页，共78页。透析并发症HD即刻并发症常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发热和寒战、血管通路并发症等不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首次使用综合征）、心律失常、心包填塞(tin si)、颅内出血、空气栓塞、急性溶血等第22页/共78页第二十二页，共78页。透析并发症

9、透析远期(yun q)并发症 无论HD还是PD均会出现,可以累及全身各个器官系统！较重要有：营养不良 肾性骨病 心血管并发症：高血压、冠心病 贫血、凝血功能异常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒症性脑病等第23页/共78页第二十三页，共78页。血液(xuy)(xuy)透析常见急性并发症的处理第24页/共78页第二十四页，共78页。低血压第25页/共78页第二十五页，共78页。原因：容量不足、超滤过多过快透前服用降压药、安定(ndng)(ndng)失血低钠心肌缺血、心肌梗塞、心律失常第26页/共78页第二十六页，共78页。表现：频繁(pnfn)(pnfn)哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、

10、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状第27页/共78页第二十七页，共78页。注意(zh y)(zh y)：有任何不适(bsh)，首先测血压第28页/共78页第二十八页，共78页。处理(chl)(chl)（一）： 1. 立即减慢血流 2. 降低负压，减少超滤 3. 去枕平卧，抬高下肢(xizh) 4. 必要时吸氧 5. 50%G.S 40250ml i.v/iv drip 6. 0.9%N.S 125250ml iv drip或用10%N.S 2040ml i.v 7. 5%NaHCO3 125250ml iv drip第29页/共78页第二十九页，共78页。处理(chl)(chl)（二）： 6.

11、或输全血、血浆(xujing)、红细胞、白蛋白 7. 一般情况差者酌情予提前收机 8. 频繁发作低血压者可予透析中补碱 9. 高钠透析(Na+ 143-154mmol/l)或透前饮用盐水第30页/共78页第三十页，共78页。处理(chl)(chl)（三）： 10. 低温透析 11. 补充容量无效可酌情予升压药维持静脉滴注 12. 透析前一般不予降压药，尤其老人(lo rn)(严重高血压者除外) 13. 老人(lo rn)、心脏疾患者血流不可太快第31页/共78页第三十一页，共78页。处理(chl)(chl)（四）： 14. 有明显低血压倾向(qngxing)者可预充血或预充生理盐水 15. 透

12、析前、中、后要注意有无失血情况 16. 初次透析最好备血 17. 顽固性低血压患者要注意心律失常及心肌缺血情况 18. 怀疑时及时查EKG第32页/共78页第三十二页，共78页。高血压第33页/共78页第三十三页，共78页。原因(yunyn)(yunyn)：透析脱水(tu shu)不足降压药被透析出来透析失衡综合征硬水综合征EPO副作用高肾素第34页/共78页第三十四页，共78页。表现(bioxin)(bioxin)：头晕、头痛恶心、呕吐胸闷抽搐(chuch)、昏迷也常无症状第35页/共78页第三十五页，共78页。处理(chl)(chl)（一）：限水限盐速效(sxio)降压药加强超滤脱水低钠透

13、析安定第36页/共78页第三十六页，共78页。处理(chl)(chl)（二）：硝酸甘油硝普钠严重高血压时减少肝素用量血滤、腹膜透析有可能降低血压必要(byo)时肾切除第37页/共78页第三十七页，共78页。注意(zh y)(zh y)：BP190/120以上(yshng)（无论SP或DP上升），均不可离开透析室，防止路途中脑出血。第38页/共78页第三十八页，共78页。发热(f r)(f r)、寒战第39页/共78页第三十九页，共78页。原因：致热原反应过敏反应输血反应福尔马林反应透析器首次使用(shyng)(shyng)综合征感染透析液温度过高过低第40页/共78页第四十页，共78页。处理(

14、chl)(chl)： 1致热原反应及输血反应可予Benadryl20mg iv 或DXM5-10mg iv 2考虑(kol)感染者应予抗菌治疗 3适当调节透析液温度 4注意保暖第41页/共78页第四十一页，共78页。失衡(sh hn)(sh hn)综合征第42页/共78页第四十二页，共78页。原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生(fshng)(fshng)于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者。第43页/共78页第四十三页，共78页。表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续(chx)24(chx)24小时第44页/共7

15、8页第四十四页，共78页。处理(chl)(chl)： 1首次透析时间要短 2头30-60分钟血流量不可过快 3超滤不可过多过快 4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救 5高血压者予降压治疗 6可试用(shyng)高渗糖或高渗盐少量静注 7癫痫者予安定第45页/共78页第四十五页，共78页。心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)（急性左心衰）第46页/共78页第四十六页，共78页。原因：水钠潴留、高血压、贫血(pnxu)(pnxu)、透析不充分、血管瘘分流、冠心病等第47页/共78页第四十七页，共78页。处理(chl)(chl)（一）： 1半坐卧位、高流量吸氧 2立即上机，

16、单纯超滤1000-2000ml液体，根据血压及病情决定超滤量 3超滤时测血压Q1/4-1/2h，并观察(gunch)浮肿消退情况、心肺体征 4遇情况紧急不能上机者，先按内科常规治疗方法处理，不可等待。可先予硝酸甘油0.5mg含服，继予NG静滴。第48页/共78页第四十八页，共78页。处理(chl)(chl)（二）： 5. 肾功能尚有利尿功能时可用Lasix静注。其余如吗啡、硝普钠、其它降压药均可酌情使用 6透析者心衰可用Cedilanid0.2-0.4mg静注 7透析时注意：心衰患者透析初始(ch sh)血流量不要太快，逐渐增加 8寻找心衰原因，给予预防，如增加每周透析次数、控制摄水量、控制血

17、压等第49页/共78页第四十九页，共78页。处理(chl)(chl)（三）： 强心、扩管、改善贫血，均有帮助 但要注意洋地黄易中毒 血液滤过（HF）有一定(ydng)作用 严重心衰者可使用序贯透析 必要时结扎内瘘第50页/共78页第五十页，共78页。抽搐(chuch)(chuch)第51页/共78页第五十一页，共78页。原因：低血压、低血容量、低钙、低钠、失衡综合征、高血压、神经病变、鱼精蛋白过敏(gumn)(gumn)、脑血管意外第52页/共78页第五十二页，共78页。处理(chl)(chl)： 1即查血压，有低血压即刻处理 2无低血压可予10%萄葡糖酸钙10-20ml静注 3无效时可予0.

18、9%NS125250ml iv drip 4无效可用Valium 5mg iv 5平时注意补充VitD3及钙剂 6不明原因的顽固抽搐可予透析前服用(f yn)氯喹、氯硝安定或舒乐安定 7. 对症治疗第53页/共78页第五十三页，共78页。呕吐(u t)(u t)第54页/共78页第五十四页，共78页。原因：低血压、失衡综合征、输血(sh xu)(sh xu)输液反应等第55页/共78页第五十五页，共78页。处理(chl)(chl)： 1即查血压，有低血压即刻处理(chl) 2无低血压，可试用5%GS 20-40ml iv 3对症：Phenagen、Valium、胃复安第56页/共78页第五十六

19、页，共78页。心跳(xn tio)(xn tio)骤停第57页/共78页第五十七页，共78页。原因(yunyn)(yunyn)：低血压、心律失常、心肌缺血第58页/共78页第五十八页，共78页。处理(chl)(chl)： 1立即停泵，心脏按摩，吸氧 2快速补充血容量，加快输血输液 3必要时用升压药 4不能恢复时，按心肺复苏继续处理 5复苏成功后，病人一般(ybn)情况尚好时，可酌情继续透析第59页/共78页第五十九页，共78页。出血(ch xi)(ch xi)第60页/共78页第六十页，共78页。原因(yunyn)(yunyn)：毒素(d s)水平高使用肝素量大局部病变第61页/共78页第六十

20、一页，共78页。处理(chl)(chl)： 止血、输血 减少(jinsho)肝素用量，边缘肝素化 低分子肝素 鱼精蛋白中和肝素 无肝素透析第62页/共78页第六十二页，共78页。鱼精蛋白过敏（有出血倾向、手术前后、新瘘使用、股动静脉穿刺(chunc)(chunc)者，常用之中和肝素）第63页/共78页第六十三页，共78页。表现：推注时突然全身发热、气促、腹痛(f tn)(f tn)、晕厥第64页/共78页第六十四页，共78页。处理(chl)(chl)： 1立即停注 2用DXM5-10mg iv 3无效(wxio)时继续按严重过敏处理 4注意：推注鱼精蛋白速度要慢，边推边观察第65页/共78页第

21、六十五页，共78页。腹膜(fm)透析与肾移植第66页/共78页第六十六页，共78页。第67页/共78页第六十七页，共78页。第68页/共78页第六十八页，共78页。肾移植示意图第69页/共78页第六十九页，共78页。是目前替代(tdi)治疗的最佳措施必须重视移植前对受者的评估活体供肾较尸体肾移植好透析前移植更佳?肾移植的评价(pngji)第70页/共78页第七十页，共78页。 肾源不足 移植后排异反应 移植后并发症 急性肾功能衰竭 感染 心血管并发症 糖尿病 血液系统疾病 恶性病变 原发病(f bng)复发或移植肾肾病必须必须(bx)(bx)正视肾移植的一些问题正视肾移植的一些问题第71页/共

22、78页第七十一页，共78页。 首次血透患者必须有血常规血型(xuxng)、凝血三项、生化急查、肾功能、输血前八项报告。 意义：血透是有创性治疗，必须提供与手术同等的检验资料。国家关于透析器复用亦有规定，要求必须提供血液传染病方面的有相关检查。 与专科医生一起同家属谈话、签字，开医嘱。 长期医嘱：血透 0次 每周23次 动静脉导管护理肝素钠针1支 临时医嘱：送病人到人工肾行首次血透治疗对肾内科一线医生(yshng)几点要求第72页/共78页第七十二页，共78页。对肾内科一线(yxin)医生几点要求 首次血透患者必须有透析前后生化急查检验单，并注意追复结果，计算UUR值。 UUR是判断是否首次透析

23、失衡综合征一个重要指标。 若UUR小于40，出现首次透析失衡综合征机会明显减少。 送病人(bngrn)到血透室必须带病历，重病人(bngrn)必须与血透室医生床边交班。 严密观察病人(bngrn)透析后病情，与血透室医生保持密切联系，有情况变化及时与血透室医生沟通。 欢迎有空多进血透室参观学习。第73页/共78页第七十三页，共78页。肾内科常用(chn yn)几个公式 肌酐清除率Ccr计算（Cockcroft-Gault方程(fngchng)） Ccr（ml/min）(140Age)Weight1.23Scr 女性0.85 肾小球滤过率GFR计算（简化 MDRD 公式） GFR (ml/min

24、/1.73m 2)=186Scr -1.154Age -0.203 女性0.742 UUR= 1Bun透后Bun透前 第74页/共78页第七十四页，共78页。小 结 急慢性肾功能衰竭的定义 肾功能衰竭透析治疗(zhlio)的指征 血液透析的基本原理及其构成体系 血液透析常见急性并发症的处理 肾衰透析病人住院时的一些注意事项 掌握两条常用公式第75页/共78页第七十五页，共78页。肾功能衰竭(shuiji)紧急透析指征 高钾血症，K+6.5mmol/L 严重(ynzhng)酸中毒，TCO213mmol/L，pH7.2 急性充血性左心衰 急性肺水肿 尿毒症症状严重(ynzhng)(胃肠道症状、皮肤搔痒等) 尿毒症脑病第76页/共78页第七十六页，共78页。第77页/共78页第七十七页，共78页。感谢您的观看(gunkn)！第78页/共78页第七十八页，共78页。