妇产科学教学课件：子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌

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1、12 34子宫颈转化区子宫颈转化区562014 WHO: LSIL HSIL7CINI(轻度异型轻度异型)CINII(中度异型中度异型)CINIII(重度异型和原位癌重度异型和原位癌)病变细胞病变细胞上皮下上皮下1/3层层细胞细胞上皮下上皮下1/32/3层细胞层细胞2/3层以上或全部上皮层层以上或全部上皮层细胞核细胞核细胞核增大细胞核增大明显增大明显增大异常增大异常增大核质比例核质比例略增大略增大增大增大显著增大显著增大核染色核染色稍加深稍加深深染深染深染深染核分裂相核分裂相少少较多较多多多细胞细胞数量、数量、极性极性正常正常数量明显增多，数量明显增多，极性尚存极性尚存细胞拥挤、排列紊乱、无极

2、细胞拥挤、排列紊乱、无极性性89n无特殊无特殊症状症状偶有偶有阴道排液增阴道排液增多，伴多，伴或不伴臭味或不伴臭味接触性出血接触性出血n妇科检查：妇科检查：无特异性改变、无特异性改变、未见明显病灶未见明显病灶10n子宫颈细胞学检查子宫颈细胞学检查: 筛查的基本方法筛查的基本方法 诊断的必须步骤诊断的必须步骤 n高危型高危型HPV-DNA检测检测 n阴道镜检查阴道镜检查 n子宫颈活组织检查子宫颈活组织检查：确诊的最可靠方法：确诊的最可靠方法11碘试验碘试验 & 醋酸试验醋酸试验12nCIN I （60的ClN I会自然消退） LSIL及以下：观察随访观察随访 （ 随访过程中病变发展或持续存在2年

3、，宜进行 治疗） HSIL：应予治疗应予治疗阴道镜检查满意阴道镜检查满意：冷冻、激光等阴道镜检查不满意或阴道镜检查不满意或ECCECC阳性阳性：子宫颈锥切术 13nCIN和和CIN ：均需要治疗均需要治疗 阴道镜检查满意的阴道镜检查满意的CIN II：物理治疗或子宫颈锥切术阴道镜检查不满意的阴道镜检查不满意的CIN II和所有和所有CIN III：子宫颈锥切术（LEEP和冷刀锥切术）全子宫切除术全子宫切除术：14n细胞学检查易误诊 妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现,产后6周可恢复正常n妊娠期妊娠期CINCIN仅作观察，产后复查后再处理仅作观察，产后复查后再处理 1516同“子宫颈上

4、皮内瘤变”n组织发生和发展组织发生和发展 ： CIN继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成浸润癌 17子宫颈正常上皮子宫颈正常上皮 上皮内瘤变上皮内瘤变 浸润癌浸润癌18n鳞状细胞浸润癌鳞状细胞浸润癌：75758080 n腺癌腺癌 ：202025%25% 巨检:来自于子宫颈管内/桶状镜检：粘液腺癌 、恶性腺瘤(微偏腺癌) n腺鳞癌腺鳞癌/ /其他其他1920n直接蔓延直接蔓延： 最最常见常见n淋巴转移淋巴转移： 一级组(宫旁/子宫颈旁/闭孔/髂内/髂外/髂总/骶前) 二级组(腹股沟深浅LN/腹主动脉旁LN) n血行转移血行转移： 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等21子宫颈癌临床分期（FI

5、GO，2009 年） I 期 肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体将被忽略） IA 镜下浸润癌。 （所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为 IB 期） 间质浸润深度5mm，宽度7mm IA1 间质浸润深度3mm，宽度7mm IA2 间质浸润深度3mm 且5mm，宽度7mm IB 临床癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶IA IB1 临床癌灶4cm IB2 临床癌灶4cm II 期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3 IIA 肿瘤侵犯阴道上 2/3，无明显宫旁浸润 IIA1 临床可见癌灶4cm IIA2 临床可见癌灶4cm IIB 有明显宫旁浸润，但未达到盆壁 III 期 肿瘤已扩展到骨盆壁，在进

6、行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下 1/3。由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。 IIIA 肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能 IV 期 肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和/或直肠粘膜 IVA 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB 远处转移 22子宫颈癌临床分期子宫颈癌临床分期 (FIGO/2009）2324胸部X线摄片、IVF、膀胱镜检查、 直肠镜检查、B超、CT、MRI、PET-CT等确诊依据确诊依据: 组织学诊断组织学诊断25n子宫颈良性病变n子宫颈良性肿瘤n子宫颈其他恶性肿瘤主要鉴

7、别依据：病理组织学诊断主要鉴别依据：病理组织学诊断26 手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗n个体化治疗：个体化治疗：27282930 临床期别、病理类型等密切相关临床期别、病理类型等密切相关 有淋巴结转移者预后差有淋巴结转移者预后差31323334353637分分 期期子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）年）383940414243444546盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样取样 指征：指征：可疑可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移转移特殊特殊病理病理类型类型

8、子宫内膜子宫内膜样腺癌样腺癌G3肌层肌层浸润深度浸润深度1/2癌癌灶累及宫腔面积超过灶累及宫腔面积超过50%47n期期：改良广泛性子宫切除改良广泛性子宫切除+双侧附件切双侧附件切除术除术+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样结取样术术n期和期和期期：手术个体化，手术范围手术个体化，手术范围同同卵卵巢巢癌癌，肿瘤细胞减灭术，肿瘤细胞减灭术48495051肿瘤肿瘤的恶性程度及病变的恶性程度及病变范围范围患者患者全身全身状况状况治疗治疗方案的方案的选择选择5253545556Histologic types of ovarian tumor(2014)nOvarain

9、epithelial tumornGerm cell tumornSex-cord stromal cell tumornMesothelioma tissue tumornNon-specific ovarian soft tissue tumornLymphoma & Medullary tumornTumor-like lesionsnSecondary tumor57卵巢卵巢恶性肿瘤的转移途径恶性肿瘤的转移途径转移途径转移途径n直接蔓延直接蔓延n腹腔种植腹腔种植n淋巴转移淋巴转移585960Clinical surgical-pathology staging (2013，FIGO)S

10、tageIGrowth limited to ovaries IAGrowth limited to one side ovaries; no ascites. No tumor on external surface; capsules intactIBGrowth limited to both ovaries; no ascites. No tumor on external surface; capsules intactIC(IC1/IC2/IC3)Tumor either IA or IB but with tumor on surface of one or both ovari

11、es;or with capsule ruptured; or with ascites containing malignant cells, or with positive peritoneal washingsIIGrowth involving one or both ovaries with pelvic extension. IIAExtension and/or metastasis to the uterus and/or tubes.IIBExtension to other pelvic tissues.IIITumor involving one or both ova

12、ries with peritoneal implants outside pelvis and/or positive retroperitoneal or inguinal nodes. Superficial liver metastasis equals Stage III. IIIA(IIIA1/IIIA2)Tumor grossly limited to true pelvis with negative nodes, but with histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surf

13、aces.IIIBTumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants to abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2 cm in diameter Nodes are negative.IIICAbdominal implants 2 cm in diameter and/or positive retroperitoneal or inguinal nodes.IVGrowth involving one or both ovaries with dist

14、ant metastasis. If pleural effusion present, must be positive cytology to assign a case to Stage IV. Parenchymal live metastasis equals Stage IV.61626364656667n卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别68n卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变（卵巢瘤样病变（ovarian tumor like conditionovarian tumor like condition）输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿子宫

15、肌瘤子宫肌瘤腹水腹水69n卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症子宫内膜异位症 结核性腹膜炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤707172737475n最常见的组织学类型最常见的组织学类型n多见于中老年妇女多见于中老年妇女n分为分为良性、交界性和恶性良性、交界性和恶性n病因不清病因不清n510卵巢上皮癌有家族史或遗传史卵巢上皮癌有家族史或遗传史n遗传性卵巢癌遗传性卵巢癌与与BRCAl和和 BRCA2基因突变有关基因突变有关76EOCEOC发病二元论发病二元论77上皮细胞异常上皮细胞异常/ /无间质浸润无间质浸润78卵巢浆液性肿瘤病理特点卵巢浆液性肿瘤病理特点79卵

16、巢粘液性肿瘤病理特点卵巢粘液性肿瘤病理特点8081手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗放射治疗放射治疗其他：细胞因子、分子靶向治疗等其他：细胞因子、分子靶向治疗等82 是治疗的主要手段是治疗的主要手段 早期早期-分期手术分期手术 晚期晚期-细胞减灭术细胞减灭术/中间型手术中间型手术 早期且有生育要求患者（单侧早期且有生育要求患者（单侧I期患者）期患者）-保留生育手术保留生育手术83 EOC对化疗敏感对化疗敏感 除除IA/IB G1患者外，均需化疗患者外，均需化疗 化学方案：采用以铂类为基础的联合化疗化学方案：采用以铂类为基

17、础的联合化疗8485868788899091n良性生殖细胞肿瘤良性生殖细胞肿瘤单侧单侧双侧双侧绝经后：全子宫绝经后：全子宫+双侧附件切除术双侧附件切除术n恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤手术治疗：全面分期手术手术治疗：全面分期手术 保留生育功能手术保留生育功能手术化学药物治疗化学药物治疗放疗放疗9293n良性性索间质肿瘤良性性索间质肿瘤单侧单侧双侧双侧绝经后绝经后n恶性性索间质肿瘤恶性性索间质肿瘤手术治疗（同手术治疗（同EOC）术后辅助治疗术后辅助治疗 （化疗）（化疗）-BEP/TP949596 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)9720142014年年WHOWHO关于妊娠滋养细胞疾病

18、的分类关于妊娠滋养细胞疾病的分类肿瘤肿瘤葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠绒毛膜癌葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤完全性葡萄胎上皮样滋养细胞肿瘤部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎非肿瘤性疾病非肿瘤性疾病异常（非葡萄胎）绒毛损伤异常（非葡萄胎）绒毛损伤超常胎盘部位反应胎盘部位结节或斑块9899100特征特征完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛间质水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛轮廓规则不规则绒毛间质血管缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较 101随着超声检查和随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见萄胎越来越少见102103104105106107108109自第一次阴性后自第一次阴性后1年年110111112113114115116多数多数GTN的诊断为：临床诊断的诊断为：临床诊断117118影像学检查并非诊断必须的依据影像学检查并非诊断必须的依据119120121122* 预后评分总分预后评分总分6分为低危，分为低危， 7分为高危分为高危 123124化疗化疗最主要治疗手段最主要治疗手段125126127128129130131132133134135136