TCPC手术及双向Glenn手术治疗复杂先天性心脏病实用教案

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1、1概 述 在先心病手术治疗(zhlio)中，左、右心室可被分隔而进行双心室纠治，称“解剖纠治”。 左、右心室不能被分隔者而进行单心室纠治，称“功能性纠治”，如Fontan类手术。第1页/共31页第一页，共32页。2 左、右心室可被分隔(fng)，但右心室发育不良或右心室功能较差不能承担全部心排量，可进行1 心室纠治（One and a half ventricular repair）。 又称部分双心室纠治或搏动性腔肺吻合术辅助双心室矫治。第2页/共31页第二页，共32页。3改良Fontan类手术及双向Glenn手术是治疗功能性单一心室复杂先天性心脏病的生理性（功能性）矫治方法。Fontan类手

2、术及双向Glenn手术属于右心室旁路类手术。该手术是基于右心室在某些特殊情况下可以旷置的基础(jch)与临床研究结果。第3页/共31页第三页，共32页。4Fontan类手术(shush)的演变 经典Fontan手术(shush)：1971年 改良Fontan类手术(shush)： 1. 右心房-肺动脉连接术： 1973年 Kreutzer吻合术 2. 右心房-右心室吻合术：1977年 Bjork吻合术 第4页/共31页第四页，共32页。5 3. 全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）： 1988年，英国伦敦儿童医院 Mr. de Level首先应用 TCPC是最成功的改良Fontan手术，具有良好(

3、lingho)的血流动力学，手术安全性和效果最好。 第5页/共31页第五页，共32页。6第6页/共31页第六页，共32页。7Fontan类手术(shush)的演变5. 心外管道全腔静脉( jngmi)肺动脉连接术： （ETCPC）， 1990年，Dr. Marcelleti 6. 非体外循环ETCPC： 1997年， Dr.Burke第7页/共31页第七页，共32页。8Glenn分流手术(shush)的演变 1957年：单向Glenn分流(fn li)手术 1972年：Dr. Azzolina应用双向Glenn分流(fn li)术（上腔静脉肺动脉端侧吻合术）。 第8页/共31页第八页，共32页

4、。9Glenn分流手术(shush)的演变 该手术(shush)可明显增加肺血流量，改善缺氧症状，并可降低心脏容量负荷的40%，是右心室旁路手术(shush)的重要组成部分。而且可以作为TCPC手术(shush)的前期手术(shush)方式以及在Norwood手术(shush)中应用，在临床上广泛应用于复杂先心病的治疗。第9页/共31页第九页，共32页。10第10页/共31页第十页，共32页。11临床(ln chun)资料 2002年1月至今，采用全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）及双向Glenn手术治疗12例复杂先心病患儿，报道如下。 12例患儿，男3例，女9例， 年龄(ninlng)4-13

5、岁，平均6.7岁， 体重14-34 kg，平均21.2kg。第11页/共31页第十一页，共32页。12临床(ln chun)资料 病种： 三尖瓣闭锁(b su)（TA） 3 例 二尖瓣闭锁(b su)（MA） 1 例 右位心大动脉转位伴房室共同通道 （CAVSD） 1例 右位心大动脉转位 1 例 左旋心单心室 1例 单心室 2例 完全性大动脉转位（D-TGA） 3 例 第12页/共31页第十二页，共32页。13 术前行ECG、胸部X平片、2-D ECHO、心脏造影和心导管测压检查确定诊断。 X片显示肺血减少，心胸比例0.48-0.70，SpO2 62%-82%，HCT 0.45-0.70， H

6、b 145g270g/L，肺动脉压力（PA）18mmHg-35mmHg，McGoon比值1.5-2.0，肺血管阻力指数(zhsh)（PVRI）1.2 -5.1Wood单位。第13页/共31页第十三页，共32页。14手术(shush)方法 全麻，胸骨正中切口，CPB经由( jngyu)主动脉供血管和上、下腔静脉插管建立。 上腔静脉以金属直角插管尽可能靠头侧插管。中度低温，心脏停跳后实施手术。第14页/共31页第十四页，共32页。15手术(shush)方法 3例由于心内解剖关系行双向Glenn手术：TA伴肝静脉畸形引流入右房 1例，右位心D-TGA伴CAVSD 1例，单心室 伴单心房1 例。 9

7、例行TCPC手术：TA 2 例，MA 1 例，右位心完全(wnqun)大动脉转位1例，左旋心 1 例，单心室 1 例，D-TGA 3 例。第15页/共31页第十五页，共32页。16 在Glenn手术中，行上腔静脉和右肺动脉的端侧吻合(wnh)，吻合(wnh)口尽可能做大。左上腔存在时应与左肺动脉做吻合(wnh)。肺动脉及肺动脉瓣不予处理，保留前向性和搏动性血流。 TCPC手术中，1 例用人工血管做右心房内隧道，5 例用右心房壁做内隧道，3 例用心包做内隧道。第16页/共31页第十六页，共32页。17 术后处理： “V”型体位 过度通气(tng q)，PCO2 25-35mmHg 尽早脱呼吸机

8、正性肌力药物应用 扩血管药物应用 充足的前负荷 充足的热卡 注意胸管的引流量 术后24小时服用阿司匹林第17页/共31页第十七页，共32页。18结 果近期效果(xiogu)：1 例D-TGA患儿术后19小时死于急性肾功能衰竭， 11 例存活。住院死亡率8.3%。CPB时间78-155 分钟，阻断主动脉36-122分钟。辅助通气8-18小时，ICU监护15-32小时，住院时间16-58天。术后CVP（肺动脉压） 8-18mmHg，SpO2 80%-96%。乳糜胸 3 例。第18页/共31页第十八页，共32页。19远期效果：术后随访10-51月，1 例右位心D-TGA伴CAVSD术后1年因肺动静脉

9、瘘（PAVF）引发大咯血死亡。其余存活(cn hu)，心功能III级，无恶性心律失常发生，无血栓形成和脑部并发症。第19页/共31页第十九页，共32页。20讨 论 TCPC和双向Glenn手术是治疗功能性单一心室(xnsh)等复杂先心病的生理性矫治方法，有较好的近期和中远期的临床效果。 TCPC手术的良好效果和安全性，促使其近年来在国内外复杂先心病手术中得到广泛的应用。第20页/共31页第二十页，共32页。21 在改良的Fontan类手术中，TCPC的手术效果最好。 TCPC手术又称完全右心旁路手术，通过旷置右心，减轻( jinqng)心脏容量负荷，提高心房血氧饱和度，达到改善慢性缺氧状况的目

10、的。讨 论第21页/共31页第二十一页，共32页。22 TCPC手术适应(shyng)证： 肺动脉发育良好，McGoon比值1.8 肺动脉指数（PAI） 250mm2/m2 肺血管阻力指数（PVRI） 2-4 Wood单位 肺容量增多引起的肺动脉高压不一定是手术禁忌证。第22页/共31页第二十二页，共32页。23 肺动脉的发育是否良好及PVRI是否升高是改良类Fontan手术的高危因素。 本组2例PA大于25mmHg，1例PVRI超过4 Wood单位，术后1例出现乳糜胸，2例恢复良好。 手术中的关键是要建立( jinl)足够大的腔静脉肺动脉吻合口，防止扭曲，减少湍流，保证静脉血流的通畅。第23

11、页/共31页第二十三页，共32页。24 本组3例乳糜胸，可能和术中未行心房(xnfng)内板障开窗，体静脉压力升高使血管外组织间液和胸腔内淋巴渗出增多有关。 双向Glenn手术是将上腔静脉血通过腔肺吻合引入肺循环，使肺循环的血流量增加，提高血氧饱和度，并通过减少功能性单心室的容量负荷来达到改善心功能的目的。第24页/共31页第二十四页，共32页。25 双向Glenn手术的优点： 仅将上腔静脉血引入肺循环，不会引起肺血流量过多造成的肺动脉高压。 同时下腔静脉血流入心脏，和含氧的肺静脉血混合后进入体循环，能够保证心排量。 可以为Fontan类手术提供(tgng)纠治的基础条件。第25页/共31页第

12、二十五页，共32页。26 双向Glenn手术是否切断肺动脉有争议 切断PA，减少肺循环对单心室造成的后负荷。但肺循环无前向性、搏动性血流，含肝因子的的下腔静脉血无法达到肺循环，可能增加肺动静脉瘘（PAVF）的发生率。 本组采用保留肺动脉和肺动脉瓣的前向和搏动性血流的方法(fngf)，仍有1例出现PAVF而死亡。 第26页/共31页第二十六页，共32页。27 PAVF的发生是多因素的，除了含肝因子的下腔静脉血和搏动性血流的因素外，双向Glenn手术造成(zo chn)的肺下部血流的明显增加所导致的通气/血流比值失调也是一不容忽视的因素。 TCPC手术后紫绀改善的效果明显优于双向Glenn手术。在

13、年龄超过3岁的患儿，由于上腔静脉血所占回心血的比重下降，而下腔静脉血所占的比重增加，Glenn手术改善紫绀的效果不理想。第27页/共31页第二十七页，共32页。28结 论 TCPC手术和双向Glenn手术在复杂先天性心脏病的应用中安全性高，临床效果较好。 手术中足够大的腔肺吻合口和积极的围手术期处理是治疗(zhlio)的关键。 第28页/共31页第二十八页，共32页。29结 论 近年来提倡应用非体外循环的方法和心外管道，既可以(ky)避免CPB对机体的不良影响，又不影响手术效果，是TCPC手术和双向Glenn手术今后发展的方向。第29页/共31页第二十九页，共32页。30谢谢(xi xie)各

14、位！敬请指正！THANK YOU FOR YOUR TIME！第30页/共31页第三十页，共32页。31感谢您的观看(gunkn)！第31页/共31页第三十一页，共32页。NoImage内容(nirng)总结1。又称部分双心室纠治或搏动性腔肺吻合术辅助双心室矫治。2002年1月至今，采用全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）及双向Glenn手术治疗12例复杂先心病患儿，报道如下。术前行ECG、胸部X平片、2-D ECHO、心脏造影和心导管测压检查确定诊断(zhndun)。上腔静脉以金属直角插管尽可能靠头侧插管。CPB时间78-155 分钟，阻断主动脉36-122分钟。感谢您的观看第三十二页，共32页。