外科学教学课件：肠梗阻

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1、肠梗阻肠梗阻 intestinal obstruction定义：肠内容物不能正常运行、顺定义：肠内容物不能正常运行、顺 利通过肠道利通过肠道病因和分类病因和分类基本原因基本原因机械性、动力性、血运性机械性、动力性、血运性1）机械性）机械性 mechanical obstruction 肠腔堵塞：肠腔堵塞：大胆石大胆石、粪块、粪块 肠管受压：粘连、肠管受压：粘连、嵌顿疝嵌顿疝 肠壁病变：肿瘤、肠壁病变：肿瘤、炎症性狭窄炎症性狭窄 导致肠腔变狭小，肠内容物通过障碍导致肠腔变狭小，肠内容物通过障碍2）动力性）动力性 dynamic ileus 麻痹性麻痹性 paralytic ileus： 腹膜炎、

2、腹部大手术、腹膜后血腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染肿或感染 痉挛性：痉挛性：spastic ileus 少见、铅中毒、肠功能紊乱少见、铅中毒、肠功能紊乱3）血运性）血运性 少见、死亡率高、栓塞或血栓少见、死亡率高、栓塞或血栓 发病率上升：老年（动脉硬化）、发病率上升：老年（动脉硬化）、心脏手术心脏手术 其他分类其他分类 血运障碍：单纯性和血运障碍：单纯性和绞窄性绞窄性 部位：高位、部位：高位、低位低位 程度：程度：完全性完全性、不完全性、不完全性 病程：病程：急性急性、慢性、慢性 闭袢性闭袢性：结肠梗阻、：结肠梗阻、肠扭转肠扭转（volvulus) 病理和病理生理病理和病理生理 病理病理

3、 pathology：指导手术指导手术 近端：肠管扩张、肠壁变薄、血运障碍、近端：肠管扩张、肠壁变薄、血运障碍、 穿孔（穿孔（急性急性），肠腔扩张、增厚），肠腔扩张、增厚(慢性慢性) 远端：肠管瘪陷远端：肠管瘪陷 扩张和瘪陷交界处扩张和瘪陷交界处梗阻部位梗阻部位病理生理：指导围手术期处理病理生理：指导围手术期处理体液丧失、感染中毒、休克、呼吸循环障碍体液丧失、感染中毒、休克、呼吸循环障碍1)体液丧失：体液丧失： 呕吐、渗出呕吐、渗出水、电解质紊乱与酸碱失衡水、电解质紊乱与酸碱失衡 碱中毒：十二指肠第一段梗阻碱中毒：十二指肠第一段梗阻 酸中毒：丢失碱性液体、低血容量和缺氧酸中毒：丢失碱性液体、低

4、血容量和缺氧酸性物酸性物、脱水、脱水少尿少尿加重酸中毒加重酸中毒水、电解质紊乱水、电解质紊乱 等渗性缺水：呕吐和肠壁、肠腔及腹腔等渗性缺水：呕吐和肠壁、肠腔及腹腔渗出渗出 低渗性缺水：慢性肠梗阻，补充不足。低渗性缺水：慢性肠梗阻，补充不足。分三度（轻分三度（轻0.5克、中克、中0.50.75克、重克、重0.751.25克克) 低钾血症：禁食、呕吐和胃肠减压。四低钾血症：禁食、呕吐和胃肠减压。四肢无力、肠麻痹和心律失常肢无力、肠麻痹和心律失常2）感染和中毒）感染和中毒 肠管扩张肠管扩张肠壁血运障碍肠壁血运障碍细菌、毒素细菌、毒素 移位移位腹腔腹腔腹膜炎、中毒腹膜炎、中毒3 3）休克）休克 脱水、

5、血容量脱水、血容量、电解质紊乱、酸碱失、电解质紊乱、酸碱失衡、感染和中毒、肠坏死和穿孔衡、感染和中毒、肠坏死和穿孔 1 1）+2+2） 3 3） MODS DIEMODS DIE4 4）呼吸和循环障碍）呼吸和循环障碍 腹压增高、膈肌抬高腹压增高、膈肌抬高临床表现临床表现症状症状 symptom 腹痛腹痛 阵发性绞痛阵发性绞痛单纯性、机械性单纯性、机械性 阵发性绞痛阵发性绞痛持续性剧痛持续性剧痛绞窄性绞窄性 呕吐呕吐 早、频繁、胆汁性胃内容物早、频繁、胆汁性胃内容物高位高位 迟、少、粪样迟、少、粪样低位低位 腹胀腹胀 不明显不明显高位高位 明显明显低位低位 不均匀不均匀闭袢性：肠扭转、结肠梗阻闭

6、袢性：肠扭转、结肠梗阻 停止排气及排便停止排气及排便 提示完全性肠梗阻提示完全性肠梗阻 血便血便肠套叠、血栓或栓塞肠套叠、血栓或栓塞腹部体征腹部体征 视：肠型、蠕动波视：肠型、蠕动波 不均匀不均匀闭袢性：肠扭转、结肠梗阻闭袢性：肠扭转、结肠梗阻 均匀均匀肠麻痹肠麻痹 触：固定压痛和腹膜炎体征触：固定压痛和腹膜炎体征绞窄性绞窄性 压痛包块压痛包块绞窄肠袢绞窄肠袢 叩：移浊（叩：移浊（+）绞窄性绞窄性 听：亢进、气过水声或金属音听：亢进、气过水声或金属音机械性机械性 减弱、消失减弱、消失肠麻痹肠麻痹 直肠指检直肠指检化验及化验及X线检查线检查Laboratory test and Radiolog

7、ic examination WBCWBC、隐血阳性、隐血阳性绞窄性绞窄性 肠管扩张及液平肠管扩张及液平、鱼肋骨刺、结肠袋鱼肋骨刺、结肠袋诊断诊断diagnoses诊断依据诊断依据 四大症状四大症状 肠型、蠕动波肠型、蠕动波 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 气过水声或金属音气过水声或金属音 X线检查线检查引起梗阻的原因引起梗阻的原因 年龄、病史、体征、年龄、病史、体征、X线检查线检查机械性还是动力性机械性还是动力性 机械性：典型临床表现、梗阻以上肠管机械性：典型临床表现、梗阻以上肠管 扩张扩张 动力性：腹部大手术后、腹腔感染、动力性：腹部大手术后、腹腔感染、 腹膜后血肿、肠鸣音减弱、消腹膜后血肿、肠鸣音

8、减弱、消 失、大小肠全部扩张失、大小肠全部扩张完全性还是不完全性完全性还是不完全性 完全性：呕吐频繁（高位）、腹胀明显完全性：呕吐频繁（高位）、腹胀明显 （低位）、停止排便排气、梗阻以上肠（低位）、停止排便排气、梗阻以上肠袢明显充气和扩张、梗阻以下结肠内无袢明显充气和扩张、梗阻以下结肠内无气体气体 不完全性：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐、不完全性：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐、有排气、肠袢充气扩张都不明显、结肠有排气、肠袢充气扩张都不明显、结肠内有气体存在内有气体存在高位还是低位高位还是低位 高位：呕吐早、频繁、胆汁样胃内容物、高位：呕吐早、频繁、胆汁样胃内容物、 腹胀不明显腹胀不明显 低位：晚、少、

9、粪样物、腹胀明显低位：晚、少、粪样物、腹胀明显结肠梗阻还是低位小肠梗阻结肠梗阻还是低位小肠梗阻 主要依靠腹部主要依靠腹部X线检查线检查 结肠梗阻：扩大的肠袢在腹部周围、可结肠梗阻：扩大的肠袢在腹部周围、可见结肠袋、胀气的结肠阴影在梗阻部位见结肠袋、胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断、盲肠胀气最明显、小肠胀气突然中断、盲肠胀气最明显、小肠胀气可不明显可不明显 低位小肠梗阻：扩大的肠袢在腹中部、低位小肠梗阻：扩大的肠袢在腹中部、呈阶梯状排列、结肠内无积气呈阶梯状排列、结肠内无积气单纯性还是绞窄性单纯性还是绞窄性 T、P、BP、WBC 持续性剧烈腹痛、治疗无效、腹膜刺激持续性剧烈腹痛、治疗无效、腹膜刺

10、激征、出血征像、腹部征、出血征像、腹部X线检查线检查基础疗法：非常重要基础疗法：非常重要治疗治疗胃肠减压胃肠减压 减轻腹胀减轻腹胀 降低肠腔内压力降低肠腔内压力 减少肠腔内细菌和毒素减少肠腔内细菌和毒素 改善肠壁血循环改善肠壁血循环 改善局部和全身情况改善局部和全身情况纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱 呕吐、脱水、尿量、电解质测定呕吐、脱水、尿量、电解质测定 血气分析血气分析 输血：绞窄性、单纯性晚期输血：绞窄性、单纯性晚期防治感染和中毒防治感染和中毒抗生素适应证：抗生素适应证： 单纯性肠梗阻晚期单纯性肠梗阻晚期 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 手术治疗的病人手术治疗的病人对症治疗对

11、症治疗应用镇静剂、解痉剂应用镇静剂、解痉剂慎用止痛剂慎用止痛剂解除梗阻解除梗阻 手术和非手术手术和非手术手术治疗适应证手术治疗适应证 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 strangulating ileus 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻 非手术治疗无效的病人非手术治疗无效的病人手术治疗的原则和目的手术治疗的原则和目的最短手术时间、最短手术时间、最简单方法解除梗阻最简单方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅或恢复肠腔的通畅具体手术方法具体手术方法病因、性质、部位及全身情况病因、性质、部位及全身情况个体化方案个体化方案 解决引起梗阻的原因解决引起梗阻的原因 肠切除肠吻合肠切除肠吻

12、合 短路手术短路手术 肠造瘘或肠外置术肠造瘘或肠外置术如何判断肠管已坏死如何判断肠管已坏死 肠壁已呈黑色并塌陷肠壁已呈黑色并塌陷 肠壁已失去张力和蠕动能力肠壁已失去张力和蠕动能力 麻痹、扩大对刺激无反应麻痹、扩大对刺激无反应 相应的肠系膜终末小动脉无博动相应的肠系膜终末小动脉无博动非手术治疗的适应证非手术治疗的适应证 单纯性、不完全性粘连性单纯性、不完全性粘连性 麻痹性或痉挛性肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块蛔虫或粪块 炎症性不完全性炎症性不完全性 早期肠套叠早期肠套叠非手术治疗具体方法非手术治疗具体方法 除了前述基础疗法外除了前述基础疗法外 中西医结合。中西医结合。 西：石腊油、低压灌肠西：石腊油、低压灌肠 中：中药、针灸、按摩中：中药、针灸、按摩图：系膜固定于后腹壁不佳，导致小肠围绕其自身血管蒂扭转。图：结石性小肠梗阻。可见扩张的小肠袢。箭头示引起梗阻的结石。图:大肠梗阻（仰卧位）。盲肠扩张，未见扩张的小肠。（乙状结肠肿瘤）图3B:小肠梗阻 (仰卧位)。腹疝引起肠梗阻，箭头示卵圆形物为疝。图：术后麻痹性肠梗阻（仰卧位）。图：术后麻痹性肠梗阻（直立位）。图6:小肠梗阻 (仰卧位)。腹疝引起肠梗阻，箭头示卵圆形物为疝。图3B:小肠梗阻 (仰卧位)。腹疝引起肠梗阻，箭头示卵圆形物为疝。图:大肠梗阻（仰卧位）。盲肠扩张，未见扩张的小肠。（乙状结肠肿瘤）