胎盘典型病例实用教案

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1、第1页/共81页第一页，共81页。第2页/共81页第二页，共81页。病例(bngl)一 孕41周余，剖宫产，孕4产3 婴儿出生体重：2.9kg Agar分值：1分钟-9分，5分钟-10分 临床诊断：胎膜早破，羊水(yngshu)度，羊水(yngshu)过少，胎儿急性宫内窘迫，脐带帆状附着第3页/共81页第三页，共81页。第4页/共81页第四页，共81页。病例一、急性(jxng)绒毛膜羊膜炎 病理诊断: 孕41周余剖宫产胎盘活检： 1.胎盘重490g。急性绒毛膜羊膜炎（-期，重度）。胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘绒毛纤维蛋白性坏死增多，合体细胞结节(ji ji)增多。胎盘轻度钙化。 2.脐带膜性附着

2、（帆状胎盘）。急性脐静脉炎及脐动脉炎（期）。第5页/共81页第五页，共81页。病例(bngl)二 孕38周余，剖宫产，孕1产1 婴儿出生体重：2.1kg Agar分值：1分钟-9分，5分钟-10分 临床诊断：羊水过少，胎儿(ti r)慢性宫内窘迫，FGR第6页/共81页第六页，共81页。第7页/共81页第七页，共81页。病例二、慢性(mn xng)绒毛炎病理诊断病理诊断: :孕孕3838周余剖宫产胎盘周余剖宫产胎盘(tipn)(tipn)活检：活检：1.1.胎盘胎盘(tipn)(tipn)重重300g300g。胎盘。胎盘(tipn)(tipn)弥漫性慢性绒毛炎（弥漫性慢性绒毛炎（3 3级）。级

3、）。胎盘胎盘(tipn)(tipn)绒毛血管充血。胎盘绒毛血管充血。胎盘(tipn)(tipn)轻度钙化。轻度钙化。2.2.胎膜局限性急性蜕膜炎。胎膜局限性急性蜕膜炎。3.3.脐带轻度水肿。脐带轻度水肿。第8页/共81页第八页，共81页。病例(bngl)三（A） 孕27周余，孕1产1 Agar分值：1分钟-1分，5分钟-1分 临床诊断：难免流产，胎盘边缘(binyun)有1/5剥离面第9页/共81页第九页，共81页。胎盘(tipn)后血肿第10页/共81页第十页，共81页。病例(bngl)三（A）胎盘早剥（胎盘后血肿）病理诊断病理诊断: :孕孕2727周余难免周余难免(nnmin)(nnmin

4、)流产胎盘活检：流产胎盘活检：1.1.胎盘重胎盘重280g280g。急性绒毛膜羊膜炎。急性绒毛膜羊膜炎（期）。胎盘后血肿，符合胎盘早期）。胎盘后血肿，符合胎盘早剥。胎盘终末绒毛发育不成熟，与孕剥。胎盘终末绒毛发育不成熟，与孕龄相符。龄相符。2.2.脐带轻度水肿。脐带轻度水肿。第11页/共81页第十一页，共81页。病例(bngl)三（B） 孕34周余，孕3产2，剖宫产 婴儿出生体重：1.8kg Agar分值：1分钟-9分，5分钟-10分 临床诊断：胎儿宫内窘迫，重度子痫前期(qinq)，胎盘早剥，脐带扭转，胎儿生长受限第12页/共81页第十二页，共81页。第13页/共81页第十三页，共81页。病

5、例(bngl)三（B）胎盘早剥（胎盘后血肿）病理诊断病理诊断: :孕孕3434周余剖宫产胎盘活检：周余剖宫产胎盘活检：1.1.胎盘重胎盘重400g400g。胎盘后血肿，符合。胎盘后血肿，符合(fh)(fh)胎盘早剥。胎盘多灶性急、慢性梗死，胎盘早剥。胎盘多灶性急、慢性梗死，胎盘绒毛加速成熟，广泛合体细胞结节增多，符合胎盘绒毛加速成熟，广泛合体细胞结节增多，符合(fh)(fh)重度子痫前期改变。重度子痫前期改变。胎盘局限性慢性绒毛炎（胎盘局限性慢性绒毛炎（2 2级）。胎盘散在钙化。级）。胎盘散在钙化。2.2.胎膜局灶性急性蜕膜炎。胎膜局灶性急性蜕膜炎。3.3.脐带扭转（脐带扭转（4 4转转/10

6、cm/10cm）。脐带轻度水肿。）。脐带轻度水肿。第14页/共81页第十四页，共81页。病例(bngl)四、子痫病理诊断病理诊断: :孕孕7 7月余剖宫产胎盘活检：月余剖宫产胎盘活检：1. 1. 胎盘重胎盘重220g220g。绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足，胎盘绒毛加速成熟，合体细胞结节。绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足，胎盘绒毛加速成熟，合体细胞结节增多，胎盘局部绒毛内增多，胎盘局部绒毛内/ /绒毛间隙纤维蛋白样物质沉积增多，符合绒毛间隙纤维蛋白样物质沉积增多，符合(fh)(fh)子痫病理改变。未见胎盘钙化。子痫病理改变。未见胎盘钙化。2. 2. 脐带血肿。脐带

7、血肿。3. 3. 未见绒毛内核碎屑、干绒毛血管间隔等死胎病理改变，估计死胎时间少于未见绒毛内核碎屑、干绒毛血管间隔等死胎病理改变，估计死胎时间少于6 6小时。小时。第15页/共81页第十五页，共81页。第16页/共81页第十六页，共81页。第17页/共81页第十七页，共81页。第18页/共81页第十八页，共81页。病例(bngl)五、急性宫内感染（李斯特菌感染）病理诊断病理诊断: :孕孕3232周余顺产死胎胎盘活检：周余顺产死胎胎盘活检：1.1.胎盘重胎盘重340g340g。胎盘急性绒毛膜板炎（。胎盘急性绒毛膜板炎（期，重度）。胎盘弥漫性急性绒毛炎、绒毛间隙炎及间隙脓肿。胎期，重度）。胎盘弥漫

8、性急性绒毛炎、绒毛间隙炎及间隙脓肿。胎盘绒毛发育不成熟，与孕龄相符。绒毛间质中见少量核碎屑，符合死胎早期病理改变。盘绒毛发育不成熟，与孕龄相符。绒毛间质中见少量核碎屑，符合死胎早期病理改变。2.2.胎膜急性化脓性绒毛膜羊膜炎（胎膜急性化脓性绒毛膜羊膜炎（期）。期）。3.3.脐带近边缘性附着。急性脐血管炎（脐带近边缘性附着。急性脐血管炎（期）。期）。以上组织学图象符合李斯特菌感染引起以上组织学图象符合李斯特菌感染引起(ynq)(ynq)的胎盘病理学改变。的胎盘病理学改变。注释：鉴于急性脐血管炎表示胎儿对炎症的反应，因此推测急性绒毛膜羊膜炎发生在胎儿死亡之前。估计胎注释：鉴于急性脐血管炎表示胎儿对

9、炎症的反应，因此推测急性绒毛膜羊膜炎发生在胎儿死亡之前。估计胎儿死亡时间为儿死亡时间为6 6小时小时-2-2天。天。第19页/共81页第十九页，共81页。第20页/共81页第二十页，共81页。病例(bngl)六、急性动脉粥样硬化病理诊断病理诊断: :孕孕3838周余顺产胎盘活检：周余顺产胎盘活检：1.1.胎盘重胎盘重400g400g。急性绒毛膜羊膜炎（。急性绒毛膜羊膜炎（期）。局期）。局部绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流部绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘绒毛纤维素性坏死增多，合体灌注不足。胎盘绒毛纤维素性坏死增多，合体细胞结节增多。细胞结节增多。2.2.胎膜局部蜕膜血

10、管病（急性动脉粥样硬化胎膜局部蜕膜血管病（急性动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)）。）。3.3.脐带扭转（脐带扭转（4 4转转/10cm/10cm）。脐带轻度水肿。）。脐带轻度水肿。注释：母体蜕膜血管病（急性动脉粥样硬化注释：母体蜕膜血管病（急性动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)）是子痫前期的病理改变之一，可为）是子痫前期的病理改变之一，可为胎儿生长受限的原因。请结合临床。胎儿生长受限的原因。请结合临床。第21页/共81页第二十一页，共81页。第22页/共81页第二十二页，共81页。第23页/共81页第二十三页，共81页。病例(bngl)七、双胎输血综合症 孕37周余顺产胎盘活检：

11、 单绒毛膜双羊膜双胎胎盘（重770g）。符合双胎输血综合症。 双胎（脐带较细且胎盘范围(fnwi)较小者）为受血儿，其胎盘区域较小，深红色，绒毛成熟，血管扩张充血。胎盘急性绒毛膜板炎（期）。脐带扭转（5转/10cm）。急性脐静脉炎（早期）。胎盘轻度钙化。 双胎（脐带较粗且胎盘范围(fnwi)较大者）为供血儿，其胎盘区域增大，绒毛毛细血管细小，部分干绒毛动脉管腔狭窄，可见少量有核红细胞；胎盘急性绒毛膜板炎（期）。胎盘中度钙化。第24页/共81页第二十四页，共81页。第25页/共81页第二十五页，共81页。第26页/共81页第二十六页，共81页。病例八、脐静脉(jngmi)血栓 孕39周余死产胎盘

12、活检： 1.胎盘重490g。急性绒毛膜羊膜炎（-期）。急性脐静脉炎伴脐静脉内及胎盘绒毛膜板大血管内血栓(xushun)形成，脐静脉内血栓(xushun)栓塞面积约占管腔总面积的90%。 2.胎盘绒毛间小血栓(xushun)。胎盘局部绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘局部绒毛周围纤维蛋白样物沉积增多。胎盘轻度钙化。 3.部分性有缘胎盘。 4.脐带轻度水肿。 注释：考虑宫内感染伴胎儿血管内血栓(xushun)形成及栓塞为死产的原因。第27页/共81页第二十七页，共81页。第28页/共81页第二十八页，共81页。第29页/共81页第二十九页，共81页。病例(bngl)九、胎盘内绒毛

13、膜癌 孕41周余顺产胎盘活检： 1.胎盘内绒毛膜癌（肿瘤最大径：3.2cm）。 2.胎盘重410g。急性绒毛膜羊膜炎（期）。胎盘局灶慢性梗死（最大径：1.0cm）。 3.急性脐动静脉炎及静脉周围炎（期）。脐带(qdi)轻度水肿。 注释：根据文献报道，胎盘内绒毛膜癌较为罕见，具有发生母、婴转移性癌的可能性。建议临床做相关检查并随访观察。第30页/共81页第三十页，共81页。病例(bngl)资料 病史：患者女, 34岁，孕41周，产前B超显示羊水过少，人工破膜，顺产一男婴，婴儿出生(chshng)体重：3.2kg，Apgar分值：1分钟9分，5分钟10分；新生儿全身皮肤胎粪黄染。孕产史：孕3产2。

14、 临床诊断：急性胎儿宫内窘迫，脐带绕颈，羊水过少。第31页/共81页第三十一页，共81页。第32页/共81页第三十二页，共81页。第33页/共81页第三十三页，共81页。第34页/共81页第三十四页，共81页。第35页/共81页第三十五页，共81页。第36页/共81页第三十六页，共81页。第37页/共81页第三十七页，共81页。第38页/共81页第三十八页，共81页。第39页/共81页第三十九页，共81页。第40页/共81页第四十页，共81页。第41页/共81页第四十一页，共81页。第42页/共81页第四十二页，共81页。第43页/共81页第四十三页，共81页。第44页/共81页第四十四页，共

15、81页。第45页/共81页第四十五页，共81页。第46页/共81页第四十六页，共81页。镜下特点(tdin) 恶性滋养细胞围绕绒毛增生，占据绒毛间隙；呈特征性的双相生长方式-细胞滋养细胞与合体滋养细胞 恶性滋养细胞核异形性大，核仁(h rn)明显，核分裂像多 局部肿瘤性滋养细胞向绒毛间质浸润 可见单个绒毛周围被覆正常滋养细胞和肿瘤性滋养细胞 肿瘤中央部位大部分坏死，仅周边与正常胎盘组织交界处少量存活肿瘤组织第47页/共81页第四十七页，共81页。免疫组化 瘤细胞(xbo)： CK（+） hCG（+） hPL（+）第48页/共81页第四十八页，共81页。 胎盘内绒毛膜癌是绒毛膜癌的一个罕见亚型，

16、国内外文献报道仅30多例常规诊断(zhndun)绒毛膜癌不能看到绒毛，但胎盘内绒毛膜癌是个例外 第49页/共81页第四十九页，共81页。 胎盘内绒毛膜癌发生于足月妊娠或接近足月妊娠的胎盘内， 1963年Driscoll首例报道时称为胎盘内原位绒毛膜癌，因其可发生转移，故推荐命名为胎盘内绒毛膜癌（胎盘的绒毛膜癌）。这些病变很可能(knng)是许多足月妊娠后发生绒毛膜癌的来源，由于病变小易被漏诊，故实际发生率高于所报道的第50页/共81页第五十页，共81页。胎盘内绒毛(rngmo)膜癌易被漏诊的原因 胎盘未常规送检，往往是因为其它原因送检胎盘时偶然发现（本病例(bngl)） 大体检查时未发现（误认

17、为是梗死未取材） 镜下检查时未发现（香港Margaret医院病例(bngl)报道，2002） 先发现母婴转移，再努力在胎盘中找病变（北京协和医院病例(bngl)报道，2006）第51页/共81页第五十一页，共81页。 据文献报道，胎盘内绒毛膜癌诊断时约50%的病例有母体转移，有3例病理证实有胎儿(ti r)转移，另有多例胎儿(ti r)/新生儿死亡（死因不清，未做尸检）；也有母婴未受累的胎盘内绒毛膜癌的报道 偶然发现胎盘内绒毛膜癌要做相关检查（HCG，影像学），以除外母婴转移第52页/共81页第五十二页，共81页。 胎盘内绒毛膜癌对胎儿/婴儿危害较大，可引起胎儿向母体(mt)出血，胎盘后出血，

18、胎盘早剥，胎儿水肿，可导致胎儿宫内窘迫，胎儿贫血，胎儿宫内生长迟缓，胎儿宫内死亡，及死产。估计胎儿/婴儿存活率小于50%第53页/共81页第五十三页，共81页。随 访 产后8天产妇查血hCG为80.39 IU/L，产后29天产妇复查血hCG为1.77 IU/L 婴儿8天时查血hCG为23.04IU/L 正常值参考范围： 男性：5 - 2.67 IU/L 未孕女性：0.2 - 2.9 IU/L 产后3个月随访，母婴无异常(ychng)，继续随访中第54页/共81页第五十四页，共81页。病例(bngl)十、剖宫产瘢痕妊娠第55页/共81页第五十五页，共81页。病例(bngl)资料（） 简要病史：患

19、者(hunzh)女, 25岁，临床诊断：先兆流产。患者(hunzh)要求弃胎，孕66天时在静脉全麻下行人工流产手术。术中吸出绒毛后发现宫颈口大量鲜红色血液流出（约500cc），不久，患者(hunzh)血压下降，面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血5cc，考虑“子宫穿孔”，遂行急诊剖腹探查术。第56页/共81页第五十六页，共81页。病例(bngl)资料（） 剖腹探查术中见(zhn jin)原子宫疤痕处右侧端有一长约3cm的裂口，伴活动性出血，腹腔积血1800cc。行子宫修补术，术中修剪创面组织送病理检查。人流术吸出的宫内组织也全部送检。 临床初步诊断： 1子宫穿孔 2失血性休克失血性贫血 4 疤痕子宫

20、既往史：患者5年前曾行剖宫产术，孕4产1。第57页/共81页第五十七页，共81页。送检(sn jin)病理标本两份 标本一：剖腹探查术子宫疤痕裂口组织物，宫内容(nirng)物 标本二：人流术宫内容(nirng)物第58页/共81页第五十八页，共81页。标本（1）大体(dt)检查 膜状组织(zzh)共1.6cc，其中见绒毛，另见2块灰白色组织(zzh)，大小分别为1.5cm1.0cm0.3cm 和0.8cm0.5cm0.3cm，全取。第59页/共81页第五十九页，共81页。标本（1）病理(bngl)诊断 子宫疤痕裂口组织物，宫内容物活检：镜检见孕早期胎盘绒毛组织、蜕膜组织、平滑肌组织及相邻纤维

21、结缔组织，其中部分平滑肌细胞退行性变，平滑肌束排列(pili)紊乱，与纤维结缔组织交错排列(pili)。结合临床，符合疤痕子宫早期妊娠。第60页/共81页第六十页，共81页。标本(biobn)（2）大体及镜下 送检膜样组织、绒毛样组织及部分灰褐色组织共约10cc。 镜检见孕早期胎盘绒毛组织、蜕膜组织、及数小块纤维样组织，纤维样组织中见(zhn jin)胶原纤维、纤维细胞、变性平滑肌细胞及较多中间型滋养细胞浸润，考虑孕卵着床于瘢痕组织。第61页/共81页第六十一页，共81页。第62页/共81页第六十二页，共81页。第63页/共81页第六十三页，共81页。第64页/共81页第六十四页，共81页。第

22、65页/共81页第六十五页，共81页。第66页/共81页第六十六页，共81页。第67页/共81页第六十七页，共81页。第68页/共81页第六十八页，共81页。第69页/共81页第六十九页，共81页。第70页/共81页第七十页，共81页。第71页/共81页第七十一页，共81页。第72页/共81页第七十二页，共81页。免疫组化 滋养(zyng)细胞： CK（+） Vim（-） hPL（+） P63 （+）第73页/共81页第七十三页，共81页。病理(bngl)诊断 符合剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy ,CSP)本病例经北京解放军总医院(yyun)病理科陈乐真教授、美

23、国(University Hospitals of Cleveland and Case School of medicine)病理和生殖生物学系教授 Dr.Raymond W.Redline、上海第六人民医院(yyun)病理科刘伯宁教授会诊第74页/共81页第七十四页，共81页。讨 论 剖宫产瘢痕妊娠是罕见的异位妊娠，发生率1 : 1368 1 : 2216，占异位妊娠的1% - 6.1% 自1978年首例报道以来，上个世纪英文文献Mediline上仅有少数个案( n)报道 随着对该病认识的提高及剖宫产率的增高，近年来报道较多，2007年北京协和医院妇产科任彤等报道该院13年间收治的25例

24、诊断：超声（特别是阴道超声诊断准确率更高） 核磁共振第75页/共81页第七十五页，共81页。讨 论治疗方法： 药物治疗，如氨甲喋呤，局部或全身用药 手术(shush)治疗 经腹子宫切开妊娠物取出术及子宫疤痕修补术 子宫切除术 子宫动脉栓塞 腹腔镜或超声引导下刮宫术第76页/共81页第七十六页，共81页。讨 论病理： 通过子宫全切、病灶局部切除，在剖宫产瘢痕(bn hn)处找到绒毛，证实诊断第77页/共81页第七十七页，共81页。本例病理(bngl)特点 送检标本中绒毛与瘢痕(bn hn)组织分离 通过证实瘢痕(bn hn)组织中有中间型滋养细胞浸润 VG染色证实瘢痕(bn hn)组织中平行排列的胶原纤维 免疫组化染色证实瘢痕(bn hn)组织中浸润的滋养细胞 （CK，hPL，P63，Vim） 第78页/共81页第七十八页，共81页。第79页/共81页第七十九页，共81页。第80页/共81页第八十页，共81页。感谢您的观看(gunkn)！第81页/共81页第八十一页，共81页。