外科学课件：心脏病的外科治疗

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1、目 录(Surgery Treatment of Heart Diseases)目 录patent ductus arteriosus, PDA返回目 录胚胎学胚胎学 动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与左肺动脉根部的正常结构，胎血由肺动脉经此通道流入主动脉。 出生后肺动脉阻力下降，前列腺素E1和E2减少和血氧分压增高，85%婴儿在生后2月内导管平滑肌收缩，导管闭合为动脉韧带。 愈期不闭即成为PDA。 占先心病的1215%。男：女=1：2A导管导管目 录解剖分型解剖分型 PDA可单独存在，也可合并其他先心畸形 主动脉缩窄 室间隔缺损 法洛四联症 按形态分型 管型 漏斗型 窗型 瘤型目 录 出生后

2、主动脉压升高，肺动脉压降低，PDA使主动脉血持续流向肺动脉，形成LR分流。分流量大小与导管粗细及主-肺动脉的压差有关。病理生理病理生理目 录LR分流增加肺血流量，既使左心容量负荷增加，左室肥大甚至心衰；又使肺小动脉反应性痉挛，长期痉挛导致肺小动脉管壁增厚和纤维化,导致肺动脉高压，右心阻力加重和右室肥大。目 录 随着肺阻力进行性增高，肺动脉压接近或超过主动脉压时，出现双向或逆向分流，病人出现发绀，称艾森曼格Eisemangers 综合征，终致右心衰而死亡。 目 录临床表现临床表现 症状导管细者，常无症状（分流小）导管粗者，气促、咳嗽、乏力、多汗、心悸，喂养困难、发育不良体检心音：P2亢进特征性杂

3、音L2 DM+SM和周围血管征 并发症：肺炎、细菌性心内膜炎、充血性心衰目 录PDA 特征性体征特征性体征 杂音：胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音占据全收缩-舒张期，呈大菱形（收缩末期最响亮）常伴震颤LR分流大者，二尖瓣相对狭窄，心尖舒张期杂音肺动脉高压者，杂音消失或仅有收缩期杂目 录周围血管征 甲床毛细血管搏动 水冲脉 股动脉枪击音原因：动脉舒张压降低，常出现脉 压增宽差异性紫绀：肺动脉压主动脉压， RL分流，下半身发绀和杵状趾目 录心电图、心电图、X线线 ECG 典型者，正常或左心室肥大 肺动脉高压者，左右心室肥大 CXR (Chest X Ray) 肺充血 心影增大，左心缘向左下延长 漏

4、斗征：主动脉结突出，肺动脉段隆出目 录超声心动图超声心动图 左室径增大 二维切面显示PDA 多普勒：从主动脉弓降部向肺动脉的LR分流 典型超声表现： 左室、左房增大 肺动脉分叉与降主动脉之间见一异常通道 主肺动脉内红色为主左向右分流 频谱为连续性正向湍流目 录诊断和治疗诊断和治疗 一般 根据体征：杂音性质-位置、周围血管征 结合UCG、CXR、ECG，不难诊断 不典型者 右心导管/主动脉造影 肺动脉血氧增高 右心导管进入降主动脉 主动脉造影，PDA及肺动脉显影 鉴别：PDA需鉴别 主-肺动脉间隔缺损 主动脉窦瘤破裂 冠状动-静脉瘘 肺动静脉瘘 冠脉-心腔漏 室缺伴主动脉瓣反流目 录PDAPDA

5、AortaAortaPDA 逆行升主动脉造影逆行升主动脉造影返回目 录手术适应证手术适应证 适应证： 婴幼儿反复肺炎、呼吸窘迫、心竭者，应即时手术 无明显症状者，学龄前手术 发绀型 + PDA勿单扎导管，需同期矫治畸形 禁忌证：艾森曼格征 并发症：出血、喉返神经损伤、导管再通目 录手术方法手术方法根据基本技术、手术入路和导管处理方式不同，手术方法可分四种1. 结扎/钳闭术 左侧标准剖胸切口2. 切断缝合术 左侧标准剖胸切口3. 内口缝合法 正中剖胸体外循环4. 微创 a.胸腔镜钳闭 左胸小切口内窥镜 b.导管封堵术 外周动脉介入治疗 目 录结扎或钳闭术结扎或钳闭术 经左标准切口或小切口胸腔镜进

6、左胸腔，解剖导管三角区，保护迷走神经，游离PDA。暂时钳闭PDA数分钟后无心率增快和血压下降，即可用丝线结扎或坦钉夹闭PDA。 当合并其他先心畸形需正中切口体外循环手术时，如PDA不粗肺动脉压不高，可借正中切口先在肺动脉分叉处解剖心包返折，游离并结扎PDA，再体外循环矫治其他畸形。目 录PDA结扎手术结扎手术目 录切断缝合术切断缝合术 左侧标准剖胸切口。 解剖 PDA同前。 充分游离 PDA并和暂时降压，用2把导管钳或 Pott-Smith钳钳闭 PDA，在两钳之间切边缝。 适用于导管粗大、损伤出血或感染后不宜结扎/钳闭的病例。目 录内口缝合法内口缝合法 正中切口体外循环血行降温。 深低温下暂

7、停体外循环，切开肺动脉显露PDA，直接缝闭其内口。 适用于粗短、壁脆或瘤样变的动脉导管，伴肺动脉高压、感染性心内膜炎或结扎术后再通的病例。目 录 经皮穿刺股静脉和股动脉，置入右心和左心导管，将右心导管经肺动脉和PDA，放入降主动脉。逆行主动脉造影显示PDA形态与位置，确定是否适合封堵并选择器材。 经右心导管换入导丝，以导丝为轨道，引导送入适当封堵伞至PDA，释放封堵伞闭塞动脉导管。 此法创伤小，适用于PDA细长而肺动脉压不高的病例。导管封堵术导管封堵术返回目 录返回目 录室间隔缺损室间隔缺损 是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自LR分流，血流动力学异常 室缺可单独存在，也可是

8、复杂心脏畸形的一部分目 录第第4-6周周-原始心室分隔原始心室分隔心室底壁出现肌性嵴 室间隔肌部 肌隔向心内膜垫生长 室间孔 膜性间隔 肌隔与垫汇合 膜部与肌部融合 肌隔与动脉球隔汇合 肌部与圆锥间隔融合 室间隔完整形成 室间孔关闭 三隔汇合不良室缺返回目 录VDS 分型分型 解剖位置分型， 膜部缺损，最为常见 漏斗部缺损，较为常见 肌部缺损，较少见 多数室缺为单个 肌部缺损有时为多个目 录膜部缺损手术所见目 录病理生理病理生理 收缩期左右心室间压力差，室缺发生LR分流 (收缩期) 缺损大小决定分流量多少和有无症状小缺损分流量少大缺损左室容量负荷加重，左房室扩大 肺血流量高，冲击肺动脉痉挛产生

9、动力性肺动脉高压，右室阻力增大导致右室肥大 病程进展形成梗阻性肺动脉高压，最后R L分流 Eisemangers 综合征 目 录临床表现临床表现 症状：劳累后气促、心悸、活动耐力差 室缺小，分流小，一般无症状分流大者生后即有症状 反复呼吸道感染、充血性心衰 喂养困难、发育迟缓 甚至逐渐发绀、右心衰 并发症：室缺损病人易并发 呼吸道感染 感染性心内膜炎目 录体格检查体格检查 典型杂音胸骨左缘24肋隙的+缩鸣，伴震颤 杂音变化位置变化：杂音位置与缺损位置有关肺动脉高压：杂音变柔短促，P2亢进分流大者：心尖闻及舒张期杂音目 录心电图心电图 典型ECG电轴左偏，左室高电压 不典型缺损小：正常心电图，或

10、电轴左偏缺损大：左心室肥大肺动脉高压：双室肥大、右室肥大劳损目 录VSD X线检查线检查 典型CXR肺血增多,左心缘向左下延长。 不典型缺损小，分流小者，X线改变轻。缺损大，心影扩大，肺动段突出，肺充血。目 录VSD肺动脉高压CXR梗阻性肺动脉高压肺门增粗肺纹细小肺门和外周血管影呈“残根状”改变目 录超声心动图超声心动图 典型超声表现左室左房增大，或双室扩大室间隔连续性中断（缺损部位及大小） 多普勒判断分流方向和分流量室水平收缩期LR过隔血流 频谱了解肺动脉压力目 录VSD UCG 室间隔连续性中断室间隔缺损室间隔缺损返回目 录诊断诊断 根据心脏杂音的部位及性质特点，结合超声心动图、心电图和X

11、线检查结果，不难诊断。 严重肺动脉高压者有时需行右心导管检查，计算出肺动脉压力、心内分流血量和肺血管阻力，帮助把握手术适应证。目 录手术适应证手术适应证 小缺损（约半数在3岁前可自然闭合） 无症状/房室不大，长期观察，预防感染 房室扩大，学龄前手术 大缺损（分流量大）尽早手术 反复肺部感染、充血性心衰、肺动脉高压 肺动脉瓣下缺损，应及时手术 易并发主动脉瓣脱垂致关闭不全 艾森曼格综合征，禁忌手术 目 录手术方法手术方法 导管伞堵法 新方法，创伤小，严格选择 远期结果有待观察 手术治疗法： 正中切口体外循环 心脏停跳修补室缺 小缺损者直接缝合 大缺损或肺动脉瓣下者补片修补 避免损伤主动脉瓣和房室

12、传导束目 录后天性心脏病的外科治疗慢性缩窄性心包炎（Chronic Constrictive Pericarditis)病因： 结核感染（50%）、化脓性心包炎、创伤性血心包、风湿性全心炎、尿毒症、寄生虫、心包恶性病变、放疗。 目 录病理生理脏、壁层纤维素沉积，形成纤维组织，心包增厚（一般0.3 0.5cm，厚者1cm)、变硬。心包腔闭锁，限制心肌的舒缩活动。 上、下腔静脉入口处形成纤维环，导致静脉回流障碍和心排出量减少。目 录后天性心脏病的外科治疗临床表现静脉系统淤血心排出量减少结核中毒症状体症： 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心 脏搏动减弱或消失、心音遥远X线：心脏似烧瓶状，心包钙化，

13、上腔静脉增宽EKG：QT间期延长，ST段下降，T波低平 目 录后天性心脏病的外科治疗 鉴别诊断肝硬化并门静脉高压结核性腹膜炎充血性心力衰竭心肌病目 录后天性心脏病的外科治疗 治疗目的： 切除缩窄的心包，解除心脏压塞，恢复心脏功能。 术前准备； 纠正低蛋白血症 利尿 纠正水电解质紊乱 结核性心包炎抗痨治疗不少于6周 心率过快者可酌情应用小剂量洋地黄 术前2天抽胸、腹水 目 录后天性心脏病的外科治疗 手术要点 切口： 胸骨正中切口 双侧胸前横切 左胸前外侧切口 切除的范围： 心室部、上、下腔静脉入口处及肺动脉干根部的缩窄环。 心包切除术目 录后天性心脏病的外科治疗术后处理限制入量强心、利尿、补钾防

14、治心衰结核性心包炎继续抗痨半年 目 录后天性心脏病的外科治疗 风湿性二尖瓣狭窄 (Mitral Stenosis) 病理分型： 隔膜型 漏斗型 病理生理： 左房代偿期 左房衰竭期 肺动脉高压期 右心室衰竭期 目 录后天性心脏病的外科治疗 临床表现 劳力性呼吸困难 咯血 咳嗽 压迫症状 心功能减退，心律失常，栓塞 体征： 二尖瓣面容，心尖区隆隆样杂音，P2 ，右心衰-静脉系统淤血 目 录后天性心脏病的外科治疗 诊断 病史 体征 X线： 梨型心，主动脉结小，肺动脉段突出，心房重叠影，含铁血黄素沉着 M型： 城墙样波型，大小瓣同向 彩超： 目 录后天性心脏病的外科治疗 治疗 闭式二尖瓣交界分离术 经皮穿刺气囊导管二尖瓣交界扩张分离术 适宜于：隔膜型，无血栓，单纯狭窄， 无联合病变 二尖瓣人工瓣膜置换术（图）： 机械瓣 终身抗凝 血栓栓塞率高 生物瓣 不需抗凝 血栓栓塞率低 扩张分离器目 录后天性心脏病的外科治疗 进行分离目 录后天性心脏病的外科治疗 二尖瓣人工瓣膜置换术目 录后天性心脏病的外科治疗缝合瓣膜固定瓣膜目 录