ICU镇静、镇痛指南：2002vs2013(可编辑)

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1、ICU镇静、镇痛指南：200：2013 （可编辑）2021年指南说明（文档可以直接使用，也可根据实际需要修改使用 ，可编辑推荐下载Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the criticallyill adult临床实践指南：危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用(2002)证据等级：1，2，3, 4, 5，6;从1到6证据级别逐渐降低。推荐级别：A, B, C;从A到C推荐级别逐渐降低。疼痛和镇痛所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理(C)Practice标题Gui

2、delines特意for the增加Management了谵of Pain,妄,Agitation,凸现and了近Delirium in年来Adult对谵Patients in妄的the研究Intensive进展Care Unit临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2021)证据等级：A,B, C;从 A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。推荐级别：-2 ,-1 ,0, 1 ,2；推荐强度区分为强(1)推荐和弱；支方式持(+)和反对与前(-),0表示不同无法给出推荐意见。Clinical无论在休息特别抑或接受常说明规治疗期间，罹患内科ICU、外疼痛科ICU和创的患伤

3、ICU的成者人年患者通常群都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B) o操作相关的疼痛也很普遍(B) o对于所有成年ICU患者，用适合病人人群的量表，系统记录疼痛情况和对治疗的反应（C）推荐常规进行疼痛监测(+1B) o对于不能自不再行描述疼痛推荐但运动功能采用正常且行为NRS可以观察的评估内科ICU、术疼痛后或创伤的推荐成年ICU患新的者（不包括颅评估病人主诉的疼痛程度可以用于评估疼痛及对治疗的反应。推荐用数字评分尺评估疼痛（B)脑外伤），疼量表痛行为量表是否(Behavioral需要Pain Scale,针对BPS）和重

4、症上述监护疼痛观评估察工具工具(Critical-C中文are Pain版进Observation行效Tool，CPOT)度的是用于监测验疼痛的最为证?准确、可靠的 行为量表。在其他ICU人群中使用这 两个量表，或 将其翻译成 法语或英语 以外的其他 语言，效度尚 需证实（B）。反对单纯根据生命体征不再 （或包括生根据 命体征在内不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）生理的观察性疼及这些指标的变化来评估疼痛情况。指标痛量表）评估评估 成年ICU患疼痛 者的疼痛（-2C）。建议生命体 征可以作为 上述患者需 要接受进一 步评估疼痛 的提示（

5、+2C）。所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（C）成年ICU患者拔除胸腔 引流管前，推 荐进行预先 镇痛和（或） 非药物性干 预（如放松）（+1C） O成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的 操作前，建议 进行预先镇 痛和（或）非 药物性干预 以减轻疼痛（+2C）。推荐静脉（IV）阿片类药物（opioids）做 如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（C）为治疗危重病患者非神 经病性疼痛 的一线药物（+1C） O为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑

6、使用（B）不再 优先 当根据相似 推荐 的疼痛强度 芬太 目标调整药 尼， 物剂量时，现认为 推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）有的所有IV 所有 阿片类药物 阿片 疗效相同类药（C） O物疗效相 似删除 某些 镇痛 血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）O因为持续时间较长，吗啡药物 和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（ C）的特 殊适 应症建议考虑使 仍然 用非阿片类 推荐 镇痛药，以减考虑 某些病人，可考虑加用 NSAIDs或对乙酰氨基酚镇痛。（ B）少阿片类药 使用物用量（或避非阿 免使用IV阿片类 片类药物）以药及药物相关副作用(+2C)。物,

7、以减 少阿 片类 药物 用量酮咯酸最多用5天，警惕肾功能不全和消化道出血。其他合适的病人，可肠道用其他NSAIDs ( B)治疗神经病 性疼痛时，除 IV阿片类药 物外，推荐经 肠道给予加 巴喷丁(gabape nti n )或卡马西平 (carbamazep ine) (+1A)。有关 硬膜 外镇 痛治 疗的 适应 症对于接受腹 主动脉瘤手 术的患者，推 荐考虑使用 行胸椎硬膜 夕卜麻醉/镇痛 用于术后镇 痛治疗(+1B) o由于没有证 据显示硬膜 外应用阿片 类药物优于 胃肠外用药， 因此对于接 受腹主动脉 瘤手术的患 者术后经硬 膜外或胃肠 外应用阿片 类药物，不做 任何推荐(0,A)

8、o因为没有证 据或证据相 互矛盾，对于 接受胸腔内 手术或腹部 非血管手术 患者是否应 当进行胸段 硬膜外镇痛， 不做任何推 荐（0, B）。建议对创伤 性肋骨骨折 患者考虑进 行胸段硬膜 外镇痛治疗（+2B）。由于缺乏证 据，对于内科ICU患者是 否应当进行 神经节/局部 镇痛抑或全 身镇痛治疗， 不做任何推 荐（0,没有 证据）。躁动与镇静对躁动的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因后才能镇静（C）为每个病人确定一个镇静目标或终点，并规律性评估，系统记录治疗反应（ C）镇静目标对于成年明确ICU患者维为轻持轻度镇静度镇可以改善临静，床预后（如缩而之短机械通气前的时间及ICU指南住院日仅提L

9、OS)(B) o出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。推荐使用已经过验证的镇静评分量表(SAS MAAS VICS)( B)除非存在禁 忌症，推荐成 年ICU患者 调整镇静药 物剂量维持 轻度而非深 度镇静(+1B)。Richmo nd 躁动镇静评分(Richmo ndAgitati on-S edati onScale,RASS和镇静 躁动评分(Sedatio n-A gitati on Scale, SAS) 是评估成年ICU患者镇 静质量与深 度最为有效 和可靠的工 具(B) o既

10、往 指南 推荐 使用 所有 经过 验证 的镇静评分量表RASS客观测量镇静程度的指标，如BIS，并未经过完整评价，也没有证据表明它们有用（ C）对于未昏迷 且未接受肌 松治疗的成 年危重病患 者,反对采用 脑功能的客 观评估指标仍不发电位建议AEPs、脑电使用双频指数客观BIS、麻醉评估趋势指数指NI、患者状标，态指数PSI包括及状态熵BISSE等）做为等镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。（如听觉诱有关镇静接受神经肌的客肉阻滞药物观评治疗的成年估指ICU患者无标仅法进行主观用于镇静评价，推无法荐采用反映进行脑功能的客主观观指标（如镇静AEPs,

11、 BIS,评估NI, PSI 或的情SE）做为主观况，镇静评价的如使辅助手段用神(+2B)。经肌肉阻滞剂后对于已知或 怀疑癫痫发 作的成年ICU患者，推 荐使用脑电 图（EEG）监测 非抽搐性痫 样发作，EEG 监测也可用 于颅内压升 高的成年ICU患者调 整脑电活动 抑制药物以 达到爆发抑 制（+1A）。推荐急性躁动的病人用咪达唑仑或地西泮镇静（C对于接受机既往械通气的成指南年ICU患者，推荐 建议采用非短期苯二氮卓类镇静（镇静药物可考（异丙酚虑使propofol用苯或右美托咪二氮定卓,dexmedetom而长需要快速唤醒时（如神经系统评估或拔除气管插管时），异丙酚是恰当的镇静剂（B）。仅推

12、荐短期使用咪 idine）的镇时间达唑仑，因为使用超过 48-72小时宜导致唤醒及拔管延迟（A）。推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳拉西静策略，其对 镇静泮用于大多数病人（B）临床预后的建议改善可能优使用于苯二氮卓异丙类酚（be nzodiaze无论pine）药物镇静（咪达唑仑时间midazolam长或劳拉西泮短，lorazepam新指），以改善临南不 床预后（+2B）再推荐优先使用苯 二氮 卓类_药物， 转而 推荐 优先 使用 异丙 酚或 右美 托咪_啶由于 强调 保持 轻度 镇推荐按照预设的终点调整镇静药物剂量，系统地减少用量，或者每日中断镇静药物并重新调整剂量，以缩静， 短过长镇静（A）因

13、此 无需 进行 每日 唤醒静脉泵入异丙酚两天后需监测甘油三酯浓度，其带来的脂类能量摄入应纳入营养支持方案中（B）推荐应用镇静指南、流程或方案（B）大剂量或持续使用阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚超过7天需考虑它们的撤药症状，并通过系统减量方案来避免这些症状（B）谵妄成年ICU患 者的谵妄伴 随病死率升 咼（A）。成年ICU患 者的谵妄伴 随ICU住院 日及总住院 日延长（A） o建议常规评价是否存在谵妄（CAM-ICU是有用的评价ICU病人是否谵妄的工具）（B）成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍（B）。推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表(Con

14、 fusi onAssessme ntMethod forthe ICU，CAM-ICU和重症监护谵仍推妄筛查表荐使(Inten sive用CareCAM-DeliriumICUScree ning评价Checklist,量表ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。四种基础情新指况与ICU谵南增妄的发生显加了著相关，即既有关往罹患痴呆、谵妄高血压和发生（或）酗酒病的危史，以及住险因ICU时病情素严重（B）。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）。成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相

15、互矛盾（B）。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C) O对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B) o对于成年推荐ICU患者，如采用有可能，推荐非药早期活动以物治减少谵妄发疗措施预 防谵 妄生，缩短谵妄 持续时间(+1B)。暂不 推荐 药物 措施 预防 谵妄由于缺乏资 料显示谵妄 的药物预防 方案能够降 低谵妄的发 病率，或缩短 谵妄持续时 间，因此不做 任何推荐(0,C)。联合采用药 物及非药物 谵妄预防方 案不能降低

16、成年ICU患 者谵妄的发 病率，因此不 做任何推荐 (0, C)。反对成年ICU患者使 用氟哌啶醇 (haloperido l)或非典型 的抗精神病 药物预防谵 妄(-2C)。由于没有证 据限制右美 托咪定能够 有效预防成 年ICU患者 发生谵妄，因 此不做任何 推荐(0, C)。氟哌啶醇是适宜的治疗危重病人谵妄的药物(C)没有证据表 明氟哌啶醇 可以缩短成 年ICU患者不再 推荐 使用 氟哌的谵妄持续 啶醇 时间（No 治疗Evidenee）。 谵妄非典型的抗 精神病药物 可能缩短成年ICU患者 的谵妄持续 时间（C）。反对使用利 伐斯的明（rivastigmi ne）缩短ICU患者的谵妄

17、持续时间（-1B）。女口果患者具 有发生尖端 扭转性室速 的危险（即基础QTe间期 延长，服用可需监测使用氟哌啶醇病人的心电变化（QT间期延长及心律失常）（B）延长QTe间期的药物，或 有心律失常 病史），反对 使用抗精神 病药物（-2C）。若患者的谵 妄与酒精或 苯二氮卓类仍然 药物戒断无推荐 关，建议采用右美 持续IV输注托咪 右美托咪定啶而 而非苯二氮非苯 卓类药物进二氮 行镇静治疗，卓 以缩短谵妄 持续时间(+2B) 疼痛、躁动及谵妄的处理策略每日 中断 镇静 与维 持轻 度镇静目 对于接受机_标两 械通气的成者可 年ICU患者，以相 推荐常规采互替 用每日中断代, 镇静或维持即如 轻

18、度镇静目维持 标什1B）。轻度 镇静则无 需每 日中断镇 静对于接受机 械通气的成 年ICU患者， 建议镇静治 疗前优先进 行镇痛（+2B）。推荐采用多 种方法促进成年ICU患 者的睡眠，包 括优化环境、控制光线和 通过优化环境和非药物方法使病人放松，必要时使用助睡眠药物以促进睡眠（B）噪音、集中进行医疗护理 工作和减少 夜间刺激以 保护患者的 睡眠周期(+1C) 对于接受机 械通气的成 年ICU患者， 临床证据不 足以显示特 殊通气模式 促进睡眠的 作用，因此不 做任何推荐 (0, NoEvidenee)。推荐采用多 学科的ICU 团队策略，包 括针对医务 人员的教育， 预先制定和(或)计算机 化的治疗方 案和医嘱表， 以及ICU质 量核对表等， 以促进疼痛、 躁动和谵妄 治疗指南或 流程在成人 ICU的实施 (+1B)